无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件

急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有创通气的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%国外ALI/ARDS：49.4％/57.9％国内上海ARDS：68.5%重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54%院内获得性肺炎（HAP）：33-70%接受有创通气免疫抑制患者：50-90%急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有创通气的AECOPD：17-呼吸衰竭高病死率疾病的病因和发病机制复杂有效的治疗手段有限原发病治疗呼吸支持技术呼吸衰竭高病死率疾病的病因和发病机制复杂常规呼吸支持手段的局限性普通氧疗不能提供正压支持有创正压通气（IPPV）成本高：对通气设备及监护条件要求高操作技术复杂无法早期干预并发症：VAP常规呼吸支持手段的局限性普通氧疗无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足容易推广应用：成本低，操作简单提供早期正压呼吸支持减少/避免有创通气并发症无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足容易推广应用：成本无创正压通气(NPPV)应运而生80年代:CPAP治疗OSAS89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD97年:王辰提出序贯通气的概念2000年:国内开始第一个多中心RCT2001年:学会推出NPPV操作意见2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版）无创正压通气(NPPV)应运而生80年代:CPAP治疗OSANPPV临床应用科室ICU普通病房急诊室家庭手术室……NPPV临床应用科室ICUNPPV临床应用价值不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全——早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭——替代治疗：减少了IPPV的应用NPPV临床应用价值不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全NPPV在呼吸支持技术中的定位普通氧疗IPPVNPPV早期干预替代治疗NPPV在呼吸支持技术中的定位普通氧疗IPPVNPPV早期干如何成功应用NPPV应用指征的把握：当用则用对禁忌证的认识宜早不宜晚规范操作技术：物应其用如何成功应用NPPV应用指征的把握：当用则用NPPV禁忌证/相对禁忌证心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情况差误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻NPPV禁忌证/相对禁忌证心跳或呼吸停止NPPV应用指征与范围早期应用AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰序贯通气其他：辅助气管镜，DNI（DONOTINTUBATE）NPPV应用指征与范围早期应用NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IPPV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IPPV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2P主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：40/64机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.01病死率：8%vs17%p=0.14主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%Chest，2005;128;1657-1666Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于NPPV治疗AECOPD对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]NPPV治疗AECOPD对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通气：气道水肿氧耗增加急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制I型（轻）及II型呼无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力无创正压通气治疗AHF改善心脏工作环境氧合及通气改善降低心脏前负荷降低心脏后负荷为吗啡、安定等药物的使用保驾无创正压通气治疗AHFMehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.MehtaS,etal.RespirCare,2MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.MehtaS,etal.RespirCare,2MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S139MwbazaaA,etal.CritCareMe无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证男性，45岁,肾移植术后3月，PCP9-69-7男性，45岁,肾移植术后3月，PCP9-69-79-20男性，45岁,PCP，肾移植术后3月9-20男性，45岁,PCP，肾移植术后3月04-9-2804-9-27最终死于VAP以及气压伤04-9-2804-9-27最终死于VAP以及气压伤文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率有创通气病死率高系统回顾（Systemreview)干细胞移植术后接受IPPV的患者病死可能性：82%-96%若合并肝脏及肾脏功能不全，病死的可能性增高为：98%-100%

—Blood.2001;98:3234-3240有创通气病死率高系统回顾（Systemreview)有创通气病死率高

“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者应用机械通气的RCT中均发现，一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%”

HillbertG,etal.ClinPulmMed2004;11:175–182.AntonelliM,etal.JAMA.2000;283(2):235-41.HilbertG,NEnglJMed,2001,344:481-487.有创通气病死率高“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者关于VAP呼吸机相关肺炎？还是人工气道相关肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028.关于VAP呼吸机相关肺炎？男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF1-81-9男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF1-81-9NPPV治疗NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH2O,EPAP10cmH2O血气：pH7.338,PO262mmHg,PCO233mmHgNPPV治疗NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH患者预后2-22NPPV:50天转出ICU好转出院患者预后2-22NPPV:50天男性,41岁,肾移植术后3月Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-5男性,41岁,肾移植术后3月Venturimask:FiONPPV失败4-154-14NPPV失败4-154-14

in200non-HIVimmunocompromisedpatients：delay(>5days)inestablishingaspecificdiagnosiswereassociatedwithhighermortality(OR,3.4)

AnaRano,CHEST2002;122:253–261.

