第五章医疗保险1课件

第五章：医疗保险主讲教师：张周印第五章：医疗保险主讲教师：张周印1什么是基本医疗保险基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。什么是基本医疗保险2什么是职工基本医疗保险职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。缴费：用人单位缴费率为职工工资总额的6%（成都为7.5%）；职工缴费率一般为本人工资收入的2%。账户：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户。用人单位缴费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。什么是职工基本医疗保险3什么是职工基本医疗保险《成都市城镇职工基本医疗保险办法》支付范围：1、住院医疗费用；2、特殊疾病的长期门诊医疗费；3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费；4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；6、入院前3日内的阳性特殊检查费用；7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。起付标准：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。部分情形起付标准可进行减免。最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。什么是职工基本医疗保险4什么是职工基本医疗保险《成都市城镇职工基本医疗保险办法》支付比例：扣除个人首先自付的费用后，三级医院85％，二级医院90％，一级医院92％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95％。在此基础上，年满50周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满90周岁的增加10％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100％。年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。床位费：住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。什么是职工基本医疗保险5什么是新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度。早期的“赤脚医生”。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。什么是新型农村合作医疗保险6什么是新型农村合作医疗保险2009年底，参合人数8.33亿，年度筹资944.35亿，受益人次7.59亿，支出基金922.92亿。基本原则：一是自愿参加，多方筹资；二是以收定支，保障适度。组织管理：一般采用以县（市）为单位统筹。筹资标准：年人均55元，原则上农民每人每年缴费不低于10元，经济条件好的地区可提高标准。乡镇集体经济组织可给予扶持。政府补贴：政府补贴不低于40元，其中中央财政20元，地方财政20元。部分地方提高了标准。资金管理：农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构管理，资金存入基金专用账户。授权立法：新型农村合作医疗管理条例已纳入国务院立法计划。什么是新型农村合作医疗保险7什么是城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）提出：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。《人力资源和社会保障部关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发[2010]39号）提出，2010年各地要在全面建立城镇居民医保制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医保参保率要达到80%，有条件的地方要力争达到90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保。什么是城镇居民基本医疗保险8什么是城镇居民基本医疗保险基本原则：低水平起步，逐步提高保障水平；坚持自愿原则；明确中央和地方责任。参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。全日制高校（含民办学校）、科研院所本专科生、研究生按照属地原则参加学校所在地城镇居民基本医疗保险。筹资水平：大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%。政府补贴：从2007年每年40元提高到120元，其中中央财政补贴60元。地方财政有困难的，可分两年到位。（广州市规定老年人参保的每人每年政府补贴500元。）对享受最低生活保障，或者重度残疾的未成年人的个人缴费，或者低收入家庭60岁以上的老年人，政府每年再行补贴。什么是城镇居民基本医疗保险9哪些费用不能基本医疗保险基金支付范围《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。哪些费用不能基本医疗保险基金支付范围10若干医疗保险问题一、企业补充医疗保险企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。我国医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。因此，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。若干医疗保险问题11若干医疗保险问题二、社会医疗救助社会医疗救助是指为贫困人群获得基本医疗服务提供资金帮助的一种社会救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分。2005年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》，从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县（市、区）进行试点，之后再用2—3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。通过财政预算拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道建立城市医疗救助基金。地方财政每年安排城市医疗救助资金并列入同级财政预算，中央和省级财政对困难地区给予适当补助。城市医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户。救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。若干医疗保险问题12第五章医疗保险1课件13若干医疗保险问题《关于成都市城镇困难人员医疗救助的意见》医疗救助对象：（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人员（含未成年人）；（二）已参加市或区（市）县城镇职工基本医疗保险，家庭人均收入低于本市上一年职工平均工资40%的城镇人员；（三）患下列疾病的城镇困难家庭中的未成年人：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、再生障碍性贫血、大面积烧烫伤、苯丙酮酸尿症；（四）本市规定的其他特殊困难人员。医疗救助标准：（一）救助比例为：1级医院60%，2级医院50%，3级医院40%；（二）救助对象在一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过10000元。若干医疗保险问题14第一节医疗保险概述一、医疗保险由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加。基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。第一节医疗保险概述一、医疗保险15医疗保险的特点强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响待遇均等性：给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的医疗保险的特点16现收现付性一般当年收进，当年或第二年支出保险的服务性保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方给付频率高，费用难以控制给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋现收现付性17参加医疗保险的好处病有所医修复自身身体障碍，恢复健康医有所保劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加”、“因病致贫”降低费用参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有所降低有病也可参保参加医疗保险的好处18二、医疗保险的特点（一）医疗保险的管理具有复杂性（二）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制1、具有不可避免性和不可预知性2、变异性3、差异性4、医疗服务需求的无限性二、医疗保险的特点（一）医疗保险的管理具有复杂性19（三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险（四）在社会保险体系中属于关联性最强的险种（五）医疗保险的实施涉及三方当事人养老

