从病人调查看医院的品质表现

從病人調查看醫院的品質表現

PatientSurveyandHealthcareQuality台大衛生政策與管理研究所鄭守夏教授06/02/2006,和信醫院CHI1/5/20231報告大綱醫療品質與民眾觀點由病人調查檢視醫療品質研究目的與調查方法測量內容—人際面、技術面與醫療表現結果呈現–院際比較結論與建議1/5/20232為什麼要談醫療品質(WhyQuality?)醫療是一種複雜的服務，且良莠不齊醫療消費的結果常具有明顯不確定性醫療直接用在人的身上，其影響受重視醫療服務並非單以價格做競爭醫療服務提供的口碑很重要資訊傳播快速，醫療市場日趨競爭1/5/20233台灣醫院診所的品質差異台灣光復初期，密醫隨處可見，其後則是所謂總統牌的退伍軍醫轉一般執業的問題，醫療訓練背景差異極大。台灣自1988年實施專科醫師制度，到目前有20個專科，但以2000年資料顯示，仍有30%醫師未取得任何一個專科資格。台灣自1978年實施教學醫院評鑑，自1987由衛生署負責，至1999年逐漸委由醫策會負責。在1999年底時，在全部700家醫院中有170家未通過評鑑，都是小型醫院。1/5/20234什麼是醫療品質(WhatIsQuality?)一種增加個人或群體理想照護結果可能性的程度，且此程度應與現有的專業知識一致-IOM,1990運用現有的醫療知識，使醫療過程能增加病人理想醫療照護結果可能性的程度，及減少不當醫療結果發生的機率-OTA,1988做該做的事，而且一次就把它做好

Dotherightthingrightatthefirsttime1/5/20235醫療品質提升的三個途徑臨床專業自律→體系與自我管制醫院評鑑、臨床指引、品管圈活動保險財務誘因→健保支付制度申報審查、支付誘因、論質計酬市場競爭壓力→民眾選擇提供醫療品質與價格資訊1/5/20236民眾對醫療院所的選擇由於醫療的專業與複雜性，民眾對於醫療品質或品質測量的知識仍有限在台灣因為醫院醫療設施完備性的差異大，醫院規模成為醫療技術與品質的表徵民眾往往會依照病情的需要選擇方便的診所，或者多方打聽最專門的醫院或醫師因病情需要或生命攸關時，醫療價格並非重要的考量1/5/20237Patients’knowledgeofcommonlyusedqualityindicators（inpercentage）