in200non-HIVimmunocompromi经有创通气行气管镜检查经有创通气行气管镜检查病例女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎因“发热、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住风湿免疫科长期口服激素（美卓乐25mg/d）及免疫抑制剂（骁悉0.5tid）8月18日呼吸困难加重，发热，体温39℃ABG（FiO250％）:pH7.56PO235.8PCO230.3

病例女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎

2006-8-182006-8-182006-8-212006-8-222006-8-242006-8-212006-8-212006-8-222006-8-24200拔管前情况

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP0578200拔管前情况HRRR模式PEEPPaO2PaO2/FiO22拔管前后变化

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP05782009.15转至综合科病房，9.29日出院拔管前后变化HRRR模式PEEPPaO2PaO2/FiO2免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略灵活选择NPPV与IPPVNPPV：避免气管插管的一线治疗，辅助早期拔管IPPV：NPPV的补救手段，保障气管镜检查的安全免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略灵活选择NPPV与IPPVRockerGM,etal.Chest1999;115:173–177Successrate：66%Survival(ICUandhospital)forthe10patientswas70%RockerGM,etal.Chest1999;115NPPVforALI/ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:7.37(7.26–7.43)vs7.39(7.32–7.45)Severehypoxemia:112(70–157)vs147(118–209)criticalcare,2006;10:R79NPPVforALI/ARDSObservationalDesign:Prospective,multiple-centercohortstudySetting:3EuropeanICUhavingexpertisewithNPPVPatients:BetweenMarch2002andApril2004479patientswithARDSwereadmittedtotheICU332ARDSpatientswerealreadyintubated147wereeligibleforthestudyCritCareMed2007;35:18–25

Design:Prospective,multiple-无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件Avoidedintubationin79patients(54%)LessVAP:2%vs20%,p<0.001LowerICUmortalityrate:6%vs53%,p<0.001NPPVfailurepredictor:SAPSII>34PaO2/FIO2<175after1hrofNPPVAvoidedintubationin79patie无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件ALI/ARDS登记研究流程

所有ALI/ARDS符合入选标准获取知情同意随机分组观察，填写表格观察结束后7天内邮寄表格YN排除24hr内E-mail胸片心脏超声或心导管资料随机号和病人分组填写登记表格NYALI/ARDS登记研究流程

所有ALI/ARDS符合入选标NPPV干预ALI研究流程

符合标准的ALI病例NPPV有创通气好转面罩吸氧随机分组达到插管标准好转好转/放弃/死亡NPPV干预ALI研究流程

符合标准的NPPV有创通气好转面NPPV干预ARDS研究流程符合入选标准的ARDSNPPV有创通气好转IPPV随机分组无创失败好转/放弃/死亡好转/放弃/死亡NPPV干预ARDS研究流程符合入选标准的ARDSNPPV有第一部分ALI/ARDS登记研究ICUPatients7095ALI/ARDS223ALI57ARDS166RecruitedandRandomized40Excluded17Excluded133RecruitedandRandomized33第一部分ALI/ARDS登记研究ICUPatients研究场所与人员要求SICU/MICUBiPAPVision，美国伟康公司专人负责：具有应用NPPV和有创机械通气经验研究场所与人员要求SICU/MICUNPPV干预ALI入选标准有明确的ALI诱因急性起病，具有相应的临床表现200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据NPPV干预ALI入选标准有明确的ALI诱因NPPV干预ARDS入选标准符合ARDS诊断标准有明确的ARDS诱因急性起病，具有相应的临床表现120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据呼吸频率（RR）≥35次/分有明显的辅助呼吸肌收缩或胸腹矛盾运动NPPV干预ARDS入选标准符合ARDS诊断标准排除标准超过70岁或小于18岁PaCO2＞50mmHgGlasgow评分＜11上气道或颌面部损伤无力排痰严重腹胀拒绝接受NPPV不能很好配合或面罩不适气胸或纵隔气肿严重心律失常或急性心肌缺血严重的脏器功能不全Marshall评分≥3或SOFA评分≥3预计生存时间小于6个月心肺复苏后严重慢性肺疾病排除标准超过70岁或小于18岁气胸或纵隔气肿ALI/ARDS流行病学基本情况