失业生育

医疗工伤（三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险生育工伤20起源发展医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。起源发展医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通211998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医22医疗保险范围医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险范围医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服23中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险24第二节医疗保险的基本内容

一、医疗保险系统1被保险人医疗保险机构医疗服务提供者

政府

医疗服务需求者医疗服务供给者医疗保障供给者医疗保障需求者医疗服务需求者第二节医疗保险的基本内容

一、医疗保险系统1被保险人医疗25二、医疗保险对象

——医疗保险制度中依法必须参与与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人医疗保险覆盖范围，是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展程度的重要指标。医疗保险适用于全国居民，如英国、瑞典、新加坡等；仅覆盖符合一定条件的从业人员；一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）自我雇用人员和高收入人群无收入或低收入的贫困人群政府雇员和其他特殊人权，如军人、医院及私人诊所从业人员等二、医疗保险对象

——医疗保险制度中依法必须参与与医疗保险并26国家：现有覆盖范范围表述：文件：中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日）到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。国家：271、覆盖范围现在到底覆盖了多少人？一说：城镇医保大约参加人数为1亿5千万人另一说：截至2010年6月底，新型农村合作医疗已经覆盖8.33亿人，城镇医保覆盖人口3.9亿人。基本医疗保障制度已经覆盖超过90％的人口，提前一年完成这一原定于2011年完成的目标。陈竺表示：这是世界上最大的基本医疗保障体系。1、覆盖范围现在到底覆盖了多少人？28几个问题（1）临时工、农民工可否不缴纳不可以（2）下岗职工国家规定：包括下岗职工医疗保险的单位缴付和个人缴付，由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基本医疗保险的缴费基数缴纳（3）灵活就业人员要参加（4）保姆一般不参加，但家政公司签协议除外几个问题29试用期内是否参加医疗保险2010年9月，小王与某广告公司签订3个月的试用期合同，约定试用期从2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突发肾结石住病入院，11月16日，广告公司与小王解除试用合同，此前小王已花费2万元，请问这2万元谁付？答案：参加社会保险，社会保险付；如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就需缴纳社会保险费，我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有全部的劳动权利试用期内是否参加医疗保险30大学生医疗保险原有状况：大学生公费医疗现状：病不起政府医疗拨款的标准是扩招前的1998年定下的。当年该校有学生2000多人，政府对该校的医疗财政拨款标准为每人60元，全校总计约12万元。扩招后，该校学生今年已近万人，但医疗拨款不变，于是平均到每个学生头上就只有12元了。大学生生病：大家捐款大学生医疗保险31适用范围：国务院于2008年年底决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点。包括：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后，不论是公办高校，还是民办高校，不论是部属高校，还是地方高校，只要是在同一地区，学生都可以享受政府同样的财政补贴和同等的基本医疗保险待遇。适用范围：32第五章医疗保险1课件33三、医疗保险资金的筹集医疗保险基金筹集渠道医疗保险作为社会保障事业的重要组成部分，基金的筹集主要来自国家、企业和个人。1、国家财政拨款2、企业。企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳医疗保险费。3、个人。国家机关、事业单位工作人员和企业职工是医疗保险的收益者，个人有义务缴纳一部分医疗保险费。4、医疗保险经办机构罚没的滞纳金。5、医疗保险基金的收益6、其他方面，如社会团体和个人对医疗保险基金的捐款等三、医疗保险资金的筹集医疗保险基金筹集渠道34医疗保险基金的筹资模式1、现收现付制。以“横向平衡”原则为依据，先测算出近年内需要支付的保险费用，然后将其按比例分摊各单位。本年资金本年使用。优点：①收支平衡，收支关系简单。②费率调整灵活，易于操作。③体现了人与人之间的横向调剂。④具有通过再分配达到公平目的的特性。缺点：只考虑短期资金平衡，不能承担长期风险。没有积累，医疗费用代际转移。费率经常调整。医疗保险基金的筹资模式35完全积累制以“纵向平衡”原则为依据，对人口健康指标和宏观经济指标进行长期的宏观测算后，将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，确定一个适当的费率。优点：⑴保持收支的长期平衡，费率相对稳定，有所积累。⑵通过预期资金积累保险金的方式，为今后需要时提供医保。增强了社会医疗保险的激励机制。⑶减轻了医疗费用的代际转移问题。⑷预筹资金可以进入资金市场，保值增值。⑸个人帐户资金所有权明确，透明度高，便于管理。完全积累制36缺点：⑴固定费率难于适应社会经济形式变化。⑵积累的基金要承担保值和增值的风险。⑶个人资金积累方式缺乏横向共济。3、混合制（部分积累）医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构。一方面，在一定区域内的人群中，“横向”筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的一部分资金进入个人帐户进行“纵向”积累。缺点：37优点：①这种把社会保障与个人自我保障的结合模式，体现了社会公平与效率，权利和义务有机结合；②有利于树立被保险人的费用意识，自觉约束医疗行为；③在一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击。优点：38缴费方式固定保险费金额确定一个固定的额度向承担缴费义务者征集医疗保险费与工资或收入挂钩按照被保险人的工资或收入的一定比率征集医疗保险费按区域或职业缴费缴费方式39缴费比例：国家：在职职工：单位：6%；个人：2%退休人员：不缴纳上海：在职职工：单位：12%；个人：2%单位的12%，其中，10%为基本医保费，2%为地方附加医保费退休人员：不缴纳

