庆城岐伯中医医院

庆城县岐伯中医医院医疗质量管理责任制实施细则医疗质量直接关系到患者的健康和安全，是医疗业务工作的主题，是促进医院业务发展，维护患者医疗安全的重要保证。为了贯彻《庆城县卫生局医疗质量管理责任制方案》，切实加强医疗质量管理，增强医疗质量意识，明确医疗质量责任，落实医疗质量考核制度和责任追究制度，严防医疗差错和事故，确保医疗安全，努力为广大患者提供优质高效的医疗服务，特制定本实施细则。一、医疗质量管理组织机构及其工作职责1、医疗质量管理委员会：主任：韩琼副主任：宋继红蔡剑雄成员：张永平封润惠敏刘广斌贾筱君白志玲吴鹏华张小丽陈宇宏李茂升李琼玲李辉陈静陈芳樊玲夏常清主要职责：医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的决策组织，负责全院医疗质量管理，发挥中医特色优势，提高中医临床疗效的管理工作，研究制定并落实医疗质量管理方案和有关规章制度，积极采取措施促进医疗质量不断提高机构。按照医院医疗质量实施细则每月进行医疗质量考核，及时上报考核结果并提出改进意见。2、护理质量管理委员会主任：宋继红副主任：封润成员：蔡小荣王红霞张丽萍张玉能李碎红田敏田景黄靖胡丽娟主要职责：负责全院护理质量的检查、控制和评价工作，制定并落实护理标准及质控办法，坚持护理检查考核，积极采取措施，促进护理质量提高，每月按照护理质量考核细则检查督导并及时上报考核结果，提出改进意见。3、药事管理委员会主任：韩琼副主任：张永平（主管）刘广斌成员：宋继红蔡剑雄贾筱君陈宇宏吴鹏华白志玲张小丽李茂升陈静李辉何峭生杨庆民韩明霞封润陈芳齐丽萍主要职责：负责审定药品及小型器械采购计划，研究解决医疗用药有关问题，对疗效、不良反应等进行评价并提出改进意见，定期检查考核药品质量、药品管理、划价准确率合理用药及处方书写质量等工作，及时上报当月考核结果，提出改进措施，保证药品管理有关法律法规及政策贯彻落实。4、感染管理委员会主任：宋继红副主任：惠敏成员：张永平蔡剑雄封润贾筱君白志玲吴鹏华张小丽李茂升陈宇宏李辉陈静陈芳王红霞张丽萍张玉能李碎红胡丽娟田景黄靖田敏主要职责：负责院内感染控制工作，根据院内感染控制指标制定控制措施，每月按各科感染管理考核细则检查督导，及时上报当月考核结果，提出改进意见，保证院内感染各项控制措施有效落实。5、病案管理、质控小组组长：韩琼副组长：宋继红蔡剑雄成员：封润贾筱君白志玲吴鹏华张小丽李茂升陈宇宏李辉陈静陈芳王红霞张丽萍张玉能李碎红胡丽娟田景黄靖田敏郝婷婷王亚楠主要职责：负责医院病案管理工作，制定病历评分标准，搞好病历评阅、病历登记、归档、保管、借阅、病历信息录入等工作，开展病历质量检查评比，促进病历质量提高，做好院科两级病例质量控制工作，每月按照病例质量考核细则进行考核，上报考核结果，并提出改进意见。二、重点医疗环节的技术质量指标1、门诊首诊负责制，双休日、节假日不停诊制度落实，门诊日志登记合格率≥95%,传染病登记100%，报告率100%，门诊病历书写率100%、病历处方书写合格率≥95%。2、急诊科执行24小时值班制，急诊抢救病人到院后立即开始处置，不得超过5分钟，危重病人抢救成功率≥85%，死亡、危重症病例讨论落实率100%，急救药品、设备完好率应达到100%，门诊的质量指标要全部落实，院内急会诊10分钟到位。3、住院病人处方书写合格率≥95%，甲级病历率≥90%，无丙级病历，三级查房、会诊、术前讨论制度落实；死亡、危重症病例讨论执行率100%，手术及时率达到100%，急诊手术充分准备后立即完成，不得超过24小时。择期手术5天内完成。4、护理级别符合率达到100%，护理级别执行合格率≥90%；基础护理合格率≥90%；五种护理表格书写合格率≥95%，各种表、薄、卡、册登记合格率≥95%。5、功能检查：门诊及病区要坚持相关检查，住院病历要完善三大常规检查（血、尿、便常规），手术病人、孕产妇及输血病人必须做传染病相关检查，孕产妇及手术病人必须做出凝血系列检查。