ALI(n＝57)ARDS(n=166)年龄,岁49.3±18.053.2±19.7性别,n/n（M/F）32/21100/52ALI/ARDS诱因

肺内原因,n(%)31(58.5)68(44.7)肺外原因,n(%)22(41.5)84(55.3)PaO2/FiO2,mmHg235.2±27.1129.3±37.8Glasgow评分13.7±312.7±4.0APACHEII评分17.3±10.818.3±9.9吸烟指数,年.支483.8±423.9590.1±410.9无创通气,n(%)24/57(42.1%)44/166(26.5%)有创通气,n(%)15/57(26.3%)93/166(56.0%)住ICU时间,天7.5±5.816.0±24.8总住院时间,天70.9±167.9140.5±269.1住院病死率,n/n(%)10/57(17.5%)42/166(25.3%)ALI/ARDS流行病学基本情况

ALI(n＝57)ARD

主要研究结果:NPPV干预ALI

主要研究结果:NPPV干预ALIFlowDiagramoftheTrial

7095ICUadmission57patientsassessedforeligibility17Excluded10casesaged70above5caseswithsevereorgandysfunction1casewithPaCO2>50mmHg1caserefusedNPPV19completed19Includedinanalysis21completed21Includedinanalysis40PatientsRandomized21RandomizedtoNPPVgroup21Receivedinterventionasrandomized19Randomizedtocontrolgroup19ReceivedinterventionasrandomizedFlowDiagramoftheTrial7095NPPVgroup(n=21)Controlgroup(n=19)PAge,mean(SD),years43.8±13.749.1±13.70.234Male,n(%)16(76.2)8(42.1)0.028Smoking,n(%)5(23.8)7(36.8)0.369Height,mean(SD),cm169±6167±80.211Bodymassindex,mean(SD),kg/m223.8±2.822.9±4.00.391Idealbodyweight,mean(SD),kg64.1±7.260.6±8.40.169Dayssinceonsetofacutelunginjury,median(IQR)2.0(1.0-3.5)3.0(1.0-6.0)0.377APACHEIIscore,mean(SD)*11.8±6.313.4±5.70.389Whitebloodcellcount,×109/L,mean(SD)15.6±7.915.0±15.10.890Neutrophil,×109/L,mean(SD)82.8±8.583.6±6.40.747Hemoglobin,g/L,mean(SD)125.2±27.5113.6±31.20.219Aspartateaminotransferase,IU/L,median(IQR)60.0(28.0-111.0)34.0(25.0-65.0)0.255Creatinine,mg/dl,mean(SD)1.16±0.931.10±0.650.833C-reactiveprotein,mg/L,median(IQR)118.0(54.3-147.0)77.3(19.0-174.8)0.82DemographicandbaselinephysiologicdataNPPVgroup(n=21)ControlgroupRespiratoryRatebetweengroupsRespiratoryRatebetweengroupPaO2/FiO2betweengroupsPaO2/FiO2betweengroupsClinicaloutcomes40ALIpatientsNPPV:21Control:191intubation:1died20Discharged7intubation:5died2discharged12DischargedClinicaloutcomes40ALIpatieNeedforintubationNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+178-201232total211940P=0.015NeedforintubationNPPVVenturiActualintubationrateNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+145-201535total211940P=0.042ActualintubationrateNPPVVentKaplan-MiererestimatesofprobabilityoftheneedforEILogRankP=0.030Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.04(0.00-0.23)

Kaplan-MiererestimatesofproMortalityinICU/hospitalNPPVVenturiTotalDiedinICU/hospital+156-201434total211940P=0.085MortalityinICU/hospitalNPPVVKaplan-Miererestimatesofprobabilityofmortality

Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.03(0.00-0.58)Kaplan-MiererestimatesofproOrganfailureOrganfailureNPPV(n=21)Control(n=19)PAge-sexadjustedRelativerisk(95%CI)Renalfailure,n(%)1(4.8)2(10.5)0.4890.17(0.01-3.13)Cardiovascularfailure,n(%)2(9.5)6(31.6)0.1200.11(0.01-0.93)‡Hepaticfailure,n(%)0(0.0)2(10.5)0.127-Hematologicalfailure,n(%)0(0.0)3(15.8)0.058-Centrialnervoussystemfailure,n(%)0(0.0)1(5.2)0.287-Total,n(%)3(14.3)14(73.7)0.0000.09(0.01-0.74)‡‡P<0.05

OrganfailureOrganfailureNPPV主要研究结果:NPPV干预ARDS主要研究结果:NPPV干预ARDSDemographicandbaselinephysiologicdata

