IVF实验室质量控制与质量保障

IVF实验室质量控制与质量保障黄国宁

重庆市遗传与生殖研究所为了维持IVF成功率的稳定，实验室必须有严格的实验室质量控制和质量保障系统，发生实验室突发事件才有可能进行分析总结。什么是质量？Theabilityofasetofinherentcharacteristicsofaproduct,systemorprocesstofulfillrequirementsofcustomersandotherinterestedparties”——AS/NZSISO9000:2000part为什么IVF实验室需要质量控制？IVF实验室的很多工作涉及了伦理学争议处理的细胞极其特殊结果不可预测经验提示质量控制对维持和提高妊娠率具有正效应良好的质量控制系统能够节约成本IVF实验室可以参考的质量控制标准：质量管理体系：ISO/CD19001:2000检测实验室：ISO17025ISO9001:2000要求制度：制定标准化操作程序人员培训法律标准自查制度顾客满意度管理回顾质量控制系统不是用于控制一切过程，而是用于发展和评价技术/操作/活动。实验室质量控制方法：详细质控记录，完善每一步实验室操作的记录并及时检查各种记录的准确和完整性。质控记录包括：实验室内外温湿度记录、培养箱CO2和温度检测、精子、卵子、胚胎体外培养、冷冻解冻、质控、耗材和试剂定货到货、仪器设备维修保养、液氮使用记录……简言之：质控记录应包括所有可能影响到成功率的因素detailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetails实验室质量保障方法：根据临床经验设立各项技能操作的限定值，例如IVF受精率、ICSI受精率、卵裂率、胚胎形成率、可移植胚胎率、优质胚胎形成率、囊胚形成率、胚胎冷冻率、冻融复苏率、临床妊娠率等。定期分析总结各项指标，发现超越限制（上升或下降），回顾性分析总结原因。定期根据临床结果调整限值质量保障体系系包括定期分析结果果，总结：临床结局：临临床妊娠率、、自然流产率率、继续妊娠娠率、出生率率查找结果波动动的原因定期内部审查查培养基、耗材材检测外部校验定期统计分析析结果：每月总结分析析2月前IVF实验室资资料：受精率率、卵裂率、、临床妊娠率率、流产率、、继续妊娠率率卵裂率是反映映培养系统的的较敏感指标标定期分析的目目的：建立实验室的的阈值快速查找引起起波动的原因因并及时纠正正建立最佳方案案提高工作效率率定期内部审查查的目的：技术人员内部部结果比较技术人员技能能评价逐步提高所有有技术人员的的水平，达到到共同提高最终获得稳定定的结果IVF实验室室的重要指标标卵子质量受精率卵裂率胚胎质量妊娠率出生缺陷率出现哪些情况况需考虑IVF实验室问问题？分析对象：≦38岁获卵数>8卵子质量好胚胎数>6个个移植胚胎数=1个2周内的20个周期如果出现下述述指标低于受精率：70%卵裂率：90%胚胎质量：30%胚胎评评分1~2冷冻胚胎：60%妊娠率/ET：45%上述指指标低低于限限制应应考虑虑实验验室出出现问问题IVF实验室中突发事件可能导致的结果：着床率降低妊娠率降低