功能检查科室报告及时率100%，急诊优先随到随检随报，平诊胸腹透视、临检、胃镜、心电图、B超随到随作随报，拍片20分钟之内、生化当日、脑电地形图半小时之内出报告。报告单书写规范，诊断符合率≥85%，检验科室内与室间质评要合格。各科室必须严格按照危急值报告制度做好危机值报告处置工作。6、药品质量符合法律法规要求，质量合格率、计价准确率均要达到100%，处方划价准确率≥95%，设备完好率达到90%。7、消毒隔离合格率≥90%，院内感染率≤8%，无菌手术感染率≤0.5%。8、严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血，输血前知情同意书签署率达到100%，输血病例血型检查率及感染筛查率达到100%，输血及血制品记录率达到100%，大量用血报批审核率达到100%，成分输血使用率≥50%。三、医疗质量责任1、院长①在县卫生局领导下，领导组织实施本院医疗质量管理责任制度。②主持开展全院性的医疗质量管理动员总结活动，主持召开每季度的医疗质量分析会议。③定期参加医院重点科室医疗质量考核。④坚持定期查房、检查、督促院内医疗质量管理责任制度的落实。⑤组织重大事故的抢救工作。⑥对院内发生的重大医疗质量和技术事件负领导责任。2、分管业务院长①在院长领导下，负责检查全院各科室以岗位责任制为中心的医疗工作制度和技术操作规程的执行。②组织每月一次的医疗质量考核。③主持重点科室的医疗质量分析会议。④根据科室提议参加疑难病例讨论、会诊、抢救。⑤对院内发生的重大医疗质量和技术事件负领导责任。3、科主任（护士长）①在业务院长的领导下，具体负责本科室各级各类专业技术人员的医疗质量管理责任制实施。②具体负责科内医疗工作制度和人员岗位职责的落实。③组织落实三级医师查房、死亡、急危重症及疑难病例讨论，术前术后讨论、会诊转诊、病历评阅，各种疾病护理常规及护理级别的实施，消毒隔离，检查检验报告单的校验签发，药品质量管理等制度的落实和技术操作规范的实施。④熟悉掌握科室内医疗质量管理动态指标。⑤主持召开每月一次的科室公休座谈会；每月一次的科室医疗质量分析评议会。⑥全程参与疑难危重症的诊断及治疗。⑦对科室内发生的医疗质量和技术事件负管理责任。4、卫技人员①在科主任（护士长）领导下，认真履行自己的岗位职责，自觉遵守医疗工作规章制度。②自觉接受院科组织的医疗质量管理考核和奖惩。③认真学习、努力提高医疗服务工作质量和水平。④对涉及本人的医疗质量和医疗安全技术事件负直接责任。四、医疗质量的考核1、全院医疗质量实行院科两级管理考核。2、医院对科室医疗质量每月考核一次，每月召开医疗质量分析会，年终开展全院医疗质量考核评比；科室对卫技人员的医疗质量和技术操作进行月考核，每月召开科室内部医疗质量分析评议会。3、医院、科室将科室及卫技人员的医疗质量考核结果，纳入科室及个人当月绩效工资核算，当月予以奖惩兑现，考核办法及评分标准见考核量化表，每个版块的考核应得满分100分，得分90-100分发全奖，扣分超过10分的科室和个人，扣分每增加1分扣罚绩效工资20元，累计后在当月绩效工资发放时扣回医院，发放绩效工资时，将扣分情况明细附在绩效工资表后，利于科室二次核算。给医院提出合理化建议被采纳的，医院可酌情给予5-10分的加分，并按照每分20元的金额予以奖励。4、凡因医疗质量问题、服务态度问题或不坚守工作岗位、失职等导致患者投诉，轻度影响医院声誉的，处罚相关科室现金50—100元。中度影响医院声誉的，处罚相关科室现金100—300元。重度影响医院声誉的，处罚相关科室现金300—500元。（轻度指投诉至医院，调查后事实明确，经协调处理未给医院造成经济损失及明显负面影响；中度指投诉至卫生局，调查后事实明确，经协调处理未给医院造成较大经济损失及明显负面影响；重度指投诉至卫生局和县直其他部门，县以上行政部门、市卫生局等）特别重大投诉由院务会另行研究进行处罚。