中青年股骨头坏死患者延迟就医行为影响因素分析

中青年股骨头坏死患者延迟就医行为影响因素分析第第页中青年股骨头坏死患者延迟就医行为影响因素分析摘要背景股骨头坏死是骨科的一种常见疾病，由于其病因及发病机制尚不明确，很多股骨头坏死患者在就医时已拖延至中晚期，严重影响临床治疗效果及生活质量。根据有关推测，我国需治疗股骨头坏死的患者约500~750万人，每年新发病例有15~20万[1]。发病也呈年轻化趋势，疾病人群以30~50岁的中青年为主[2]。2年内发展为双侧股骨头坏死概率为72%[3]。同时现阶段国内外对于股骨头坏死延迟就医影响因素的研究尚没有开展。目的探讨中青年股骨头坏死患者延迟就医的相关因素。具体从社会人口学资料、疾病情况、社会家庭支持系统、自我效能及生存质量多方面共同讨论股骨头坏死患者延迟就医的可能因素，并探索各因素产生的影响程度以及疾病不同分期其影响因素的差别。方法本研究通过患者基本资料问卷、疾病情况问卷、简易疾病认知问卷（Brief-IPQ)、慢性病自我效能量表（SEMCD-6）和生存质量量表SF12v2六部分内容对121位符合研究纳入标准的患者进行调查，调查对象为方便抽样产生，最终收集到106份有效问卷。数据采用双人核查，剔除无效问卷，并将数据录入SPSS20.0进行再次核查；计量资料采用均数、标准差的形式表示，计数资料采用例数表示。采用相关性分析和非参数检验进行延迟就医行为影响因素分析。结果1.研究对象的延迟情况从2天到长达七年不等，平均为83.4±95.5天（11.9±13.6周）。就医延迟时长的中位数为6周。2.研究对象的股骨头坏死分期情况为，0期占0.9%，Ⅰ期占6.6%，Ⅱ期占42.5%，Ⅲ期占34.9%，Ⅳ期占13.2%。3.研究对象的就医决策时长和疾病分期呈正相关，spearman检验相关系数为r=0.469，P=0.000。4.影响因素和时长经spearman相关性分析有统计学意义的有：文化（r=0.026，P=0.034）、疾病认知（r=-0.191，P=0.05）、情绪影响（r=0.283，P=0.003）、活动受限程度（r=-0.220，P=0.024）；经卡方检验影响因素和股骨头坏死分期有统计学意义的有：年龄分组（=38.135,P=0.000)、婚姻（=15.917，P=0.044）、职业（=44.428，P=0.001）；影响因素与是否延迟经非参数秩和检验有统计学意义的有：社会家庭支持（Z=1.991,P=0.046）、主观支持（Z=2.990，P=0.003)、疾病影响（Z=2.221，P=0.026)、治疗控制（Z=-2.004，P=0.045）、保健行为（Z=-2.668，P=0.008）、生理健康（Z=-2.483，P=0.013）。结论1.股骨头坏死就医延迟的现状十分严重，九成以上患者在疾病中期首次入院就诊。2.股骨头坏死分期和就医延迟时长有关，延迟时间越久，疾病分期越晚。3.股骨头坏死延迟就医的影响因素可能有：年龄、婚姻、文化程度、疾病认知、情绪影响、社会家庭支持、日常保健行为及生理健康。关键词：股骨头坏死，延迟就医，影响因素STUDYONTHEINFLUENCINGFACTORSOFYOUNGANDMIDDLE-AGEDONFHPATIENTS’DELAYINSEEKINGTREATMENTABSTRACTBackgroundONFH(OsteonecrosisOfTheFemoralHead)isacommonorthopedicdisease.DuetotheunclearnessofONFH’setiologyandpathogenesis,ONFHpatientsoftenseekmedicaltreatmentuntiltheyhaveapproachedthelaterperiodofillness,whichseverelyimpairtheirclinicalresultsoftreatmentandlivingqualities.Accordingtosomerelatedtentativedata,thereareabout5~7.5millionpatientssufferedONFHinneedofmedicalcare.Andthereareanestimated150~200thousandcasesofONFHannually.Inrecentyears,theprevalenceoftheONFHtendstobeyounger,whichisinthe30~50yearrange.Meanwhile,therearenodomesticandinternationalresearchabouttheinfluencingfactorsofONFHpatientsdelayinseekingtreatmentatthisstage.ObjectiveToexploretheinfluencingfactorsofyoungandmiddle-agedONFHpatients’delayinseekingtreatment.Analyzingthepossibleinfluencingfactorsfromdemographicinformation,clinicaldata,socialfamilysupportsystems,selfefficacyandqualityoflife.Andexploringthedegreeofvariousfactorsandthedifferenceamongeachdiseasestage.MethodUsingbasicinformationquestionnaire,diseasesituationquestionnaire,BriefIllnessPerceptionQuestionnaire(BriefIPQ),Self-EfficacyforManagingChronicDisease6-ItemScale(SEMCD-6)andShortForm12HealthSurvey(SF12-V2)toinvestigate121patientswhoaccordwiththeinclusivecriteria.Theobjectsofinvestigationareselectedbyconvenientsampling.And106ofthemarevalidquestionnaires.ThedataisdoublecheckedandinputintoSPSS20.0andrechecked.Themeasurementdataisrepresentedintheformofmeanandstandarddeviation,theenumerationdataisrepresentedintheformofcasesnumber.Analyzingthepossibleinfluencingfactorsbycorrelationanalysisandnon-parametrictest.Results1.Theelapsedtimefromsymptomdiscoverytotheinitialseekingforamedicalconsultationrangedfrom2daysto7years,2.TheratioofONFHclinicalstagesof0,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳis0.9%,6.6%,42.5%,34.9%,13.2%.3.ThereisapositivecorrelationbetweentheelapsedtimeandtheclinicalstageofONFH(r=0.469,P=0.000).4.Theinfluencingfactorsandelapsedtimeanalyzedbyspearmanrankcorrelationhavestatisticalsignificanceare:education(r=0.026,P=0.034),agegroup(r=0.315,P=0.001),illnessperception(r=-0.191,P=0.05),emotionalimpact(r=0.283,P=0.003),activitylimitation(r=-0.220,P=0.024);theinfluencingfactorsandclinicalstagesofONFHanalyzedbychi-squaretesthavestatisticalsignificanceare:agegroup(=38.135,P=0.000),marriage(=15.917,P=0.044),profession(=44.428,P=0.001）;theinfluencingfactorsandwhetherdelayedanalyzedbynon-parametricranksumtesthavestatisticalsignificanceare:familysocialsupport(Z=1.991,P=0.046),subjectivesupport(Z=2.990,P=0.003),sicknessimpact(Z=2.221,P=0.026),treatmentcontrol(Z=-2.004,P=0.045),dailyhealthbehavior(Z=-2.668,P=0.008),physicalhealth(Z=-2.483,P=0.013)..Conclusions1.Thecurrentsituationofyoungandmiddle-agedONFHpatients’delayinseekingtreatmentisveryserious,overninetypercentpatientsseekforhealthcarefirsttimewhentheyhaveapproachedthelaterperiodofillness.2.ThestageofONFHisrelatedwiththetimeofpatientdelay,thelongertimepatientshavedelayed,thelaterperiodofillnesswillbe.3.Thepossibleinfluencingfactorsofyoungandmiddle-agedONFHpatients’delayinseekingtreatmentare:age,marriage,education,illnessperception,emotion,socialfamilysupportsystems,dailyhealthbehaviorandphysicalhealth.Keywords:ONFH,patientdelay,influencefactors目录TOC\o"1-3"\h\u4286第一章绪论 742361.1引言 7221981.2股骨头坏死就医行为现状 8223111.3延迟就医的影响因素 812788第二章对象和方法 8200652.1研究对象 9284292.2调查方法 9301772.2.1调查方式 917412.2.2调查工具 910192.2.2.1股骨头坏死患者基本资料和疾病情况 9235662.2.2.2社会支持量表 917122.2.2.3简易疾病认知问卷（Brief-IPQ） 9187312.2.2.4慢性病自我效能量表（SEMCD-6) 9270752.2.2.5生存质量量表（SF12-V2） 95902.3统计分析方法 10292852.3.1描述性统计分析方法 10150782.3.2探索性统计分析方法 1013462.3.3单因素分析方法 1012290第三章结果 10291753.1股骨头坏死患者社会人口学资料 1059433.3股骨头坏死患者社会家庭支持情况 1388953.4股骨头坏死患者疾病认知情况 1333753.5股骨头坏死患者的自我效能情况 1447863.6股骨头坏死患者的生存质量情况 14122623.7股骨头坏死患者延迟就医时长和临床分期的关系 1567893.8患者延迟就医有关的影响因素分析 15290923.8.1影响延迟时长的相关因素 15200323.8.2影响疾病程度的相关因素 15239863.8.3影响是否延迟就医的相关因素 167676第四章讨论 17138024.1股骨头坏死患者延迟就医总体情况 17137414.2股骨头坏死分期与延迟就医的关系 17107344.3股骨头坏死延迟就医影响因素分析 17215014.3.1社会人口学因素 18238154.3.2社会家庭支持因素 1864554.3.3疾病认知因素 18225134.3.4心理因素 1857164.3.5疾病症状因素 1911814第五章结论 19260255.1结论 1967605.2研究的创新之处 1986455.3研究的局限之处 20134565.3.1样本的局限性 20298235.3.2抽样方法的局限性 20130415.4建议 201869参考文献 2031703致谢 2210059附录1股骨头坏死患者就医行为的影响因素调查问卷 2312261附录2社会支持量表 2712261附录3简易疾病认知问卷（Brief-IPQ） 2917065附录4慢性病自我效能量表（SEMCD-6) 3023636附录5生存质量量表（SF12-V2） 3121079本科期间发表论文 32第一章绪论1.1引言股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH），全称股骨头缺血性坏死，是由于各种原因导致股骨头血液供应障碍或骨细胞的变性，进而出现骨的活性成分死亡，随后修复反应与坏死过程交织引起骨性关节炎，最终出现股骨头承重区塌陷的骨科常见疾病[4-5]。其病因复杂、病程缓慢、难以治疗、致残率高，有“不死的癌症”之称[6]。然而，受患者自身及医疗环境影响，入院治疗时患者病程往往已迁延至后期，无法得到最佳治疗效果。