MeasurementNPPVGroupIPPVGrouppN/group1414-Age:years42±1742±160.469APACHEII13±514±640.214RR:breaths/min37±340±50.140HR:beats/min116±13117±270.778MAP:mmHg93±1492±150.836pH7.453±0.0677.464±0.0680.557PaCO2,mmHg30±431±50.867PaO2,mmHg61±1070±170.199PaO2/FiO2,mmHg133±22150±250.109DemographicandbaselinephysiEndotrachealintubationNPPVavoidEI7/14EndotrachealintubationNPPVavMortalityinICU/hospitalNPPVIPPVTotalDiedinICU/hospital+358-11920total141428P=0.224MortalityinICU/hospitalNPPVINPPV治疗ALI/ARDS应用指征NPPV治疗ALI：无禁忌证ALI患者一线治疗手段迅速改善患者的呼吸形式，避免氧合状况的恶化避免插管，降低有创通气的需求减少脏器衰竭的发生有可能改善预后NPPV治疗ARDS：无禁忌症ARDS患者可部分替代IPPV可使大约50%的患者避免插管对于NPPV失败患者，如能及时插管，并不加重患者的病情NPPV治疗ALI/ARDS应用指征NPPV治疗ALI：无禁NPPV治疗肺叶切除术后病人

AmJRespirCritCareMed.2001;164(7):1231-5

NPPV治疗肺叶切除术后病人AmJRespirCriNPPV治疗胸腹主动脉术后病人p=0.048Lengthofhospitalstay(Days)CHEST2005;128:821–828NPPV治疗胸腹主动脉术后病人p=0.048LengthNPPV治疗胸腹主动脉术后病人CHEST2005;128:821–828NPPV治疗胸腹主动脉术后病人CHEST2005;128NPPV应用指征与范围早期应用AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰序贯通气其他：辅助气管镜，DNI（DONOTINTUBATE）NPPV应用指征与范围早期应用Q&AQ&A急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有创通气的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%国外ALI/ARDS：49.4％/57.9％国内上海ARDS：68.5%重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54%院内获得性肺炎（HAP）：33-70%接受有创通气免疫抑制患者：50-90%急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有创通气的AECOPD：17-呼吸衰竭高病死率疾病的病因和发病机制复杂有效的治疗手段有限原发病治疗呼吸支持技术呼吸衰竭高病死率疾病的病因和发病机制复杂常规呼吸支持手段的局限性普通氧疗不能提供正压支持有创正压通气（IPPV）成本高：对通气设备及监护条件要求高操作技术复杂无法早期干预并发症：VAP常规呼吸支持手段的局限性普通氧疗无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足容易推广应用：成本低，操作简单提供早期正压呼吸支持减少/避免有创通气并发症无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足容易推广应用：成本无创正压通气(NPPV)应运而生80年代:CPAP治疗OSAS89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD97年:王辰提出序贯通气的概念2000年:国内开始第一个多中心RCT2001年:学会推出NPPV操作意见2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版）无创正压通气(NPPV)应运而生80年代:CPAP治疗OSANPPV临床应用科室ICU普通病房急诊室家庭手术室……NPPV临床应用科室ICUNPPV临床应用价值不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全——早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭——替代治疗：减少了IPPV的应用NPPV临床应用价值不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全NPPV在呼吸支持技术中的定位普通氧疗IPPVNPPV早期干预替代治疗NPPV在呼吸支持技术中的定位普通氧疗IPPVNPPV早期干如何成功应用NPPV应用指征的把握：当用则用对禁忌证的认识宜早不宜晚规范操作技术：物应其用如何成功应用NPPV应用指征的把握：当用则用NPPV禁忌证/相对禁忌证心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情况差误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻NPPV禁忌证/相对禁忌证心跳或呼吸停止NPPV应用指征与范围早期应用AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰序贯通气其他：辅助气管镜，DNI（DONOTINTUBATE）NPPV应用指征与范围早期应用NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IPPV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IPPV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2P主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：40/64机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.01病死率：8%vs17%p=0.14主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%Chest，2005;128;1657-1666Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于NPPV治疗AECOPD对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]NPPV治疗AECOPD对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通气：气道水肿氧耗增加急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制I型（轻）及II型呼无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力无创正压通气治疗AHF改善心脏工作环境氧合及通气改善降低心脏前负荷降低心脏后负荷为吗啡、安定等药物的使用保驾无创正压通气治疗AHFMehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.MehtaS,etal.RespirCare,2MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.MehtaS,etal.RespirCare,2MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S139MwbazaaA,etal.CritCareMe无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证男性，45岁,肾移植术后3月，PCP9-69-7男性，45岁,肾移植术后3月，PCP9-69-79-20男性，45岁,PCP，肾移植术后3月9-20男性，45岁,PCP，肾移植术后3月04-9-2804-9-27最终死于VAP以及气压伤04-9-2804-9-27最终死于VAP以及气压伤文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率有创通气病死率高系统回顾（Systemreview)干细胞移植术后接受IPPV的患者病死可能性：82%-96%若合并肝脏及肾脏功能不全，病死的可能性增高为：98%-100%