-ChengandHo,20021/5/20238黑客密碼1/5/20239醫療品質資訊-重要性在醫療經濟學的研究上，因為市場資訊嚴重不足，無法達到有效的競爭醫病間專業知識不對等加上醫療市場上品質與價格資訊缺乏，成為典型的聲譽財(reputationgoods)。醫院的品質口碑是市場競爭的重要基石，而採購貴重儀器的軍備競賽被視為品質的代表美、英等國已致力於提供品質相關資訊做為民眾選擇之參考1/5/202310嚴重的資資訊不透透明12/29/202211LeagueTable12/29/202212ReportCard12/29/202213日本提提供醫醫院排排名資資訊12/29/202214病人觀觀點的的醫療療品質質-重重要性性根據美美國研研究，，民眾眾選擇擇健康康保險險公司司的最最主要要考量量，是是該公公司的的合約約醫師師／醫醫院是是否具具有高高品質質美國與與台灣灣的研研究亦亦指出出，病病人在在選擇擇醫院院或醫醫師時時，最最主要要的消消息來來源是是親友友的經經驗與與口碑碑隨著醫醫療體體系的的發展展與全全民健健保的的開放放，醫醫院間間的競競爭加加劇，，以病病人為為中心心(patient-centered)的服服務模模式將將成主主流病人為為醫療療處治治的接接受者者，病病人不不滿意意的地地方，，正是是醫院院管理理者尋尋求改改進的的方向向12/29/202215病人觀點點的醫療療品質––常見構構面以流程分分：入院手續續、每日日照護、、生活安安排、醫醫療照護護、護護理照護護、醫院院環境、、出院收收費等以部門分分：住院品質質、門診診品質、、急診品品質、門門診手術術品質以內容分分：醫療提供供者的技技術能力力、醫療療構的設設備與環環境、醫醫療照護護者的態態度與行行為、醫醫療機構構的社會會文化氣氣氛等整體而言言，人際際技巧和和技術品品質是有有效且可可信的二二大構面面；另外外，病人人對於醫醫療照護護面的重重視程度度通常高高於舒適適面或方方便性12/29/202216病人觀點點的醫療療品質––新新近發展展制式量表表的開發發SERVQUAC,PZB,1988.5個面向向，22題，適適用門診診PJHQ,Nelson&Wareetal,1990,共106題題，其中中46題題為療照照護相關關，共分分為9個個構面LGHS,Carey,1993.含含住院院品質44題，，門診品品質32題QPP,Wildedeal,1994.共共56題題，含4大構面面，17個因素素有愈來愈愈更多學學者強調調病人的的觀點及及經驗感感受，是是評估醫醫療品質質中重要要的一環環12/29/202217醫療品質質資訊的的提供美國已發發展的報報告工具具-PJHQ,QPP,CAHPSetc.美、英等等國已致致力開發發、公佈佈品質資資訊指標標，供醫醫療保險險及醫療療服務購購買者參參考HEDIS的ReportCardsystem或或AMImortalityrate.PickerReportfortheNHSCAHPS2.0(ConsumerAssessmentofHealthPlanStudy)withNCQAinUS12/29/202218PickerInstitute12/29/202219Pickersurveyresultssystem12/29/202220PickerSurveyinformation問卷內容1987贊贊助哈佛佛團隊研發發以病人為中中心出發，，強調測量量病人的經經驗(病患患接受療程程中之過程程及事件)，而非病病患的滿意意度問卷內容包含醫療照照護可近性性；是否尊尊重病患的的價值、偏偏好和需要要；照護的的連結與整整合；溝通通與教育；；是否提供供生理上的的舒適感；；對於病患患恐懼和焦焦慮給予情情緒支持；；強化病患患家屬和朋朋友的參及及連續性的的照護等八八大部分。目前引用單單位美國CAHPS、WHOresponsiveness、英國國NHS病病人問卷12/29/202221ProblemScoreSummary12/29/202222出院病人調調查(Dischargedpatientsurvey)自1999-2000年起，，與健保局局合作進行行了第一次次出院病人人調查，2002與與2004調查由病病人來報告告在住院其其間接受的的服務，藉藉以檢視醫醫院的表現現，嘗試建建立一套輔輔助性的醫醫療品質資資料12/29/202223研究背背景1經濟理理論與與實證證研究究指出出，健健康保保險或或醫院院加強強醫療療成本本控制制可能能的後後果醫院可可能會會向民民眾收收取額額外的的自付付費用用減少醫醫療服服務內內容，，導致致醫療療品質質的降降低健保局局於2002年年7月月開始始實施施醫院院總額額制度度，在在支付付大餅餅固定定情形形下，，是否否會有有上述述情形形的產產生？？12/29/202224研究背背景2醫療品品質的的多重重面向向結構面面、過過程面面與結結果面面臨床技技術面面、醫醫病人人際面面與空空間舒舒適面面專業判判斷vs.病病人人感受受財團法法人醫醫策會會推動動醫療療品質質指標標的標標準化化(TQIP)，目的在在協助助醫院院提升升醫療療品質質病人為為醫療療處治治的接接受者者，對對品質質的評評估有有其不不可替替代性性專業的的醫療療品質質指標標，消消費者者不易易暸解解，經經驗口口碑是是民眾眾主要要的決決策依依據12/29/202225研究目目的由病人人報告告資料料比較較醫院院總額額實施施前後後醫療療品質質與醫醫院收收費的的變化化情形形建立『『病人人報告告醫院院表現現』指指標，，從病病人觀觀點評評比醫醫療品品質之之優劣劣，並並進行行醫院院間比比較嘗試利利用調調查資資料與與申報報資料料來分分析臨臨床指指引執執行程程度，，並進進行醫醫院間間比較較提供初初步分分析結結果供供醫院院做改改善之之參考考，以以及未未來如如何提提供資資訊給給民眾眾之討討論基基礎12/29/202226出院院病病人人調調查查方方法法1樣本本選選取取六種種常常見見診診斷斷/手手術術：：闌闌尾尾切切除除、、剖剖腹腹產產、、糖糖尿尿病病、、肺肺炎炎、、中中風風、、氣氣喘喘選取取地地區區教教學學以以上上且且樣樣本本數數較較多多之之醫醫院院(共共108家家)在醫醫院院總總額額實實施施前前後後針針對對上上述述出出院院病病人人各各實實施施一一次次郵郵寄寄問問卷卷調調查查：：前前測測2002年年1~3月月、、後後測測2004年年3~5月月調查查方方式式與中中央央健健保保局局合合作作，，各各分分局局協協助助抽抽樣樣、、病病人人資資料料取取得得、、問問卷卷郵郵寄寄以以及及電電話話催催覆覆12/29/202227出院院病病人人調調查查方方法法2抽樣樣方方法法依每每家家醫醫院院每每一一疾疾病病，，由由申申報報檔檔中中隨隨機機抽抽取取1/2個個案案每家家醫醫院院每每一一疾疾病病每每月月抽抽樣樣以以不不超超過過15個個個個案案為為原原則則資料串串檔問卷回回收後後，由由台大大研究究室進進行coding,key-in與除錯錯再請健健保局局協助助提供供問卷卷受訪訪者的的住院院申報報資料料，將將問卷卷資料料與醫醫院申申報資資料進進行串串檔並並作分分析12/29/202228問卷調調查回回收情情形2002年2004年有效寄出問卷1440815481有效回收問卷67256736回收率46.7%43.5%12/29/202229研究變變項之之測量量1人際面面品質質表現現護士態態度友友善呼叫護護士回回應護士和和病患患溝通通醫師是是否記記得做做過醫醫療處處理醫師診診療態態度醫師詢詢問且且重視視病患患意見見技術面面品質質表現現護士專專業能能力醫師醫醫術醫院儀儀器設設備病房環環境是是否滿滿意治療結結果與與預期期比較較對診療療或藥藥物有有無清清楚說說明各題採採LikertScale1-5分，，分數數越高高表現現越佳佳12/29/202230跨院比較之之病例佔率率調整由於各家醫醫院6種診診斷的樣本本組成不同同，為了作作醫院間比比較，我們們運用「直接標準化化死亡率」的方法，，將醫院6種疾病別別的組成比比例視為一一加權，再再以疾病別別平均分數數與其加權權量做調整整後，才得得到最終的的調整後分分數。公式式如下：其中，i：疾病別Wi：各疾病別別的母群體體總數ai：各疾病別別所有個案案數的總分分Ni：各疾病別別的個案數數12/29/202231病例佔率調調整舉例例Hosp_id疾病別MeanAdj_MeanA醫院闌尾切除264.4632.2332.2396931.77剖婦產2073036.5691糖尿病10282.828.281237肺炎10309.330.931693中喘7211.3330.191008B醫院闌尾切除6193.3832.2331.3796931.77剖婦產414636.5691糖尿病4113.1228.281237肺炎18556.7430.931693中風262311127