中青年作为家庭和社会的中流砥柱，此疾病的致残性、治疗效果的不确定性，经济负担和周围环境等多因素的综合作用将严重影响患者的身心健康，也将对家庭生活、卫生资源、社会和经济产生巨大影响。迄今为止，临床专家就股骨头坏死的病因、诊断和治疗等方面开展了大量的基础和临床研究，其确切发病机制仍不清晰，目前仍无一种非常有效的、公认的治疗方案。因此，中青年股骨头坏死延迟就医的影响因素的研究十分必要，以期减缓中青年股骨头塌陷的进程，争取保头治疗的机会。通过研究了解到股骨头坏死患者延迟就医的影响因素，可以为医护人员临床工作提供理论依据，更好地为患者实施合理有效的护理措施。推广人群的健康教育，提高潜在患者对自身疾病的认识，增强及时就医的意识，从而使疾病在早期阶段得到最好的治疗，对降低延迟就医率、减少延迟就医时间可起到有效作用。1.2股骨头坏死就医行为现状目前，全世界股骨头坏死患者约有2000多万例，其中北欧一些国家和俄罗斯，股骨头坏死已占骨伤科疾病的近30％。日本每年有2500~3000例新发病例，美国为1.5万~2万[7-8]。我国是股骨头坏死发病率较高的国家，但目前尚且无全国范围内的流行病学及病因学的统计数据[9]。由于医疗保险体制和疾病登记系统的不完善及行政区域及医疗体制现状，全国性的调查分析暂时无法开展。然而根据有关推测，我国需治疗股骨头坏死的患者约500~750万人，每年新发病例有15~20万[1]。发病也呈年轻化趋势，疾病人群以30~50岁的中青年为主[2]。2年内发展为双侧股骨头坏死的概率为72%[3]。综合国内及国际股骨头坏死发病情况来看，东亚地区高于欧美地区，我国的股骨头坏死患者基数大，新发病例多，就医形势尤为严峻。最大限度保存股骨头是发病年轻化的最优解决方案，而在疾病早期是实行此手术的最佳时期，所以早诊断、早治疗对于现阶段股骨头坏死的患者来说十分重要。1.3延迟就医的影响因素患者就医延迟行为影响因素的相关研究，国内外的研究主要集中在社会人口学因素、临床症状、心理学因素、教育与经济状况、社会家庭支持等。第一、社会人口学因素中，年龄是影响就医时间的首要因素。由于高龄患者自身生理因素及认知的缺陷往往会导致错过疾病的最佳治疗时机。其次，性别对于不同的疾病起着不同的影响效果，Pedersen等人的研究表明，女性在缺乏社会支持的前提下将很大程度上延缓就医时间[10]。最后，居住地的不同，农村与城镇就医条件的差距对患者的就医行为产生了巨大影响。第二、临床症状的因素表现为与患者就医行为有着直接关系，尤其当患者的症状影响到其日常生活时，患者往往会选择入院治疗。第三、在心理学因素中，疾病认知是很重要的因素之一，多项研究表明患者就医延迟的主要原因是对自身症状的误解以及认为症状可以自行消失[11-13]。另一方面，患者的情感反应也对就医行为产生了明显作用，疾病行为的自我调节模式理论中指出，当个体发现身体异常时，会最先产生焦虑、害怕面对的负面情绪，担心知道严重后果而拒绝去医院就诊[14]。第四、教育和经济状况，在一项癌症患者延迟就医影响因素的研究中，对印度等13个发展中国家的患者就医延迟进行系统分析证明文化程度低和收入水平低是就医延迟的强有力因素[15]。第五、社会家庭支持，上海瑞金医院灼伤科对老年灼伤患者延迟就医因素的研究发现，已婚及有家属共同居住的患者在第一时间就诊的患者中占较大比例[16]。由此可见，家庭支持系统对患者及时就诊可以起到有效的敦促作用，院外的健康教育应该不仅限于患者。第二章对象和方法2.1研究对象本次调查为2015年7月至2016年1月期间，采取方便抽样在上海交通大学附属第六人民医院对股骨头坏死病区住院患者进行调查。共有121位患者参与调查，剔除无效问卷后有106例样本，问卷有效率为87.6%。纳入标准为：①诊断确诊为ONFH的患者（诊断标准参考：2012年我国中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组确定的ONFH诊断标准）；②年龄16-50岁；③无认知和交流障碍；④自愿参与本项研究并可独立阅读调查问卷。排除标准为：①外伤导致ONFH；②有认知功能障碍者；③合并其他严重疾病如癌症，心衰，精神疾病等。2.2调查方法2.2.1调查方式分预调查和正式调查两部分，取得患者知情同意后，在调查人员的指导下完成调查问卷。先对符合纳入标准的15位患者进行预调查，对问卷进行适当调整和修正后继续对符合纳入标准的患者进行正式调查。调整及修正的内容具体包括：（1）将疾病认知问卷更改为简易疾病认知问卷；（2）将自我效能量表更改为慢性病自我效能表；（3）使用最新版的生存质量量表SF12-v2；（4）删除患者疾病花费和是否独居的条目，前者多数患者无法作答，后者与社会支持量表第2条目重复。2.2.2调查工具在参阅了大量国内外延迟就医相关文献后，结合专家咨询意见，最终确定了以下问卷工具：2.2.2.1股骨头坏死患者基本资料和疾病情况包括年龄、性别、文化程度、职业、民族、居住地、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、疾病分期、延迟就医时长、病因、看病态度、就诊途径。2.2.2.2社会支持量表采用肖水源等[17]编制的社会支持评定量表，该量表分为客观支持、主观支持和社会支持利用度3个维度，共计10个条目。肖水源用社会支持量表对128名二年级大学生进行测试时，内部一致性系数为0.81，重测信度为0.92。该量表已在国内广泛使用，具有良好的信效度。2.2.2.3简易疾病认知问卷（Brief-IPQ）该问卷由Broadbent等[18]人研发，可用于不同疾病患者描绘对自身疾病的认知和情绪反应的情况。一共分为9个条目，分别从生活影响、持续时长、自我控制、治疗控制、症状鉴别、关注度、疾病了解、情绪和病因方面评估。前面八个条目采用0到10级评分法，最后一个条目为开放式问答。孙胜男[19]在对糖尿病患者进行疾病认知情况测试时，评定该量表的内部效度为1，Cronbach’sα系数为0.65。2.2.2.4慢性病自我效能量表（SEMCD-6)此量表是由Lorig[20]等人在探索慢性病患者自我管理时研发设计，一共有6个条目，每个条目均反映了患者在应对不同日常任务时的自信程度。各条目均采用视觉模拟量表10点计分，从疲劳、疼痛、情绪低落、疾病症状、健康管理和日常保健六个方面评估患者的自我效能感。该量表的内部一致性为0.91。2.2.2.5生存质量量表（SF12-V2）此量表[21]从样本的生理健康（PCS)和心理健康（MCS)两方面评估患者的生存质量，主要用于成人。生理健康和心理健康的评分最大为100分，最小为0分。分数越高表明样本的生存质量越高。SF12-V2版本是SF36量表精简成SF12版本后的改良版，具有条目少、语言精确简练、容易理解等优点。同时，有研究表明此版本具有更为优良的信效度。张歆[22]等使用该量表评价安徽农村糖尿病患者生存质量测得该量表折半信度为0.841，Cronbach'sα系数为0.862，分量表系数达到0.7以上。2.3统计分析方法本研究采用SPSS22.0统计软件包对资料进行统计分析。