缴费比例：40医疗保险的缴纳单位缴纳义务医疗期：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十五年以上二十年以下的为18个月；二十年以上的为24个月。医疗保险的缴纳412、缴费比例和基数缴费基数在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。2、缴费比例和基数423、个人账户个人账户的形成和划分：通过缴费形成了基本医疗保险基金的统筹账户和个人账户个人医疗帐户资金以参保人的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医保年度计入。本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。在职人员个人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。3、个人账户433、个人账户上海统筹基金划入个人账户：2009医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在职人员：（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为420元。退休人员：（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。3、个人账户44国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。1．基本医疗保险的含义：就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医452．医疗保险费的缴纳：城镇居民医疗保险费用为：121.00元/人，年企业10%个人2%+3元（基本医疗企业9%个人2%，大额互助企业1%个人3元）职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。2．医疗保险费的缴纳：城镇居民医疗保险费用为：121.463．单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准：①不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；②35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；③45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；④不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；⑤70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人户。前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。”4．个人帐户支付下列医疗费用：一门诊、急诊的医疗费用；二到定点零售药店购药的费用；三基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；四按照报销比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。3．单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准：①不满47四、医疗保险费的支付医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。医疗保险的支付方式从总体上可以分为后付制和预付制，前者指按服务项目付费，后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。1、按服务项目付费。指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报的医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用，或者先由病人垫付，病人再从社会保险机构得到部分或全部补偿。中国长期以来实行的劳保医疗和公费医疗就是采用这种方法，也叫实报实销制。优点：实际操作方便，适用范围较广。缺点：由于医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。四、医疗保险费的支付医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险482、按人头付费。是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院或医生服务的被保险人数及规定的收费标准，预先支付给医疗服务机构一笔固定的费用。在此期间，医疗服务机构负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。优点：医院自负盈亏，主动控制医疗费用，促进卫生资源的合理利用；管理简便，管理费用较低。缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量。2、按人头付费。是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医493、总额预算制。即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付医疗费用。特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随收入量的增加而增加，如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自付。优点：从运行机制上消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因，可以促进医疗服务的规范化，有效的控制医疗费用不合理的增长。同时，由于总额预算下的成本是固定的，医院就可以事先安排计划，合理利用医疗卫生资源。缺点：医疗供方在总额既定的约束下，可能会出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象。而且，由于涉及的变动因素很多，很难做到准确确定年度总额预算。3、总额预算制。即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度504、按病种分类支付。它把医疗服务的全过程看成一个计量单位和确定服务价格的标准，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，和若干等级，对每一组的不同级别分别制定价格，保险机构一次向医疗机构支付费用。优点：是可以激励医院从经济上以低于标准价格的费用来提供服务，客观上促进医院节约成本，缩短病人住院时间，减少诱导性消费，在一定程度上减缓和控制医疗费用上升的趋势。缺点：是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付，而且对疾病分级分组的过程复杂，调整频繁，导致管理成本较高5、工资制。社会保险机构根据定点医院医生及其他医疗卫生服务人员所提供的服务向其发放工资，以补偿医院人力资源的消耗。优点：是医疗保险机构能够控制医院的总成本和人员的开支，保证了医务人员的收入。缺点：是缺乏对医生的激励机制，不能调动医生的积极性，导致服务质量下降。4、按病种分类支付。它把医疗服务的全过程看成一个计量单位和确51（三）按病种付费指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。（四）总额预算制由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，依此作为最高限度。（三）按病种付费52（五）工资制社会保险机构根据合同医疗服务机构医务人员所提供的服务，向他们发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。