糖尿病专题宣讲培训课件

糖尿病专题宣讲糖尿病DiabetesMellitus北京大学首钢医院龚雄辉2糖尿病专题宣讲内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗3糖尿病专题宣讲概述4糖尿病专题宣讲Epidemiology(1)世界性的流行性疾病，患者众多。

最高40%太平洋岛国Nauru

美国Pima印第安人目前全世界2.4亿，中国第二。第三大非传染性疾病。5糖尿病专题宣讲Epidemiology(2)患病率急剧增加，爆发性流行的趋势还将继续发展。20年内超过3.5亿。危害性大。

每年有3百万人死于糖尿病相关疾病。（相当于每10秒1人）。目前每年花费2150-3750亿美元。6糖尿病专题宣讲DefinitionDiabetesmellitusisagroupofmetabolicdiseasescharacterizedbyhyperglycemiaresultingfromdefectsininsulinsecretion,insulinaction,orboth.Thechronichyperglycemiaofdiabetesisassociatedwithlong-termdamage,dysfunction,andfailureofvariousorgans,especiallytheeyes,kidneys,nerves,heart,andbloodvessels.

7糖尿病专题宣讲正常血糖的调节

肠道碳水化合物的吸收葡萄糖肝脏葡萄糖异生糖原分解中枢神经系统提供能量脂肪组织合成脂肪骨骼肌合成糖原糖酵解Ins(-)Ins(+)ins(+)8糖尿病专题宣讲胰岛素的合成、分泌和作用途径胰岛B细胞合成血糖浓度是胰岛素分泌的主要因素胰岛素分泌第一时相和第二时相胰岛素通过与受体结合发挥作用。脂肪、肌肉和肝脏是重要靶器官。9糖尿病专题宣讲胰岛素的双时相分泌0~5分钟时间第一时相第二时相基础分泌静脉输入葡萄糖10糖尿病专题宣讲Classification病因学分型：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病妊娠糖尿病11糖尿病专题宣讲Type1diabetesB细胞破坏，胰岛素绝对不足。占5-10%。亚型免疫介导青少年成人特发性12糖尿病专题宣讲Type2diabetes胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗占90-95%异质性13糖尿病专题宣讲Insulinresistance（IR）

是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。14糖尿病专题宣讲Otherspecifictypesofdiabetes(1)占1-2%分8个亚型：

1

B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)

（2）线粒体基因突变糖尿病

2

胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）15糖尿病专题宣讲Otherspecifictypesofdiabetes(2)3

胰腺外分泌疾病

4

内分泌疾病

5

药物或化学品所致糖尿病

6

感染

7

不常见的免疫介导糖尿病

8

其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征16糖尿病专题宣讲Gestationaldiabetesmellitus指妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类。

鉴别：妊娠合并糖尿病17糖尿病专题宣讲血糖调节受损糖耐量减低（impairedglucosetolerance,IGT)空腹血糖调节受损（impairedfastingglycaemia,IFG)二者血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。18糖尿病专题宣讲病因和发病机制19糖尿病专题宣讲病因尚未完全阐明。遗传因素环境因素病因共同参与20糖尿病专题宣讲1型糖尿病的病因遗传因素：与HLA有关环境因素：病毒感染化学物质饮食因素:牛奶21糖尿病专题宣讲胰岛素分泌第一相减少胰岛素血糖

时间StagesinDevelopmentofType1Diabetes

B细胞量糖尿病B细胞功能丧失遗传易感人群免疫学异常

自身抗体阳性（ICAIAAGAD）

环境因素（病毒、牛奶等）22糖尿病专题宣讲环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病23糖尿病专题宣讲2型糖尿病的病因遗传因素：多基因环境因素：中心性肥胖营养体力活动不足应激老龄化

24糖尿病专题宣讲2型糖尿病—病因&发病机理遗传易感性较强：单卵双生共显率(90～100％)发病危险性：随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼增长；曾有GDM的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。25糖尿病专题宣讲遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060重点26糖尿病专题宣讲27糖尿病专题宣讲MokdadAH,etal.JAMA1999;282:16,2001;286:10.ObesityTrends*AmongU.S.Adults:BRFSS