主要包括以下几种统计分析方法：2.3.1描述性统计分析方法对患者的社会人口学资料、社会家庭支持情况、疾病认知情况、自我效能感及生存质量等情况进行描述性统计分析。2.3.2探索性统计分析方法对患者就医延迟特征进行探索性分析，得出影响患者延迟就医的时间特征及可能的影响因素因素。2.3.3单因素分析方法采用Spearman相关分析、卡方检验、非参数检验方法对患者延迟就医的影响因素进行检验。第三章结果3.1股骨头坏死患者社会人口学资料符合调查标准的106例样本中，患者的平均年龄为32.11±9.59岁，无明显规律，整体上40岁以上人群所占比例较小。样本人群的男女性别比例为7:3，男性显著多于女性。文化程度以初中文化占多数，居住地多为农村，医疗费用支付方式多为自费。详细基本情况见表1。表1股骨头坏死患者基本资料项目例数百分比年龄＜20岁1312.421-30岁3432.431-40岁3836.241-50岁2019.0性别男7570.8女3129.2续表1婚姻未婚3432.1已婚7066.0离婚21.9文化小学及以下98.5初中4340.6高中或中专2725.5大专1615.1本科及以上1110.4职业普通办公室人员1211.3管理人员109.4工人1917.9农民1211.3学生1514.2其他3835.8民族汉族10498.1回族10.9其他10.9居住地城市3331.1县城2220.8农村5148.1医药费支付方式公费21.9医保4037.7自费6460.4家庭人均月收入1500元及以下2220.81500元~3000元4340.63000元~4500元2220.84500元及以上1917.93.2股骨头坏死患者疾病情况本研究的102名患者中处于Ⅱ期和Ⅲ期的居多，另有4名患者此项资料缺失。激素性股骨头坏死（30.2%）较酒精性股骨头坏死（14.2%）更多，仍有过半患者不明病因。就看病态度来说，非常积极的人最多，为57人，比较积极的人占其次，为31人，不太积极的人最少，仅3人。在来院就诊途径方面，大多数患者通过自主查找相关信息（45.3%）和外院医生的建议（40.6%），另有12.3%的患者通过定期检查发现自身疾病。同时，所有患者均无家族史。表2股骨头坏死患者疾病资料项目例数百分比股骨头坏死分期0期10.9Ⅰ期76.6Ⅱ期4542.5Ⅲ期3734.9Ⅳ期1413.2续表2股骨头坏死病因酒精性1514.2激素性3230.2酒精+激素性54.7原因不明5450.9看病态度非常积极5753.8比较积极3129.2一般1514.2不太积极32.8就诊途径自主查找相关信息4845.3外院医生建议4340.6定期检查所见1312.3其他21.9患者从发现自身不适到去医院就医的时长从2天到长达七年不等，平均为83.4±95.47天（11.92±13.64周）。就医决策时长的中位数为6周。由直方图（图1）可以看出，股骨头坏死患者就医决策时长呈偏态分布，有75%的患者均在3个月内前往医院就医。调查的106位患者中，分别在一周内和一个月内前往医院就医的患者分别有5人和26人，有91.5%的患者均在半年内完成就医，另有6人在半年至一年间前往医院就医，仅3人就医时距初次自感不适已超过一年时长。图1股骨头坏死患者就医决策时长（单位：周）同时，处于不同年龄分组的患者其股骨头坏死临床分期如表3所示。从表中可知处于Ⅲ期和Ⅳ期的患者年龄较大且占据比例更多。患者的平均年龄为32.16±9.51岁，其中男性的平均年龄为32.40±9.81岁，女性的平均年龄为31.58±8.85岁。男性和女性的发病年龄经t检验无统计学意义，F=0.168，P=0.688。表3不同年龄组的股骨头坏死分期＜20岁21-30岁31-40岁41-50岁合计0期10001Ⅰ期52007Ⅱ期51516844Ⅲ期11515637Ⅳ期136514合计133437191033.3股骨头坏死患者社会家庭支持情况经统计表明，106例患者的社会家庭支持总得分的平均值为41.53±7.42。处于不同年龄阶段的股骨头坏死患者，其所受的社会家庭支持情况有以下规律：（1）经单因素方差分析，患者不同年龄分组与社会家庭支持总得分、客观支持得分与主观支持得分有统计学意义（见表4），患者的处于疾病不同分期与社会家庭主观支持得分和利用度得分有统计学意义（见表5）；（2）患者的年龄和其所受的社会家庭支持的总得分经检验均为正态分布，两者经Pearson相关性检验呈正相关（r=0.472，P=0.000）；（3）客观支持得分经检验为非正态分布，患者的年龄与客观支持得分经Spearman相关性检验呈正相关（r=0.280，P=0.004）；（4）主观支持得分经检验为正态分布，患者的年龄与主观支持得分经Pearson相关性检验呈正相关（r=0.594，P=0.000）。表4股骨头坏死患者不同年龄分组的社会家庭支持情况均值表＜20岁21-30岁31-40岁41-50岁F值P总分34.31±6.4639.21±6.3044.29±6.0744.30±7.7510.1730.000客观8.00±1.418.97±2.7010.16±2.6010.30±3.283.1830.027主观18.31±4.4422.91±3.8427.21±3.9727.00±4.4419.7450.000利用度8.00±2.587.32±2.006.92±1.987.00±2.200.9460.421表5股骨头坏死患者不同分期的社会家庭支持情况均值表Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F值P总分35.29±6.7541.60±7.5142.05±7.3341.43±6.541.7530.161客观9.00±2.009.31±2.899.76±2.809.64±2.710.2610.854主观18.00±4.2024.91±5.2325.11±4.4925.93±4.674.8870.003利用度8.29±2.437.38±1.927.19±2.115.86±1.922.8330.0423.4股骨头坏死患者疾病认知情况股骨头坏死患者对疾病的认知情况与其疾病分期呈表6关系。认知量表总分得分越高，表明患者所受疾病的威胁感受越严重。由于处于0期的股骨头坏死患者仅1人，除却该样本可以发现：（1）患者预期病程及疾病分期经检验呈正态分布，经pearson相关性检验两者呈正相关（r=0.208，P=0.035），病情迁延至越后期，患者预期的病程时间越长；（2）采用最小二乘法（LSD）比较两两间的差异知Ⅳ期患者比Ⅰ期患者在对疾病对生活的影响的得分更高（t=-2.357，P=0.034），Ⅰ期患者比Ⅱ期在认为治疗对疾病的帮助维度的得分更高（t=2.617，P=0.015）。另外无论出于哪个分期的患者对于疾病的关切程度都接近满分（10分），F值最低。