氣喘4120.7630.19100812/29/202232研究變項之之測量2住院天數與與收費情形形平均住院日日數全程住健保保病房比例例(%)自覺住院日日數太長(%)自覺住院日日數太短(%)自付費用覺得收費貴貴的比例(%)要求購買不不給付之藥藥品或檢查查(%)滿意度與推推薦情形住院整體滿滿意度不滿意的比比例(%)會向親友推推薦不推薦的比比例(%)醫師每天探探視比例(%)剖腹產與闌闌尾切除之之傷口發炎炎手術人數發炎比率(%)12/29/202233研究變項之之測量3臨床指引的的執行程度度：以氣喘喘為例是否安排後後續照護計計畫是否提供書書面衛教資資料是否告知氣氣喘過敏原原及如何避避免是否給予全全身性類固固醇參考Becknall等人2000年年的研究及及本研究資資料可得性性各個項目以以「有/無無」計分12/29/202234研究究發發現現研究究發發現現(一一)：：總總額額前前後後(02vs.04)比較較研究究發發現現(二二)：：病病人人報報告告醫醫院院表表現現研究究發發現現(三三)：：臨臨床床指指引引執執行行度度：：以以氣氣喘喘為為例例12/29/202235研究究樣樣本本基基本本描描述述闌尾切除剖腹產糖尿病肺炎中風氣喘總數2002867597113114951018912602014.4%9.9%18.8%24.8%16.9%15.2%200411026131306147812041033673616.4%9.1%19.4%21.9%17.9%15.3%12/29/202236研究究發發現現(一一)總額額前前後後比比較較病人人人人際際面面與與技技術術面面評評分分住院院日日數數與與感感受受長長短短醫院收收費與與感受受整體滿滿意與與推薦薦程度度12/29/202237總額實施前後之人際面品質表現