198528糖尿病专题宣讲ObesityTrends*AmongU.S.Adults:BRFSS

2001MokdadAH,etal.JAMA1999;282:16,2001;286:10.29糖尿病专题宣讲30糖尿病专题宣讲31糖尿病专题宣讲InsulinresistanceBPLipidsDysglycaemiaHyper-insulinaemiaDiabetesCardiovascular

Disease‘commonsoil’32糖尿病专题宣讲胰岛素的生理作用促进糖原合成增加组织细胞对葡萄糖的利用促进脂肪合成抑制糖原异生促进蛋白质合成33糖尿病专题宣讲糖尿病的病理生理基础胰岛素分泌和作用缺陷合成代谢分解代谢

乏力视物模糊高血糖外阴瘙痒糖尿多尿多饮渗透性利尿水和盐丢失

糖异生糖原分解消瘦脂肪分解体重下降酮血症酸中毒死亡34糖尿病专题宣讲临床表现35糖尿病专题宣讲Clinicalmanifestations

代谢紊乱症状群典型表现：“三多一少”多尿、多饮、多食、体重减轻并发症和（或）伴发疾病反应性低血糖36糖尿病专题宣讲1型和2型糖尿病临床特征比较（一）

1型2型

起病年龄<30岁>40岁出现症状时间几周数月～数年症状典型不典型或无症状酮症倾向大酮症倾向小起病时体重正常或消瘦超重或肥胖37糖尿病专题宣讲1型和2型糖尿病临床特征比较（二）自身免疫抗体有无胰岛素及C肽水平低正常或高或低其它自身免疫病常有无家族糖尿病史无有诊断时糖尿病并发症无20％出现胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗1型2型38糖尿病专题宣讲并发症急性慢性39糖尿病专题宣讲糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷感染：皮肤（细菌、真菌）、阴道、肺结核、泌尿系低血糖乳酸酸中毒急性并发症40糖尿病专题宣讲慢性并发症（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足41糖尿病专题宣讲糖尿病慢性并发症概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径>500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变42糖尿病专题宣讲MacrovascularComplications占所有糖尿病死亡的70％动脉粥样硬化：早、快、重43糖尿病专题宣讲DiabeticMicrovascular

Complications有特异性微循环障碍微血管瘤微血管基底膜增厚44糖尿病专题宣讲糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化病史超过10年1型糖尿病主要死亡原因45糖尿病专题宣讲糖尿病肾病分期Ⅰ期肾脏体积增大，GFR升高，入球动脉扩张，球内压增加

Ⅱ期尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高

Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,GFR下降，浮肿和高血压

Ⅴ期尿毒症46糖尿病专题宣讲糖尿病性视网膜病变病程超过10年失明的主要原因47糖尿病专题宣讲糖尿病性视网膜病变分期Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期出现棉絮状软性渗出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期机化物形成

Ⅵ期视网膜脱离，失明背景期增殖期48糖尿病专题宣讲I期

微血管瘤49糖尿病专题宣讲出血增多黄白色硬性渗出II期50糖尿病专题宣讲

III期黄白色棉絮样软性渗出51糖尿病专题宣讲增殖型

ⅣⅤ期

新生血管

玻璃体出血纤维增殖黄斑水肿52糖尿病专题宣讲增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纤维增殖视网膜脱离53糖尿病专题宣讲神经病变微血管病变和山梨醇旁路代谢增强周围神经：对称性，下肢>上肢，先感觉后运动脑神经：动眼神经、外展神经自主神经：胃肠、心血管、泌尿生殖等54糖尿病专题宣讲糖尿病足

与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。55糖尿病专题宣讲56糖尿病专题宣讲57糖尿病专题宣讲