表6股骨头坏死患者不同分期疾病认知情况Ⅰ期（7）Ⅱ期（45）Ⅲ期（37）Ⅳ期（14）F值P疾病影响6.29±3.048.07±2.688.03±2.088.64±1.451.5870.116预期病程4.14±3.294.93±2.985.57±2.996.64±3.841.5350.316自我控制3.29±3.254.22±3.123.70±2.704.86±2.770.7350.680治疗控制5.29±3.642.67±2.673.54±2.283.71±2.612.4600.085症状程度4.86±2.856.44±2.726.24±2.227.00±2.221.1990.259关切疾病9.43±0.799.56±0.929.49±1.549.50±0.650.0400.767了解疾病2.43±1.904.29±3.163.11±2.442.79±2.122.1950.150情绪影响5.57±4.246.51±2.906.73±2.807.93±2.201.2720.428总分41.29±11.8846.69±10.6146.41±9.2651.07±6.701.6540.2263.5股骨头坏死患者的自我效能情况经统计，本次调查的106名股骨头坏死患者的慢性病自我效能总分的平均值为5.44±2.15。不同职业中得分最高的为学生（6.87±1.80），得分最低的两种分别的工人（4.34±1.63）和农民（4.50±2.42）。各年龄阶段的患者自我效能情况见表。经Spearman相关检验知，患者的年龄与自我效能之间呈负相关，相关系数r=-0.337，P=0.000，有统计学意义，表明患者年龄越小，其自我效能感越高。具体得分情况见表7。表7不同年龄组自我效能总分＜20岁21-30岁31-40岁41-50岁总计总分6.60±2.126.11±1.944.97±2.204.45±1.845.44±2.153.6股骨头坏死患者的生存质量情况生存质量的量表分生理健康总分(PCS)和心理健康总分（MCS)两部分。在106例样本人群中，得出的平均值分别为33.13±9.984和42.94±10.98。统计结果表明在一周内前往医院就医的患者生存质量得分最高，分别为PCS=39.76±13.17和MCS=48.140±13.07。经Pearson相关性检验年龄与生理健康总分两者呈负相关（r=-0.195，P=0.046）；患者的股骨头坏死分期与生存质量呈负相关（r=-0.252，P=0.010），与生理健康总分呈负相关（r=-0.355，P=0.000）。在患者的职业方面，工人的生存质量标准化总分和心理健康总分经均数间多重比较（LSD）低于其他几组职业类别。不同年龄组及职业的得分情况如表8、表9所示。表8股骨头坏死患者各年龄组的生存质量得分总分标准化PCS标准化MCS标准化总分＜20岁35.15±5.4037.42±11.9545.93±13.0983.35±19.8821-30岁33.91±5.4034.36±10.0941.31±10.4375.66±15.8431-40岁34.11±4.6731.71±9.7543.80±11.5775.51±14.19续表841-50岁33.45±6.0731.55±8.3541.78±9.6073.33±12.72F值0.2841.4150.7131.226P0.8370.2430.5460.304表9不同职业股骨头坏死患者的生存质量得分总分标准化PCS标准化MCS标准化总分普通办公室人员35.00±4.9234.58±9.6145.74±9.6080.32±13.19管理人员37.20±3.9434.37±10.1647.19±8.4781.56±13.69工人32.89±4.7830.99±7.4837.40±11.2168.39±13.66农民34.00±6.9530.99±12.2644.61±9.3075.60±13.28学生34.60±4.8237.55±11.3246.23±11.8183.79±18.68其他33.26±5.2232.35±9.8141.87±11.3074.23±14.68F值1.2191.0011.9002.448P0.3060.4210.1010.0393.7股骨头坏死患者延迟就医时长和临床分期的关系采用Spearman相关检验106名股骨头坏死患者从初始症状到最终就医时长和临床分期的相关性。结果表明股骨头坏死患者就医决策时长和临床分期呈正相关，相关系数为r=0.469，P=0.000。说明患者延迟就医的时间越长，其临床分期越晚，病情越严重。3.8患者延迟就医有关的影响因素分析3.8.1影响延迟时长的相关因素单因素分析知本次研究的106名股骨头坏死患者就医延迟的时长和5个因素有统计学意义：文化、疾病认知、情绪影响以及搬动桌子是否受限。通过Spearman相关检验知就医延迟与以上4个因素的结果如下表10所示。表10文化、疾病认知、情绪影响、活动受限程度和延迟时长的相关性分析相关系数rP值文化0.0260.034疾病认知-0.1910.05情绪影响0.2830.003活动受限程度-0.2200.0243.8.2影响疾病程度的相关因素经卡方检验知股骨头坏死分期与不同年龄组、婚姻、职业情况有统计学意义，与性别、居住地无统计学意义，具体检验结果如下列表格所示。表11年龄分组与股骨头坏死分期的检验0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计＜20岁1551113续表1121-30岁02151523431-40岁00161563741-50岁0086519合38.135，P=0.000表12性别与股骨头坏死分期的检验0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计男1635211073女011016431合5.671，P=0.225表13婚姻与股骨头坏死分期的检验0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计未婚161311334已婚0132241168离婚000202合15.917，P=0.044表14职业与股骨头坏死分期的检验0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计普通办公室人员0063312管理人员0036110工人01115118农民0092112学生1563015其他011018837合44.428，P=0.001表15居住地与股骨头坏死分期的检验0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计城市13716532县城01144322农村032417650合12.499，P=0.1303.8.3影响是否延迟就医的相关因素检验患者就医的延迟与否和其社会人口学因素、社会家庭支持、疾病认知、自我效能以及生存质量的关系。将患者处于Ⅰ期以下视为病程未延迟组，共8例，处于Ⅱ期及以上的患者为延迟组，共96例。得出股骨头坏死患者是否延迟就医与以下各因素有统计学意义，如表13。