神经内科护理评估课件

神经内科护理评估神经内科护理评估1神经系统疾病护理评估扬州市第一人民医院神经内科黄凌神经系统疾病护理评估2评估内容专科评估其他评估意识生命体征瞳孔循环系统评估语言呼吸系统评估面神经消化、泌尿系统评估肌力肌张力皮肤黏膜感觉精神状况病理征自觉症状脑膜刺激征吞咽功能评估内容3意识障碍的分类以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊、谵妄状态特殊类型的意识障碍去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态意识障碍的分类4以觉醒度改变为主的意识障碍:嗜睡一是意识障碍的早期表现,患者表现为睡眠时间过度延长,但能被唤醒,醒后可勉强配合检査及回答问题,停止刺激又继续入睡。昏睡一是一种比嗜睡较重的意识障碍,患者处于沉睡状态,需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒,对言语的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又很快入睡·昏迷一是一种最为严重的意识障碍,患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有目的的自主活动,不能自发睁眼,昏迷按严重程度可分为三级:浅昏迷、中昏迷、深昏迷以觉醒度改变为主的意识障碍:5以觉醒度改变为主的意识障碍:浅昏迷一意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作路体莞变对光反射然存在肌肉松猫,无反射消失,大失禁,以觉醒度改变为主的意识障碍:6以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊—表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激有反应,但低于正常水平。谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降,表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,可岀现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等,可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。以意识内容改变为主的意识障碍7格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼运动4自发睁眼5-正常交流6-按吩咐动作3-语言吩咐睁4-言语错乱5-对疼痛刺激3只能说出(不定位反应2疼痛刺激睁适当)单词4对疼痛刺激2只能发音屈曲反应1-无睁眼1-无发音3-异常屈曲(去皮层状态2-异常伸展(去脑状态1-无反应格拉斯哥昏迷评分(GCS)8格拉斯哥昏迷评分(GCS)昏迷程度判定

昏迷程度以软态越孬者分数相加来评估,得分值越高,提

最高分为15分,表示意识清楚;12-14分轻度意识障9-1分为中度意识障碍:8分以下为昏迷;最分数越低则意识障碍越重

选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可用较高的分数进行评分。格拉斯哥昏迷评分(GCS)9瞳孔大小在自然光线下,瞳孔直接为2-5mm,圆形,两等圆。2m天孔缩小>5mm为瞳孔散打瞳孔缩小:两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出机磷中物中毒(如镇静催眠药或呜啡等),一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征瞳孔散大:两侧瞳孔散大和光反射消失提示中类药物动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明瞳孔大小10瞳孔对光反应瞳孔直接对光反射:瞳孔大小随光照强度而变化的反射瞳孔间接对光反射:光照一侧瞳孔时,除被照瞳孔缩小外同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变;直接受损,间接存在为视神经病变瞳孔对光反应11神经内科护理评估课件12神经内科护理评估课件13神经内科护理评估课件14神经内科护理评估课件15神经内科护理评估课件16神经内科护理评估课件17神经内科护理评估课件18神经内科护理评估课件19神经内科护理评估课件20神经内科护理评估课件21神经内科护理评估课件22神经内科护理评估课件23神经内科护理评估课件24神经内科护理评估课件25神经内科护理评估课件26神经内科护理评估课件27神经内科护理评估课件28神经内科护理评估课件29神经内科护理评估课件30神经内科护理评估课件31

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困32神经内科护理评估神经内科护理评估33神经系统疾病护理评估扬州市第一人民医院神经内科黄凌神经系统疾病护理评估34评估内容专科评估其他评估意识生命体征瞳孔循环系统评估语言呼吸系统评估面神经消化、泌尿系统评估肌力肌张力皮肤黏膜感觉精神状况病理征自觉症状脑膜刺激征吞咽功能评估内容35意识障碍的分类以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊、谵妄状态特殊类型的意识障碍去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态意识障碍的分类36以觉醒度改变为主的意识障碍:嗜睡一是意识障碍的早期表现,患者表现为睡眠时间过度延长,但能被唤醒,醒后可勉强配合检査及回答问题,停止刺激又继续入睡。昏睡一是一种比嗜睡较重的意识障碍,患者处于沉睡状态,需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒,对言语的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又很快入睡·昏迷一是一种最为严重的意识障碍,患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有目的的自主活动,不能自发睁眼,昏迷按严重程度可分为三级:浅昏迷、中昏迷、深昏迷以觉醒度改变为主的意识障碍:37以觉醒度改变为主的意识障碍:浅昏迷一意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作路体莞变对光反射然存在肌肉松猫,无反射消失,大失禁,以觉醒度改变为主的意识障碍:38以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊—表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激有反应,但低于正常水平。谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降,表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,可岀现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等,可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。以意识内容改变为主的意识障碍39格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼运动4自发睁眼5-正常交流6-按吩咐动作3-语言吩咐睁4-言语错乱5-对疼痛刺激3只能说出(不定位反应2疼痛刺激睁适当)单词4对疼痛刺激2只能发音屈曲反应1-无睁眼1-无发音3-异常屈曲(去皮层状态2-异常伸展(去脑状态1-无反应格拉斯哥昏迷评分(GCS)40格拉斯哥昏迷评分(GCS)昏迷程度判定

昏迷程度以软态越孬者分数相加来评估,得分值越高,提

最高分为15分,表示意识清楚;12-14分轻度意识障9-1分为中度意识障碍:8分以下为昏迷;最分数越低则意识障碍越重

选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可用较高的分数进行评分。格拉斯哥昏迷评分(GCS)41瞳孔大小在自然光线下,瞳孔直接为2-5mm,圆形,两等圆。2m天孔缩小>5mm为瞳孔散打瞳孔缩小:两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出机磷中物中毒(如镇静催眠药或呜啡等),一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征瞳孔散大:两侧瞳孔散大和光反射消失提示中类药物动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明瞳孔大小42瞳孔对光反应瞳孔直接对光反射:瞳孔大小随光照强度而变化的反射瞳孔间接对光反射:光照一侧瞳孔时,除被照瞳孔缩小外同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变;直接受损,间接存在为视神经病变瞳孔对光反应43神经内科护理评估课件44神经内科护理评估课件45神经内科护理评估课件46神经内科护理评估课件47神经内科护理评估课件48神经内科护理评估课件49神经内科护理评估课件50神经内科护理评估课件51神经内科护理评估课件52神经内科护理评估课件53神经内科护理评估课件54神经内科护理评估课件55神经内科护理评估课件56神经内科护理评估课件57神经内科护理评估课件58神经内科护理评估课件59神经内科护理评估课件60神经内科护理评估课件61神经内科护理评估课件62神经内科护