人際面加總前6項之人際面得分(滿分30)護士態度友善(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士和病患的溝通(1-5)醫師是否記得做過醫療處理(1-5)醫師診察時的態度良好(1-5)醫師詢問且重視病患意見(1-5)2002年3.874.213.894.244.253.8824.352004年3.914.243.944.234.323.8224.46總額實施前後之技術面品質表現

技術面加總前6項技術面得分(滿分30)護士的專業能力(1-5)醫師的醫術(1-5)醫院的儀器設備(1-5)對病房是否滿意(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對診療或藥物有無清楚說明(1-5)2002年3.893.403.753.593.803.8722.882004年3.954.043.773.623.873.9423.1912/29/202238住院天數與收費情形

住院日數與付費平均住院日數(日)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)2002年7.4138.977.1113.028585.226.37%9.402004年7.9041.247.6613.819513.626.63%14.16滿意度與推薦情形

住院情形住院整體滿意度(1-5)不滿意比例(%)會向親友推薦(1-5)不推薦比例(%)醫師每天探診比率(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數(人)發炎比率(%)2002年3.696.333.537.4483.7716011.102004年3.803.553.556.9887.9916910.0012/29/202239小結結1總額額前前後後比比較較(2004vs.2002)人際際面面與與技技術術面面品品質質表表現現提提升升滿意意度度略略增增、、醫醫師師每每天天探探診診比比率率上上升升、、手手術術傷傷口口發發炎炎比比率率則則下下降降住院院日日數數略略增增、、全全程程住住健健保保病病房房比比率率上上升升整體體而而言言，，醫醫院院總總額額的的實實施施對對民民眾眾感感受受的的醫醫療療品品質質並並無無明明顯顯負負面面影影響響12/29/202240研究發現現(二)病人報告告醫院表表現醫院人際際面品質質表現醫院技術術面品質質表現住院情形形與醫院院收費病人滿意意與推薦薦情形12/29/202241樣本數及各疾病佔率

樣本數各疾病別佔例闌尾切除(%)剖腹產(%)糖尿病(%)肺炎(%)中風(%)氣喘(%)全國平均值1275615.449.4919.1023.3117.4215.25依評鑑等級分醫學中心310917.7913.7317.7918.0417.7914.86區域醫院761715.328.0019.7723.5017.8915.52地區教學203012.278.5718.6230.6415.0714.83依地區分台北382115.1310.4218.7923.9716.8814.81北區205913.317.5319.8625.4518.6515.20中區220716.0412.0117.1321.7516.1316.95南區201815.2110.2619.7723.0419.2312.49高屏177319.406.6019.9722.3415.2316.47東區87812.767.7420.3921.8720.3916.8612/29/202242人際面品質表現

人際面加總前6項且依病例佔率調整之人際面得分(滿分30)護士態度友善(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士和病患的溝通(1-5)醫師是否記得做過醫療處理(1-5)醫師診察時的態度良好(1-5)醫師詢問且重視病患意見(1-5)全國平均值3.884.233.924.204.293.8524.36依評鑑等級分醫學中心3.954.274.004.214.293.8724.60區域醫院3.864.233.914.214.293.8524.35地區教學3.804.183.834.164.273.8024.05依地區分台北3.934.253.984.244.333.8924.62北區3.794.163.864.194.283.8124.09中區3.874.223.904.214.283.8624.34南區3.894.253.924.204.273.8224.35高屏3.844.273.894.144.233.8224.19東區3.924.183.914.164.293.8324.28