优点：医疗保险机构能够较好地控制医院的总成本和人员开支，医务人员的收入也有保障缺点：不能形成激励机制，可能会导致医疗服务质量的下降。（五）工资制535．报销比例：⑴、门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金支付）15．报销比例：⑴、门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金54⑵、住院报销比例(由统筹基金支付)2⑵、住院报销比例(由统筹基金支付)255注：1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%；每年统筹基金最高支付限额为7万元。2．报销金额封顶17万，其中基本医疗7万，大额补助10万。城镇居民医疗保险报销比例为：市级医院50%；县级医院：60%；乡镇医院为65%6．就医：请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的16家A类医院就医。就医时应出示医疗蓝本，并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。注：1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院56职工医保支付要求原则：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，并不得互相挤占。起付标准和最高支付限额基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。而最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（2009年原则要求提高到6倍）。职工医保支付要求57职工医保支付要求起付标准和最高支付限额在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。职工医保支付要求582、各项基金使用范围（1）统筹基金支付费用用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用：职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；职工家庭病床所发生的部分医疗费用。2、各项基金使用范围592、各项基金使用范围（2）个人账户支付费用属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述当年支付列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。2、各项基金使用范围602、各项基金使用范围（3）地方附加医保费用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符合医保规定的下列医疗费用：在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。2、各项基金使用范围613、职工享受医保待遇（1）职工医保待遇享受条件用人单位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医保待遇。3、职工享受医保待遇624、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊A、在职职工2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。4、职工医保支付的待遇标准634、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊A、在职职工2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。（我们的情况，重点掌握！）实质：以2001年后参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50%4、职工医保支付的待遇标准644、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准654、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75％，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准664、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作，并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准674、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊B、退休职工门急诊1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付55％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45％，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准684、职工医保支付的待遇标准（2）门诊大病职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用：在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。门诊大病（城保）范围：恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。4、职工医保支付的待遇标准694、职工医保支付的待遇标准（2）门诊大病手续：应凭定点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点办理大病登记手续（直属单位至市医保中心办理），每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的，应当到原办理登记手续的市、区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点申请撤销登记，再重新办理登记手续。超过6个月，需继续进行门诊大病医疗的，应重新按上述要求办理登记手续。4、职工医保支付的待遇标准704、职工医保支付的待遇标准（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用A、在职职工（我们情况，重要！）由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。4、职工医保支付的待遇标准714、职工医保支付的待遇标准（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用B、退休职工由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。4、职工医保支付的待遇标准724、职工医保支付的待遇标准（4）医保统筹基金的最高支付限额及超出限额以上部分支付方式职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。上海：2008年统筹基金的最高支付限额为70000元。4、职工医保支付的待遇标准73给付中的几个问题：问题一：给付方式待遇支付方式一：自己垫付再报销方式二：社会保障卡（或医保卡）上海：参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理《社保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。给付中的几个问题：74参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示和使用有效的《门急诊就医记录册》，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。