表16年龄、社会家庭支持、疾病影响、治疗控制、保健行为、生理健康对是否延迟就医的影响变量秩均值ZP周岁未延迟14.503.7120.000延迟55.67社会家庭支持总分未延迟32.131.9910.046延迟54.20社会家庭主观支持未延迟21.942.9900.003延迟55.05疾病影响未延迟30.632.2210.026延迟54.32治疗帮助未延迟72.81-2.0040.045延迟50.81保健行为未延迟79.63-2.6680.008延迟50.24生理健康未延迟77.94-2.4830.013延迟50.38第四章讨论4.1股骨头坏死患者延迟就医总体情况由于我国尚未建立股骨头坏死登记制度，本次调查的样本是采用方便抽样获得。考虑到患者会优先考虑医技高、口碑好的医院就诊，而转诊患者一般也会经由介绍来到具有“中国手的诞生地”之称的上海市创伤骨科临床医学中心——上海六院骨科。106份有效问卷均是股骨头坏死诊治病房的住院患者，所有患者信息经调查人员核实，问卷的填写经由调查人员陪同指导完成。相当一部分的患者来自全国各地，并且样本数量及信息的可靠性也有保证。本次调查发现，股骨头坏死患者延迟就医的时间从从2天到长达七年不等，平均为83.4±95.5天（11.9±13.6周）。就医决策时长的中位数及众数均为6周。由于全国股骨头坏死流行病学统计尚未实施，本研究将与其他研究人员的统计结果作对比。康鹏德[9]等对282例四川大学华西医院股骨头坏死患者进行流行病学统计结果表明，患者从初现症状到临床确诊的时间从3个月到10年不等，平均时长为1年。4.2股骨头坏死分期与延迟就医的关系由spearman相关性分析表明，股骨头坏死患者就医决策时长和临床分期呈正相关，相关系数为r=0.469，P=0.000。说明患者延迟就医的时间越长，其临床分期越晚，病情越严重。本次研究的样本中0期的仅有1例，Ⅰ期的有7例占6.6%，Ⅱ期的有45例占42.5%，Ⅲ期的有37例占34.9%，Ⅳ期的有14例占13.2%。这和陈卫衡[23]等的调查指出的Ⅰ期患者及时就诊率为14.5%仍有一定的差距。但也与本次调查对象为住院患者有关。但与康鹏德等[9]在2010年全年收集到的股骨头坏死患者的临床分期相比仍有明显的早期就医意识。4.3股骨头坏死延迟就医影响因素分析4.3.1社会人口学因素（1）年龄影响延迟就医时长、性别作用不显著单因素分析研究结果表明患者的年龄越小，越趋向于在疾病早期就医，同时患者所在年龄组越小，患者延迟就医的时长越短。由于本研究剔除了50岁以上的股骨头坏死患者，故在年龄上与其他研究统计差距较大。2010年四川大学华西医院的股骨头坏死患者平均年龄为41岁，年龄跨度为21~65岁，他们初次发病年龄均为41岁。陈玉[24]等随机抽取的沈阳五所医院在1993年到2013年的股骨头坏死患者的平均年龄为42.06±12.46岁，并认为男性和女性在发病年龄上有统计学差异。同时陈卫衡等[23]对非创伤性股骨头坏死发病年龄性别上的差异分析结果也同时也表明有统计学差异。两研究结果均表明女性患者平均发病年龄晚于男性。而在本研究中性别对延迟就医的影响作用无统计学意义，考虑到可能原因是样本中女性患者的平均文化程度高于男性，对疾病知识有更清晰的认识，故使其能在早期及时入院就医。（2）居住地、职业和文化程度对就医行为的影响结果表明患者的居住地对是否延迟并无统计学意义。同时，文化程度越高延迟就医时长越严重。和其他大多数研究讨论结果不同，慢性疾病如青光眼[25]、直肠癌[26]，急性疾病如心肌梗死[27]等研究均表明农村患者的就医决策晚于城市患者。考虑可能的原因有：（1）本研究调查的是患者首次就医行为，患者可以考虑的地点除了三级甲等医院还包括地方卫生服务机构，对于就医的方便性，居住地的差异并没有带来显著的区别；（2）股骨头坏死是一种对体力劳动影响较大的疾病，故对于农村地区以及文化程度低的患者而言，其劳动种类使得他们在疾病的初期对工作所造成的影响更大，故更偏向于早期就医。同时，张春汉[28]对华中地区农村就医行为的研究表明居住地和文化程度对就医决策影响不明显，并且有研究[29]表明新农合使农村慢性病患者在乡镇卫生室的确诊率提高。而在患者职业类别中仅多数学生会选择早期就诊的原因考虑为学生前往校医院就诊更方便、以及学校会安排体检等活动，但也有研究[30]表明大学生目前最需要的卫生服务需求是健康体检。4.3.2社会家庭支持因素本研究结果表明婚姻状况影响病情，未婚组的患者延迟率明显低于其他组别。而由于离婚的样本量过少，故无法准确获知离婚人群就医行为与其他组别的差异。但婚姻情况的总体分布和艾自胜[31]在上海第六人民医院对行游离腓骨移植手术患者研究的结果大体一致。同时，由社会支持量表与患者是否延迟就医的关系检验得知，在社会家庭支持总分和主观支持分占优势的患者，其延迟就医率更低。正如Peterson[32]在对延迟就医行为研究后认为，男性患者在稳定婚姻关系和有伴侣支持的情况下，长时段的延迟就医危险因素将显著降低；然而女性患者略有差异，她不仅仅需要伴侣的支持，还需要外界社会支持，以及更少的逃避行为和症状揭露才能缩短延迟就医时长。4.3.3疾病认知因素本次调查结果表明患者的延迟就医行为和其疾病认知情况有关。当患者认为治疗将能缩短病程时，往往会选择在疾病的早期前往医院就医，并且部分有健康管理习惯如定期体检的患者延迟率较低，同时，病程越到后期，患者的负面情绪越严重。对于多数患者不及时就医的情况可能有两方面原因：（1）患者的疾病症状在起始阶段较隐匿，于是如Ristvedt[33]等人所说的“偏乐观”想法，以为自身情况可以自行好转；（2）患者出于对医疗水平的不信任，拒绝去医院看病，认为医生所起的作用不大。于是，大量患者在反复与疾病症状做对抗直到实在熬不住才去寻求医疗帮助。以至于出现只有少数患者认为治疗能有效缩短病程，从而在疾病早期前往医院就医的情况。4.3.4心理因素当患者感受到强烈的负面情绪威胁时，也往往会在疾病早期前往医院就医。在对消极情绪的调查评分中，男性患者的平均得分为6.39±3.022，女性患者的平均得分为7.45±2.392，女性患者负面情绪平均得分较男性患者更高。同时据陈圣宝[34]等对235例未行股骨头坏死治疗的患者的焦虑和抑郁调查结果表明股骨头坏死患者的焦虑和抑郁患病率高于普通人群，并且双侧受累高于单侧受累，女性患者高于男性患者。Gupta[35]曾明确指出心理压力会导致慢性广泛性疼痛。同时Stundner[36]等人对髋关节置换术后的患者的大样本研究表明，焦虑和抑郁情绪将会增加围手术期并发症的风险。因此在临床照护中，不仅仅要关注患者的躯体疼痛，同时要注意关切患者的心理状态，使患者的身心能达到更好的状态。并且可以定期举办病友会，让预后较好的患者示范，给其他病友积极应对疾病的信心。4.3.5疾病症状因素疾病引发的身体症状会缩短延迟就医时间，当患者自感不适的严重程度已影响到日常生活时，患者往往会更早开始求医行为。如患者自我评价对搬动椅子的能力时，受限制得越严重其延迟就医的时长越短。在对患者进行自我效能感的评估中，工人和农民的评分最低，表明这种需要进行重体力劳动的患者面对股骨头坏死所引发的症状冲击最大，往往会最影响他们的工作和生活，所以他们延迟就医的时长以及病程都低于平均值。正如有研究[14]表明最大的疾病影响在于它会影响人们继续“正常”生活。