—Blood.2001;98:3234-3240有创通气病死率高系统回顾（Systemreview)有创通气病死率高

“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者应用机械通气的RCT中均发现，一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%”

HillbertG,etal.ClinPulmMed2004;11:175–182.AntonelliM,etal.JAMA.2000;283(2):235-41.HilbertG,NEnglJMed,2001,344:481-487.有创通气病死率高“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者关于VAP呼吸机相关肺炎？还是人工气道相关肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028.关于VAP呼吸机相关肺炎？男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF1-81-9男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF1-81-9NPPV治疗NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH2O,EPAP10cmH2O血气：pH7.338,PO262mmHg,PCO233mmHgNPPV治疗NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH患者预后2-22NPPV:50天转出ICU好转出院患者预后2-22NPPV:50天男性,41岁,肾移植术后3月Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-5男性,41岁,肾移植术后3月Venturimask:FiONPPV失败4-154-14NPPV失败4-154-14

in200non-HIVimmunocompromisedpatients：delay(>5days)inestablishingaspecificdiagnosiswereassociatedwithhighermortality(OR,3.4)

AnaRano,CHEST2002;122:253–261.

in200non-HIVimmunocompromi经有创通气行气管镜检查经有创通气行气管镜检查病例女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎因“发热、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住风湿免疫科长期口服激素（美卓乐25mg/d）及免疫抑制剂（骁悉0.5tid）8月18日呼吸困难加重，发热，体温39℃ABG（FiO250％）:pH7.56PO235.8PCO230.3

病例女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎

2006-8-182006-8-182006-8-212006-8-222006-8-242006-8-212006-8-212006-8-222006-8-24200拔管前情况

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP0578200拔管前情况HRRR模式PEEPPaO2PaO2/FiO22拔管前后变化

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP05782009.15转至综合科病房，9.29日出院拔管前后变化HRRR模式PEEPPaO2PaO2/FiO2免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略灵活选择NPPV与IPPVNPPV：避免气管插管的一线治疗，辅助早期拔管IPPV：NPPV的补救手段，保障气管镜检查的安全免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略灵活选择NPPV与IPPVRockerGM,etal.Chest1999;115:173–177Successrate：66%Survival(ICUandhospital)forthe10patientswas70%RockerGM,etal.Chest1999;115NPPVforALI/ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:7.37(7.26–7.43)vs7.39(7.32–7.45)Severehypoxemia:112(70–157)vs147(118–209)criticalcare,2006;10:R79NPPVforALI/ARDSObservationalDesign:Prospective,multiple-centercohortstudySetting:3EuropeanICUhavingexpertisewithNPPVPatients:BetweenMarch2002andApril2004479patientswithARDSwereadmittedtotheICU332ARDSpatientswerealreadyintubated147wereeligibleforthestudyCritCareMed2007;35:18–25

Design:Prospective,multiple-无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件Avoidedintubationin79patients(54%)LessVAP:2%vs20%,p<0.001LowerICUmortalityrate:6%vs53%,p<0.001NPPVfailurepredictor:SAPSII>34PaO2/FIO2<175after1hrofNPPVAvoidedintubationin79patie无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵课件ALI/ARDS登记研究流程

所有ALI/ARDS符合入选标准获取知情同意随机分组观察，填写表格观察结束后7天内邮寄表格YN排除24hr内E-mail胸片心脏超声或心导管资料随机号和病人分组填写登记表格NYALI/ARDS登记研究流程