5、各项工作落实到位，工作业绩突出，全年未受到处罚的科室和个人，年终评奖优先并给予奖励。五、医疗质量责任追究按照卫生局《医疗质量责任追究办法》执行。庆城县岐伯中医医院二〇一三年三月二十六日病区医疗质量考核量化表序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1病区医办室建立死亡、危重、疑难、重大手术术前讨论登记薄，科主任、上级医师大查房记录本，凡查房，病例讨论均要登记，护办室要有住院病人登记本，传染病人登记本。以病历，护办室登记等情况检查为准，漏登记一项或一人次扣1分52传染病、肿瘤、心脑血管事件登记、上报及时。发现漏登一例扣2分、漏报一例扣5分，迟报一例扣2分，实行倒扣分。53死亡、危重、疑难病例讨论、重大手术术前讨论及执行情况（疑难病例指住院三天以上未确定诊断者。重大手术指新开展的手术或一般手术患者合并其他较复杂基础性疾病者）。以实际病人数量查对，无死亡病例讨论一例扣8分，危重病例不执行每例扣5分，实行倒扣制。104死亡、危重、疑难病例讨论及质量；重大手术术前讨论及质量。一例一处不合格扣2分，实行倒扣制。105三级查房制度执行情况及质量（科主任或副主任医师每周查房1次以上，主治查房2次以上）。一例一处不合格扣2分，实行倒扣制。106病历完成时限情况。入院记录、首程未按时完成每项扣5分，其它记录未按时完成每项扣2分，实行倒扣制度。57实习、进修及试用期医师书写的病历未经带教医师修改及签名。一处扣1分，实行倒扣制度。58术前小结、手术记录、术后病程记录质量情况。存在明显错误或缺陷每处扣2分。59会诊记录，转科、转院记录，死亡记录、病重告知书书写及质量情况。存在明显缺陷或缺项每处或每项扣2分。实行倒扣制度。510医嘱单合格率、合理用药、合理应用抗生素、护理级别合格率。严重不合理应用抗生素及其它药物，每处扣5分，一般不合理用药每处扣1分。护理级别与病情不符扣1分。1011住院病人血、尿、粪常规检查齐全；手术病人：常规查肝功、肾功、凝血四项、胸透、心电图及传染病相关检查。输血病人：血型及输血前四项检查；及与疾病相关的检查齐全率缺一项扣2分，实行倒扣制度。512治疗及抢救设施、器械使用完好率≥85%，器械损坏应于一周内上报器械科，写明损坏人、损坏原因、故障现象、申请维修及更换等事项。超时限报告每天扣0.5分。实行倒扣制度。513处理病人及时率：新入院病人从入院到开出医嘱处方时间不超过半小时。超时限一例扣2分514病历归档时间：每月7号前要归清上月病历。遇法定假日归档时间顺延。超时限归档，每天每份扣0.1分，实行倒扣制度。515科室要有医疗质量考核标准，具体考核办法、奖惩措施及执行情况。缺一项扣1分，四项全无不得分。5病区中医特色医疗质量考核量化表序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1按照相关要求开展中医特色服务项目。开展中医特色服务项目的数量未达到3种，每少1种，扣2分。62上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。查10份病例103及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。查10份病例104在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。205医师掌握本专科诊疗方案。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。106诊疗方案在临床中得到应用。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。