12/29/202243技術面品質表現

技術面加總前6項且依病例佔率調整之技術面得分(滿分30)護士的專業能力(1-5)醫師的醫術(1-5)醫院的儀器設備(1-5)對病房是否滿意(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對診療或藥物有無清楚說明(1-5)全國平均值3.924.013.763.603.843.9123.04依評鑑等級分醫學中心4.034.104.093.743.883.9723.82區域醫院3.904.003.703.593.833.9022.92地區教學3.833.923.503.463.783.8522.33依地區分台北3.984.093.803.613.883.9323.28北區3.833.943.663.523.843.8922.69中區3.904.023.793.643.803.8923.04南區3.943.963.773.673.773.9423.06高屏3.923.953.783.573.793.8222.82東區3.924.003.713.633.974.0523.28

12/29/20224412/29/202245住院天數與收費情形

住院日數與付費平均住院日數(日)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)全國平均值7.6639.427.4013.449,06726.4911.52依評鑑等級分醫學中心8.2731.786.6913.7012,20433.1911.97區域醫院7.7040.037.5613.678,37524.9011.17地區教學6.6148.827.8812.176,84322.1712.12依地區分台北8.6035.677.0713.6411,00229.6812.20北區7.3839.787.4313.607,75325.3510.88中區6.8045.677.6711.468,40726.0113.37南區7.4237.007.6313.339,17925.2212.78高屏7.0644.227.0514.787,22723.078.40東區8.2634.978.3114.698,72126.318.77

12/29/202246滿意度與推薦情形

住院情形住院整體滿意度(1-5)不滿意比例(%)會向親友推薦(1-5)不推薦比例(%)醫師每天探診比率(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數(人)發炎比率(%)全國平均值3.745.433.547.2084.60317910.35依評鑑等級分醫學中心3.785.023.715.2878.809809.49區域醫院3.755.463.527.0585.20177611.15地區教學3.695.963.3610.6986.754238.98依地區分台北3.784.923.606.5482.789769.32北區3.715.543.438.5085.0442910.96中區3.755.123.537.2983.876198.89南區3.755.853.566.5487.0751410.12高屏3.706.203.537.9585.3446114.10東區3.755.693.556.7286.1018010.56

12/29/20224712/29/202248小結2病人報告醫醫院表現因為6種疾疾病樣本分分佈與回覆覆率差異大大，評鑑等等級與地區區別之間的的醫院表現現指標，不不應直接相相互比較樣本醫院間間的表現，，在病人評評分、收費費與滿意度度各方面都都有明顯差差異透過與全國國平均、各各評鑑等級級平均、以以及地區別別平均值的的比較，可可瞭解自身身醫院的品品質表現並並據以改善善12/29/202249研究究發發現現(三三)臨床床指指引引執執行行程程度度--以以氣氣喘喘為為例例12/29/202250氣喘臨床指引執行比率

氣喘臨床指引指標

(N=85)加總前4項之指引分數(滿分4)有無討論出院照護計畫有無給予詳細書面資料告知氣喘過敏源有無給全身性類固醇治療

全國平均值0.770.490.630.812.70

依評鑑等級分

醫學中心0.770.570.680.832.85區域醫院0.770.480.610.812.67地區教學0.740.420.600.802.56

依地區分

台北0.780.530.680.862.85北區0.800.450.610.762.62中區0.750.490.610.852.69南區0.750.540.590.812.70高屏0.720.440.610.842.61東區0.810.490.620.622.5312/29/202251氣喘臨床指引執行程度排序：前十名與最後十名(共85家)醫院個案數討論出院照護計畫詳細書面資料告知過敏源全身性類固醇治療Guideline執行(總分4分)RankH01130.920.620.920.923.381H02350.890.740.800.893.312H03310.940.650.810.903.293H04110.910.640.910.823.274H05300.770.700.800.903.175H06420.900.600.670.933.106H07110.910.640.730.823.097H08340.850.590.820.823.098H09160.880.630.561.003.069H10340.850.560.710.913.