58糖尿病专题宣讲实验室检查59糖尿病专题宣讲实验室检查了解血糖水平的检查评价胰岛功能检查相关并发症检查60糖尿病专题宣讲了解血糖水平的检查（1）尿糖测定血糖测定:静脉血诊断依据毛细血管血监测葡萄糖耐量试验（75gOGTT）适用：血糖高但未达到诊断标准者61糖尿病专题宣讲了解血糖水平的检查（2）糖化血红蛋白A1c(GHbA1c)测定反映取血前2-3月血糖总水平糖化血浆白蛋白测定：果糖胺反映取血前2-3周血糖总水平62糖尿病专题宣讲评价胰岛功能检查血浆胰岛素测定空腹5～20mu/L30～60分钟高峰达基础的5～10倍

3～4小时恢复到基础水平C肽测定：不受外源胰岛素影响空腹0.4nmol/L30～60分钟高峰达基础的5～6倍63糖尿病专题宣讲相关并发症检查血脂尿白蛋白和肾功能血酮、尿酮血浆渗透压64糖尿病专题宣讲诊断及鉴别诊断65糖尿病专题宣讲诊断内容和依据糖尿病原发性或继发性分型并发症和伴发疾病血糖异常升高临床表现病史家族史实验室检查66糖尿病专题宣讲糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。67糖尿病专题宣讲IGT和IFG诊断标准7.06.1空腹血糖7.811.1糖负荷后2小时血糖IFGIGT正常糖尿病68糖尿病专题宣讲鉴别诊断其他原因所致的尿糖阳性：肾性糖尿、肠道吸收过快、假阳性药物：糖皮质激素（类固醇糖尿病）利尿药、抗抑郁药继发糖尿病：内分泌疾病

69糖尿病专题宣讲治疗70糖尿病专题宣讲治疗原则

早期、长期、综合、个体化

71糖尿病专题宣讲治疗目标

改善症状防止或延缓并发症延长寿命提高生活质量

72糖尿病专题宣讲治疗要点饮食控制运动疗法自我监测药物治疗糖尿病教育73糖尿病专题宣讲饮食治疗原则合适的总热量合理的食物成分规则的餐次74糖尿病专题宣讲饮食治疗(1)制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/kg/日轻体力劳动30～35kcal/kg/日中度体力劳动35～40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上75糖尿病专题宣讲饮食治疗(2)食物成分分配：碳水化合物约占总热量的50%～60%

蛋白质不超过总热量的15%，成人0.8～1.2g/kg/日脂肪约占总热量的30%，

0.6～1.0g/kg/日76糖尿病专题宣讲运动疗法有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。根据年龄、性别、体力、病情及并发症选择种类和强度循序渐进、长期注意预防低血糖和避免并发症77糖尿病专题宣讲重要性：了解血糖控制程度，及时调整治疗方案。尽早发现并发症和伴发疾病方法：血糖

HbA1c2～3月

FA3周血脂、心、肾、神经、眼底，每年1～

2次自我监测78糖尿病专题宣讲药物治疗口服：促胰岛素分泌剂双胍类

a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）胰岛素79糖尿病专题宣讲适应证：无急性及严重并发症的2型糖尿病不适用于：1型DM

有严重并发症的2型糖尿病或伴肝肾功能不全时妊娠、哺乳期大手术围手术期全胰腺切除术后促胰岛素分泌剂（一）80糖尿病专题宣讲促胰岛素分泌剂（二）1.磺脲类作用机制：与胰岛B细胞膜上ATP敏感型钾通道（KATP)中的磺脲类受体结合，促进胰岛素释放。81糖尿病专题宣讲

剂量范围日服药生物半作用时间(h)

（mg/d)次数衰期(h)开始最强持续甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齐特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲类药的种类、剂量和作用时间82糖尿病专题宣讲磺脲类药物使用注意事项小剂量开始餐前半小时口服老年患者宜尽量选用短、中效药药物的相互作用83糖尿病专题宣讲原发性失效首次应用1月未见明显效果，发生率5%～20%继发性失效治疗1～3年后失效者,