同时，王敏[37]等在就医行为影响因素模型研究的中表示疾病的严重程度是所有影响因素中最为影响的，和吴晶[38]对中国患者就医行为的研究结果也是一致的。由于股骨头坏死延迟就医的影响因素是一系列复杂原因综合作用的结果，其中包含很多不可控因素，如年龄、婚姻、文化程度等等。作为临床一线的护理人员，只能改变可控因素，尽可能地使患者在疾病的早期发现疾病并及时就医。如对患者及家属进行足够的疾病健康知识教育，最大可能的使患者保持积极良好的心理状态等。其次，在职的医护人员也要不断加强学习，使自己能够辨别判断疾病的早期症状，从而为患者提供更好的服务支持。第五章结论5.1结论本研究旨在探究中青年股骨头坏死的延迟就医现状和其可能的影响因素。现得出以下结论：1患者的就医决策时长从2天到七年不等，平均为83.4天，患者超过九成是在疾病中期首次就医，延迟现象十分严重。2年龄对患者是否延迟就医有影响，年龄越小就医越早。婚姻状况影响患者的就医行为，社会家庭支持对于患者能否早期就医起着很大的促进作用。文化程度对患者的就医行为影响作用和其他疾病部分相反。而性别及是否独居对患者的就医行为影响不明显。学生群体有明显的早期就诊倾向。3患者的疾病认知情况和心理因素对就医行为有影响，当患者自感症状严重影响生活或者消极情绪严重时，往往会在早期采取就医行为。同时，若患者有日常保健行为的，往往会选择在疾病早期就诊。综上，患者就医行为的影响因素极为复杂，不仅仅受患者主观感受和心理状态影响、还受外界因素及社会支持等影响。所以若想从源头干预患者就医延迟行为，得综合各方面考虑。5.2研究的创新之处股骨头坏死延迟就医是很显著并常见的延迟就医行为，然而国内外并没有对其进行系统分析。本研究具体从社会人口学资料、疾病基本情况、社会家庭支持、疾病认知、自我效能感、生存质量入手，较为全面地探讨了中青年股骨头坏死延迟就医可能的影响因素。为日后其他研究人员探讨股骨头坏死找到了一定依据。5.3研究的局限之处5.3.1样本的局限性由于受人力、时间等限制，本次研究仅对上海市第六人民医院股骨头坏死患者住院患者进行调研，后续研究可扩大调查面，需要多机构部门合作调查不同等级医院的门诊病患和住院病患。5.3.2抽样方法的局限性本研究样本主要通过方便抽样产生，如果是随机整体抽样，得出的结论也许更有针对性和说服力。5.4建议由于本次研究只进行了量性调查，在与患者的短暂交流中得到了很多有意义的信息，若后阶段结合质性研究，对患者进行深入访谈，一定能更加完善对股骨头坏死患者就医行为的影响因素的了解。另外，由于股骨头坏死是一种临床误诊率很高的疾病，本次研究仅仅针对了患者延迟部分进行探讨，对于院前延迟没有讨论，后续务必跟进。参考文献[1]IssaK,PivecR,KapadiaBH,etal.Osteonecrosisofthefemoralhead:thetotalhipreplacementsolution[J].Bone&JointJournal,2013,95-B(11SupplA):46-50.[2]彭晨.局部注射唑来膦酸及同种异体成骨细胞移植修复股骨头坏死的实验研究[D].南方医科大学,2009:1.[3]WeinsteinRS.Clinicalpractice.Glucocorticoid-inducedbonedisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,2011,365(3):219-223.[4]BiX，LiDY，YangYetal.Differentartificialbonescombinedwithbonemarrowmesenchymalstemcelltherapyforearlyosteonecrosisofthefemoralhead:controversyandprogress[J].ChineseJournalofTissueEngineeringResearch,2014,18(12):1957-1962.[5]ZalavrasCG.Osteonecrosisofthefemoralhead:evaluationandtreatment[J].JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,2014,22(7):455-464.[6]郭沂.成人早期股骨头缺血坏死的治疗现状[J].中国保健营养旬刊,2014(6):3628-3629.[7]JohnsonAJ.TreatmentofFemoralHeadOsteonecrosisintheUnitedStates:16-yearAnalysisoftheNationwideInpatientSample[J].ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch,2014,472(2):617-623.[8]FukushimaW,FujiokaM,KuboT,etal.Nationwideepidemiologicsurveyofidiopathicosteonecrosisofthefemoralhead[J].ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch,2010,468(10):2715-2724.[9]康鹏德,王浩洋,杨静,等.282例患者住院治疗股骨头坏死相关因素的分析[J].中华关节外科杂志:电子版,2013,7(5):3-6.[10]PedersenAF,OlesenF,HansenRP,etal.Socialsupport,genderandpatientdelay[J].BritishJournalofCancer,2011,104(8):1249-1255.[11]HadisR,NargesK,BehjatKalantariK.CausesofdelayinseekingtreatmentinpatientswithbreastcancerinIran:aqualitativecontentanalysisstudy[J].AsianPacificJournalofCancerPreventionApjcp,2012,13(9):4511-5.[12]MitchellE,MacdonaldS,CampbellNC,etal.Influencesonpre-hospitaldelayinthediagnosisofcolorectalcancer:asystematicreview[J].BritishJournalofCancer,2008,98(1):60-70.[13]IbrahimNA,OludaraMA.Socio-demographicfactorsandreasonsassociatedwithdelayinbreastcancerpresentation:astudyinNigerianwomen[J].Breast,2012,21(3):416-418.