参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示75问题一：并不是所有项目、药物医保都支付医保有其药品、项目目录国家：2009年年底：人社部《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》上海：2010年11月：上海人社局等决定从2010年12月20日起执行新版《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》并约定有项目、药品不予支付（六类）类一：服务项目类挂号费、病历工本费、磁卡工本费等出诊费（不包括家庭病床查房费）、会诊费等特需医疗服务项目问题一：并不是所有项目、药物医保都支付76并约定有项目、药品不予支付类二：非疾病治疗项目类

美容、整形：开双眼皮

矫形治疗：唇腭裂

健美治疗：减肥、增胖、增高。

健康体检项目：职工体检、疾病普查等项目。

预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种

各种医疗咨询、健康预测诊疗项目

各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定并约定有项目、药品不予支付77约定有项目、药品不予支付类三：诊疗设备及医用材料类激光治疗和大型医疗仪器各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等类四：临床检验类临床基因扩增（PCR）检验用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价约定有项目、药品不予支付78并约定有项目、药品不予支付类五：治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。近视和斜视眼的矫形术。气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）并约定有项目、药品不予支付79约定有项目、药品不予支付类六：其它各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目各种科研性和临床验证性的诊疗项目因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目会有调整和明细上海：2010年《关于医疗服务项目（临床诊疗类）规范和调整后本市基本医疗保险支付有关事项的通知》约定有项目、药品不予支付80问题二：参加本市城镇职工基本医保的在职人员在外地出差期间的急诊就医费用回沪如何报销？本市城保在职人员在外地出差期间，在当地医保定点医院或卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医，发生的符合基本医保规定的急诊（包括急诊住院）医疗费用可由参保人现金垫付，事后可到邻近区县医保事务中心或街道医保服务点（代办）申请报销（在医院开具医疗费收据之日起6个月内提出申请）问题二：参加本市城镇职工基本医保的在职人员在外地出差期间的急81问题三：突发急病叫救护车的费用，医保如何报销？城保参保人员因突发疾病叫救护车送往医院抢救，病人在车上发生的院前急救费用可以申请零星报销，但救护车车费不属于医保报销范围。申请报销时，需携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证件）、社保卡或医保卡、《就医记录册》、医疗费原始收据、相关病史资料及复印件在医疗费收据开具之日起6个月内到就近的区县医保中心或街道医保服务点申请零星报销。问题三：突发急病叫救护车的费用，医保如何报销？82定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。包括医保定点的医院、药店和卫生所等定点药店：具有整洁的营业场所，营业面积在100平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应上海市基本医疗保险药品目录内的药品、24小时提供服务的能力；配有1名以上执业药师、3名以上药师，能保证24小时有执业药师或药师在岗。营业人员需经培训取得合格证书，并在执业药师或药师指导下提供服务定点医疗机构83第三节医疗保障模式一、国家医疗保险模式也称全民健康保险或全民医疗保险式。多由国家直接举办，保险对象通常包括全体公民。典型代表国家是英国、加拿大和瑞典等。国家医疗保险模式的主要特点有：1、医疗保险基金绝大部分来源于税收。2、政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。医院建设与日常运行经费往往通过预算下拨给政府主办的医疗机构，医疗服务活动有国家垄断的特点。3、医疗卫生资源配置、医疗服务价格几乎不利用市场机制的调节功能，居民的医疗需求往往受一定程度的限制。第三节医疗保障模式一、国家医疗保险模式84二、强制储蓄医疗保障模式。通过立法，强制雇主或雇主雇员双方缴纳保险费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户，用于支付劳动者个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。以新加坡为代表，马来西亚、印度尼西亚等发展中国家也采用这种制度，属于公积金制度的一部分。储蓄医疗保险模式的主要特点是：1、以储蓄为基础的医疗保险模式有利于增强被保险人的责任意识，很大程度上减少医疗资源的浪费。2、通过储蓄实现劳动者收入自身的纵向转移，避免由于人口老龄化所带来的医疗费用负担过重的问题，解决了老龄人口医疗保健不同层次的需要。3、政府补贴、保健储蓄、医保双全计划、保险基金计划共同构筑医疗保险网，保证每一个国民都能获得基本医疗服务。二、强制储蓄医疗保障模式。85三、合作医疗保障模式立足社区或基层，按照“风险分担，互助共济”的原则，多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。局限性：所筹资金有限，覆盖人口较少，抵抗风险能力差三、合作医疗保障模式86我国多层次的医疗保障体系一、核心部分（一）城镇职工基本医疗保险制度（二）城镇居民基本医疗保险制度（三）新型农村合作医疗制度二、配套部分（一）公务员医疗补助（二）职工大额医疗费用补助（三）社会医疗救助三、补充部分（一）企业补充医疗保险（二）商业医疗保险（三）职工互助医疗保障我国多层次的医疗保障体系87配套部分（一）公务员医疗补助针对国家公务员建立公务员医疗补助制度。（二）职工大额医疗费用补助其资金来源主要由个人或企业缴费，以解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。（三）社会医疗救助由政府投入支持的社会医疗救助制度，为特殊困难群体提供基本医疗保障配套部分88补充部分（一）企业补充医疗保险国家鼓励企业为职工建立补充医疗保险，主要用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从成本中列支。（二）商业医疗保险由商业保险公司经办，企业或职工自愿参加。目前我国商业医疗保险的险种主要有：一般医疗保险，如儿童住院医疗保险；大病保险，一般针对肿瘤等按单病种设立的保险；伤残保险，主要针对意外伤害而设置。（三）互助医疗保障如工会举办的职工互助医疗保险、红十字会组织的少儿大病医疗互助等。