每年发生率5%～10%磺脲类药物治疗失效84糖尿病专题宣讲低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、GPT升高血液系统溶贫、再障、WBC过敏磺脲类药物的不良反应85糖尿病专题宣讲2.非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点与磺脲类受体不同，作用快而短。种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈促胰岛素分泌剂（三）86糖尿病专题宣讲作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解降低脂肪酸氧化率提高葡萄糖转运能力改善胰岛素敏感性双胍类（一）87糖尿病专题宣讲

适应证：2型糖尿病肥胖者首选。单用或与其他降糖药合用

1型糖尿病胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧慎用：孕妇、乳母、儿童、老年人双胍类（二）88糖尿病专题宣讲不良反应：胃肠道反应

乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）双胍类（三）89糖尿病专题宣讲作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）90糖尿病专题宣讲适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用

1型DM，与胰岛素合用不宜用于：胃肠功能紊乱者孕妇、哺乳期妇女、儿童慎用：肝、肾功能不全者AGI（二）91糖尿病专题宣讲不良反应：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖服用方法：在进食第一口食物后服用AGI（三）92糖尿病专题宣讲为噻唑烷二酮类，又称格列酮类作用机制：主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用。促进脂肪细胞和其他细胞的分化，提高细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。胰岛素增敏剂（一）93糖尿病专题宣讲适应证:2型糖尿病单独或联合其他口服降糖药治疗,尤其胰岛素抵抗明显者。不宜用于：1型糖尿病孕妇、哺乳期妇女、儿童心衰倾向肝病胰岛素增敏剂（二）94糖尿病专题宣讲不良反应：水肿、肝功能不良。种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）胰岛素增敏剂（三）95糖尿病专题宣讲

胰岛素治疗适应证：

1.1型糖尿病

2.急性并发症

3.严重慢性并发症、合并重症疾病

4.围手术期

5.妊娠和分娩

6.2型经饮食和口服药物控制不佳

7.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病96糖尿病专题宣讲胰岛素的种类胰岛素类似物97糖尿病专题宣讲胰岛素按作用时间分类超短效：速效胰岛素类似物Aspart,Lispro短效：普通胰岛素（RI)中效：低精蛋白胰岛素（NPH）长效：锌悬浊液:PZI

长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin98糖尿病专题宣讲ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAspAspart99糖尿病专题宣讲Aspart与Lispro的区别GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2324252627282930InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930100糖尿病专题宣讲作用类别皮下注射作用时间（h）开始高峰持续超短效15分30-70分2-5速效0.52-46-8中效1-36-1218-26长效3-814-2428-36超长效1.5-2---24各种胰岛素制剂的特点101糖尿病专题宣讲胰岛素的给药方式静脉注射：普通胰岛素皮下注射：分次：注射器、“笔”连续：胰岛素泵吸入口服102糖尿病专题宣讲

在一般治疗和饮食治疗的基础上应用。个体化原则。监测血糖调整剂量。胰岛素使用原则103糖尿病专题宣讲1型糖尿病：接近生理状态下胰岛素分泌初始剂量：0.5-1.0u/kg.d

基础量占40-50%

强化治疗:（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰岛素泵（CSII)

胰岛素治疗方法（一）104糖尿病专题宣讲2型糖尿病：睡前NPH

早、晚餐前NPH

早、晚餐前RI+NPH胰岛素治疗方法（二）105糖尿病专题宣讲48iu200g4:110u:6u:8u106糖尿病专题宣讲每天二次胰岛素治疗方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用B107糖尿病专题宣讲每天三短一中胰岛素治疗方案胰岛素的作用BSLHSB短效NPH

108糖尿病专题宣讲

夜间胰岛素作用不足黎明现象

Somogyi现象空腹高血糖的原因109糖尿病专题宣讲

是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。原因：杂质种属

胰岛素的抗药性110糖尿病专题宣讲1.低血糖2.过敏反应3.水肿