[14]HaleED,TreharneGJ,KitasGD.Thecommon-sensemodelofselfregulationofhealthandillness:howcanweuseittounderstandandrespondtoourpatients’needs?[J].Rheumatology,2007,46(6):904-906.[15]SharmaK,CostasA,ShulmanLN,etal.Asystematicreviewofbarrierstobreastcancercareindevelopingcountriesresultingindelayedpatientpresentation[J].JournalofOncology,2012,2012:121873.[16]吴昱,吴圣佳.老年灼伤患者延迟就医因素分析及对策[J].上海护理,2013,13(4):59-61.[17]肖水源.《社会支持评定量表》的理论基础与研究应用[J].临床精神医学杂志,1994(2):98-100.[18]BroadbentE,PetrieKJ,MainJ,etal.TheBriefIllnessPerceptionQuestionnaire[J].JournalofPsychosomaticResearch,2006,60(6):631-637.[19]孙胜男,李峥.糖尿病患者对疾病认知状况及影响因素研究[J].护理管理杂志,2010,10(4):241-244.[20]LorigK,StewartA,RitterP,etal.Outcomemeasuresforhealtheducationandotherhealthcareinterventions[M].ThousandOsks,CA:Sage,1996:41-44.[21]WareJ,KosinskiM,DeweyJ.Howtoscoreversion2oftheSF-36healthsurvey[J].2000.[22]张歆,江启成.安徽省农村地区糖尿病患者生存质量影响因素研究[J].卫生软科学,2012,26(6):565-569.[23]刘铁钢,陈卫衡.非创伤性股骨头坏死的流行病学研究[J].当代医学:学术版,2009,15(17):2637-2639.[24]陈玉,李洪久.沈阳五所医院非创伤性股骨头坏死流行病学调查研究[J].辽宁中医药大学学报,2014(10):191-193.[25]程良彩,郭梅.农村中晚期直肠癌患者就医延迟原因的质性研究[J].吉林医学,2014,35(21):4694-4695.[26]任百超,何媛,陈莉,等.陕西省农村人群青光眼的流行病学调查[J].国际眼科杂志,2005,5(5):1037-1042.[27]刘克英,左保蓉,刘进.急性心肌梗死患者延迟就医的影响因素分析[J].护理学报,2009,16(13):32-34.[28]张春汉.农村居民就医行为研究——对中部地区一农村社区的调查[D].华中农业大学,2005:15.[29]井珊珊,尹爱田,孟庆跃,等.农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J].中国卫生经济,2010,29(2):32-34.[30]刘艳瑞,陈明刚,郭斌,等.大学生就医行为现况及卫生服务需求分析[J].西部中医药,2015(5):82-83.[31]艾自胜.股骨头坏死临床流行病学研究[D].同济大学,2009:20.[32]PedersenAF,OlesenF,HansenRP,etal.Socialsupport,genderandpatientdelay[J].BritishJournalofCancer,2011,104(8):1249-1255.[33]RistvedtSL,TrinkausKM.Psychologicalfactorsrelatedtodelayinconsultationforcancersymptoms[J].Psycho-oncology,2005,14(5):339-350.[34]陈圣宝,殷吉旻,胡海,等.股骨头坏死患者焦虑和抑郁情绪现况调查[J].上海交通大学学报:医学版,2013,33(4).[35]GuptaA,SilmanAJ,RayD,etal.Theroleofpsychosocialfactorsinpredictingtheonsetofchronicwidespreadpain:resultsfromaprospectivepopulation-basedstudy[J].Rheumatology,2007,46(4):666-671.[36]StundnerO,KirkseyM,ChiuYL,etal.DemographicsandPerioperativeOutcomeinPatientswithDepressionandAnxietyUndergoingTotalJointArthroplasty:APopulation-BasedStudy[J].Psychosomatics,2013,54(2):149-157.[37]王敏,张开金,姜丽,等.中国城乡患者就医行为影响因素模型研究[J].中国全科医学,2010,13(19):2127-2129.[38]吴晶.中国患者就医行为研究[C].第六届中国经济学年会论文,2006.致谢四年的本科生涯，即将画上句号，在此有太多难忘的回忆和想要感谢的人。首先，衷心地感谢各位老师对我的论文进行评审。所有评审过我论文的老师都曾是我课堂上的老师，我会永远记得你们在上课时的样子，你们渊博的知识、严谨的治学态度、兢兢业业的工作作风将会使我终身难忘，并且成为永远的榜样。同时，特别感谢钱会娟老师从课题的一开始就对我给予了充分的信任，确定能将这份卫计委的课题交到我手上完成第一棒的任务。课题研究的过程中，能及时跟进并且第一时间解决我的问题。不仅仅是在课业上给予了我足够的帮助，也在生活上关心我的成长。她的细致认真和善解人意，都是我努力想成为的样子。这份课题从设计到实施，也倾注了导师的大量心血，在此向钱会娟老师表示最诚挚的谢意！并且，课题完成过程中，上海第六人民医院的钱燕护士长和孙雅妮护士长对我的调查给予了充分的支持和帮助，在此表示由衷的谢意。论文的开题、数据的统计、最后的撰写都有室友和学长的指导帮助，谢谢他们。最后，感谢那些愿意花费二三十分钟时间填写问卷回答问题的患者。虽然没有提及你们的姓名，但是和你们的短暂相处，会成为我永远的回忆。是你们的耐心和信任，才促使这份研究的最终完成。谢谢所有见证了这篇论文从雏形到成型的人们！附录1股骨头坏死患者就医行为的影响因素调查问卷亲爱的病友：您好！我是上海交通大学医学院的大四学生，现在我正在做一项有关“股骨头坏死患者就医行为”的研究作为我的毕业课题。这项研究的目的是为了增进临床医护人员对股骨头坏死患者就医行为的了解，提高潜在患者对自身疾病的认识，故想就此了解您就医行为中可能的影响因素。下面是一些基本资料需要您填写，并有四份量表用来评估您的社会家庭支持情况、自我效能感、对疾病的认知情况及生存质量情况，请在