自然流产率升高临床分析：病人基本资料变化药物、方案的变动促排卵结局ET技术实验室分析：获卵情况分析空气、培养基、耗材胚胎质量临床结局患者因因素年龄生活方方式不孕原原因及及不孕孕年限限临床因因素控制性性超排排卵IVF“手手术””（采采卵、、胚胎胎移植植等））黄体支支持及及保胎胎实验室室因素素……IVF实验验室≠医学实实验室室IVF实验验室““制造造”的的是人人类胚胚胎IVF实验验室处处理的的细胞胞是从从正常常、年年轻妇妇女体体内取取出，，之后后需要要放回回她们们的体体内IVF实验验室中中常对对将放放回患患者体体内的的细胞胞/胚胚胎进进行研研究二、实实验室室质量量控制制与质质量保保障质量控控制的的定义义：是是在进进行操操作/分析析前确确保的的操作作系统统/分分析系系统的的准确确性。。质量控控制的的目的的：避避免由由于操操作/分析析系统统的准准确性性原因因影响响最终终结局局。例如：：培养养箱使使用过过程中中每天天检测测温度度、CO2浓度质量控控制是是质量量保障障的前前提质量控控制需需要程程序化化操作作质量：：是确确保我我们的的顾客客回头头，而而不是是退回回我们们的产产品“Qualityiswhenthecustomercomesback,nottheproduct”………(Philips,1994)质控记记录（（一））设备记录内容质控频率培养箱温度、CO2、湿度每天热板温度每天水浴箱温度、水量每天显微镜图象每天（每年定期检修）计算机精液分析系统精子计数、形态、活动率每天（每年定期检修）液氮罐液氮量每天冰箱温度每天空气调节设备室温、室内湿度每天仪器的质控温度计温度准确性定期PH仪、渗透压仪准确性每次使用时湿度仪、记时器、CO2测定仪准确性定期质控记记录（（二））设备记录内容质控频率ICSI显微操作仪使用状况每次使用时空气净化器使用状况每次使用时层流滤膜滤膜定期超净工作台滤膜滤膜定期超纯水电导率、出水率每天临床数据控制性超排卵卵子质量胚胎质量临床妊娠率妊娠结局……定期（每月、每年）质控记记录（（三））质控内容记录内容质控频率实验室数据D1检查受精每例患者D2检查卵裂每例患者D3胚胎评分每例患者D5胚胎评分每例患者移植胚胎每例患者冷冻胚胎每例患者复苏率每例患者妊娠率每例患者技术人人员技技能评评价——不不同技技术人人员精精液分分析结结果比比较12345Count（×106）5468404662Motility（%）4240464549Count（×106）1251528994Motility（%）50475447质量保保障的的重点点是过过程和和系统统。质质量保保障是是确保保过程程按计计划进进行，，提高高一致致性和和最终终结果果。质质量保保障与与工作作过程程有关关计划实施评价提高1234提出改进计划根据结果检查计划目的是否达到总结、、调整整按计划划实施施Qualitycycle最终目目的：：不断断提高高成功功率QC/QA的目目的是是提高高顾客客满意意度，，但是是随着着顾客客期望望值不不断提提高，，要求求也不不断发发生变变化。。为了吸吸引顾顾客，，商人人可能能采取取1、、降价价；2、多多送，，但降降低价价格可可能导导致产产品质质量无无法保保证，，不能能保证证产品品质量量持续续提高高，影影响市市场竞竞争力力，所所以增增加产产值，，使顾顾客认认为自自己的的付出出值得得IVF中提提高““顾客客”满满意度度的方方法：：卵子数数固定定的情情况下下获得得更多多的受受精卵卵每个治治疗周周期获获得更更多的的可移移植胚胚胎每个新新鲜胚胚胎移移植周周期获获得更更高的的着床床率冷冻胚胚胎获获得更更高的的复苏苏率冻融胚胚胎移移植获获得更更高的的着床床率即：提提高受受精率率、胚胚胎培培养系系统和和冷冻冻技术术取卵室室空调调故障障清洗粗粗效，，更换换高效效、粗粗效利用限限值查查找问问题原原因质量管管理系系统（（TotalQualityManagement,TQM））：TQM涉涉及质质量系系统的的全过过程，，包括括QC、QA、、QI（（质量量监控控）。。TQM是是一个个长期期的过过程，，没有有终点点。没没有建建立TQM的快快捷方方式。。规模模较大大的生生殖中中心需需要8~10年年才能能建立立一套套有效效的TQM，尽尽管也也有一一些规规模较较大的的生殖殖中心心在2~3年内内成功功建立立TQM的的案例例。QC：：SOPsIVFICSI胚胎冷冷冻与与解冻冻质控记记录质控实实验QA：：受精率率卵裂率率着床率率冷冻复复苏率率冻融胚胚胎移移植着着床率率临床妊妊娠率率并发症症率自查系系统TQM包括括质量量控制制标准准、阶阶段性性质量量目标标以及及为此此而制制订的的操作作程序序。无论规规模大大小，，都须须有适适合自自己的的TQMTQM是过过程而而不是是结果果TQM中的的一个个重要要环节节是质质量控控制（（QC）QC的的目的的是达达到实实验及及结果果的稳稳定性性。TQM质量管理系统质量保障：分析质量控制结果并不断提高质量控制：SOPs，质控记录，质控实验等临床实践质量保保障系系统必必须贯贯穿于于IVF全全过程程卵子来源ICSIIVF拆蛋Mature?IVM?NoNo丢弃IVMcultureYes成熟未成熟熟精子分分析、、洗涤、、处理理培养过过夜评价受受精RescueICSI?No丢弃NoYes冷冻继续培养2PN移植D2评价丢弃发育停停滞Yes冷冻继续培养2PN移植D3评价丢弃发育停停滞YesYesNo拆蛋MII卵率率？ICSI，，h-ICSI率？？受精率率？卵裂率率？正正常卵卵裂率率优质胚胚胎形形成率率？ET数数Yes冷冻继续培养2PN移植D5评价丢弃发育停滞D3评价冷冻移植continue胚胎冷冷冻率率？周期冷冷冻率率？着床率率？妊妊娠率率？流流产率率？多多胎率率？OHSS率率？宫宫外孕