补充部分89第三节我国现行的基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度（主要内容）（一）建立原则1、基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；3、基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担；4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。（二）覆盖范围城镇所有用人单位和职工，包括所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也要求参加基本医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定第三节我国现行的基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险90（三）基金筹集1、基金来源基本医疗保险资金主要为用人单位和个人共同缴纳的医疗保险费。2、缴费基数和缴费比例（1）用人单位的缴费基数和缴费比例缴费基数：职工工资总额；缴费比例：6%左右（2）职工个人的缴费基数和缴费比例缴费基数：本人工资收入；缴费比例：2%（3）灵活就业人员的缴费基数和缴费比例缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。缴费比例原则上按照当地的缴费比例确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。3、筹资模式社会统筹和个人账户相结合的部分积累模式。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。（三）基金筹集912009年省某市某公司王二、张三、李四的月平均工资分别为850元、4000元、7000元，2010年年龄分别为：25岁、40岁、55岁。请问2010年6月份三人基本医疗保险个人账户应计入的金额分别为多少元？注：2009年省在岗职工年平均工资为27480元，某市在职职工个人账户划入标准为：（1）35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；（2）35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数的3.5%划入；（3）45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入.2009年省某市某公司王二、张三、李四的月平均工资分别为892根据2009年在岗职工年平均工资为27480元，按照政策规定可知：（1）职工基本医疗保险月缴费基数下限为：27480元÷12个月×60%=1374元（2）职工基本医疗保险月缴费基数上限为：27480元÷12个月×300%=6870元（3）王二的基本医疗保险个人账户应计入的金额为：1374元×3%=41.22元（4）张三的基本医疗保险个人账户应计入的金额为：4000×3.5%=140元（5）李四的基本医疗保险个人账户应计入的金额为：6870元×4%=274.80元根据2009年在岗职工年平均工资为27480元，按照政策规定93（四）基金支付统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算。确定统筹基金的起付标准和最高支付限额：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。（四）基金支付94二、城镇居民基本医疗保险制度（主要内容）（一）参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（二）筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。二、城镇居民基本医疗保险制度（主要内容）95（三）缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。（三）缴费和补助96（四）费用支付城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

（四）费用支付97新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗保险是由我国农民（农业户口）自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持98合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代992002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工100这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规1012012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%[1]，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用[22012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提102社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。保障水平低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。社会满意度低103新型农村合作医疗制度首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。新型农村合作医疗制度104农村内部医疗需求在以上的这些背景下，从需求方面可以看到，由于新型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。一，就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。二，从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。农村内部医疗需求105三，农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村目前大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。三，农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，106农村内部医疗供给一，供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。二，长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生。另一方面，如果农民不去这些县，乡镇医院，而去省或者市一级的好医院，他们面临的又是天价的医疗费用，使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看，也严重制约了新型合作医疗的有效运行。农村内部医疗供给107城乡居民大病保险的保障内容(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。城乡居民大病保险的保障内容108(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。[(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目109（一）新型农村合作医疗制度的含义新型农村合作医疗制度是由政