所有ALI/ARDS符合入选标NPPV干预ALI研究流程

符合标准的ALI病例NPPV有创通气好转面罩吸氧随机分组达到插管标准好转好转/放弃/死亡NPPV干预ALI研究流程

符合标准的NPPV有创通气好转面NPPV干预ARDS研究流程符合入选标准的ARDSNPPV有创通气好转IPPV随机分组无创失败好转/放弃/死亡好转/放弃/死亡NPPV干预ARDS研究流程符合入选标准的ARDSNPPV有第一部分ALI/ARDS登记研究ICUPatients7095ALI/ARDS223ALI57ARDS166RecruitedandRandomized40Excluded17Excluded133RecruitedandRandomized33第一部分ALI/ARDS登记研究ICUPatients研究场所与人员要求SICU/MICUBiPAPVision，美国伟康公司专人负责：具有应用NPPV和有创机械通气经验研究场所与人员要求SICU/MICUNPPV干预ALI入选标准有明确的ALI诱因急性起病，具有相应的临床表现200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据NPPV干预ALI入选标准有明确的ALI诱因NPPV干预ARDS入选标准符合ARDS诊断标准有明确的ARDS诱因急性起病，具有相应的临床表现120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据呼吸频率（RR）≥35次/分有明显的辅助呼吸肌收缩或胸腹矛盾运动NPPV干预ARDS入选标准符合ARDS诊断标准排除标准超过70岁或小于18岁PaCO2＞50mmHgGlasgow评分＜11上气道或颌面部损伤无力排痰严重腹胀拒绝接受NPPV不能很好配合或面罩不适气胸或纵隔气肿严重心律失常或急性心肌缺血严重的脏器功能不全Marshall评分≥3或SOFA评分≥3预计生存时间小于6个月心肺复苏后严重慢性肺疾病排除标准超过70岁或小于18岁气胸或纵隔气肿ALI/ARDS流行病学基本情况

ALI(n＝57)ARDS(n=166)年龄,岁49.3±18.053.2±19.7性别,n/n（M/F）32/21100/52ALI/ARDS诱因

肺内原因,n(%)31(58.5)68(44.7)肺外原因,n(%)22(41.5)84(55.3)PaO2/FiO2,mmHg235.2±27.1129.3±37.8Glasgow评分13.7±312.7±4.0APACHEII评分17.3±10.818.3±9.9吸烟指数,年.支483.8±423.9590.1±410.9无创通气,n(%)24/57(42.1%)44/166(26.5%)有创通气,n(%)15/57(26.3%)93/166(56.0%)住ICU时间,天7.5±5.816.0±24.8总住院时间,天70.9±167.9140.5±269.1住院病死率,n/n(%)10/57(17.5%)42/166(25.3%)ALI/ARDS流行病学基本情况

ALI(n＝57)ARD

主要研究结果:NPPV干预ALI

主要研究结果:NPPV干预ALIFlowDiagramoftheTrial

7095ICUadmission57patientsassessedforeligibility17Excluded10casesaged70above5caseswithsevereorgandysfunction1casewithPaCO2>50mmHg1caserefusedNPPV19completed19Includedinanalysis21completed21Includedinanalysis40PatientsRandomized21RandomizedtoNPPVgroup21Receivedinterventionasrandomized19Randomizedtocontrolgroup19ReceivedinterventionasrandomizedFlowDiagramoftheTrial7095NPPVgroup(n=21)Controlgroup(n=19)PAge,mean(SD),years43.8±13.749.1±13.70.234Male,n(%)16(76.2)8(42.1)0.028Smoking,n(%)5(23.8)7(36.8)0.369Height,mean(SD),cm169±6167±80.211Bodymassindex,mean(SD),kg/m223.8±2.822.9±4.00.391Idealbodyweight,mean(SD),kg64.1±7.260.6±8.40.169Dayssinceonsetofacutelunginjury,median(IQR)2.0(1.0-3.5)3.0(1.0-6.0)0.377APACHEIIscore,mean(SD)*11.8±6.313.4±5.70.389Whitebloodcellcount,×109/L,mean(SD)15.6±7.915.0±15.10.890Neutrophil,×109/L,mean(SD)82.8±8.583.6±6.40.747Hemoglobin,g/L,mean(SD)125.2±27.5113.6±31.20.219Aspartateaminotransferase,IU/L,median(IQR)60.0(28.0-111.0)34.0(25.0-65.0)0.255Creatinine,mg/dl,mean(SD)1.16±0.931.10±0.650.833C-reactiveprotein,mg/L,median(IQR)118.0(54.3-147.0)77.3(19.0-174.8)0.82DemographicandbaselinephysiologicdataNPPVgroup(n=21)ControlgroupRespiratoryRatebetweengroupsRespiratoryRatebetweengroupPaO2/FiO2betweengroupsPaO2/FiO2betweengroupsClinicaloutcomes40ALIpatientsNPPV:21Control:191intubation:1died20Discharged7intubati