查10份病例207手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分48科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，每个科室一种病未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。59入院记录四诊资料完整四诊资料不完整，每份病历扣1分510首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣1分511辨证使用中成药（含中药注射剂）使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣1分。5门诊诊断室医疗质量考核量化表序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1门诊诊断室要建立门诊日志、传染病登记薄，肠道门诊要建立肠道传染病登记薄，发热门诊要建立发热病登记薄，妇产科门诊要建立妇查、计划生育四项手术、产前检查登记薄。缺一种登记薄扣5分102各门诊日志登记要详细，按项目要求规范填写，特别是地址，要详细到街道门牌，农村要登记到乡村组，要有联系电话（以固定电话为好）。以挂号证、收住院证、处方等为依据检查，漏登一例病人扣2分，项目登记不全或不规范一处扣1分103传染病、院内感染病例、肿瘤、心脑血管事件登记、上报及时。漏登记一例扣2分，漏报一例扣5分104治疗设备齐全、要有听诊器、血压计、体温表、门诊专科科室有相关检查设备。缺一项扣2分55各种有创检查、手术要签同意书缺一项扣2分106门诊各类手术要填写手术通知单缺一项扣3分107门诊辨证使用中成药（含中药注射剂），用药合理配伍，符合联合用药原则，各门诊接诊大夫在就诊当时，及时填写门诊病历，中医辩证四诊资料齐全，复诊时应作详细记录。处方书写规范。病历及处方书写无病名诊断、证候诊断，用药不合理，一项不规范扣5分，实行倒扣分制，无书写门诊病历一例扣5分。208功能检查：对每一例病人应做与该疾病相关的功能检查，将检查结果单贴于病历内，交病人妥善保管，嘱复诊时一定带上。缺一项扣2分，实行倒扣分制1094中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。认真填写治疗单，收留观的病人要填写通知单，下班前向急诊值班大夫交班一项不规范扣1分，实行倒扣分制，510科室消毒隔离：有流水洗手设备，有听诊器、血压计、体温表、消毒设施，传染病门诊有紫外线消毒设备，要做到一人一诊一洗手。一项不规范扣2分，实行倒扣分制512处理病人及时，急诊病人优先处理，病情危重的患者，首诊医生要护送病人及时就诊。病人病情严重时可请急会诊，不能推诿病人。一项不规范扣2分，实行倒扣分制。5急诊科医疗质量考核量化表序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1急诊科要建立门诊日志，传染病登记薄，急诊抢救登记薄，留观病人登记薄缺一项扣5分102所有就诊病人要在门诊日志登记，对重危病人入院立即抢救的要在门诊抢救登记薄登记，对本科和门诊留观病人要在留观病人登记薄登记，传染病人要在传染病登记薄登记。以挂号证、住院病人、处方、治疗室登记等为依据，漏登一例扣2分103各种登记本、登记项目要齐全（按项目要准确填写）地址栏：市区要登街道、巷、门牌；农村：要登乡、村、组、要有联系电话、以固定电话为好。缺一项扣1分54急诊病历：急诊抢救病人，留观病人要建立急诊病历，要有入院病历，抢救记录，首次病程记录，转院或收住小结。无病历的扣5分，项目不全的每项扣2分，实行倒扣制105死亡、危重病历讨论：凡死亡、危重患者必须在规定的时间内进行讨论。未讨论的病历死亡病例每例扣8分，危重病例扣5分，讨论质量问题每处扣2分，实行倒扣分制106处方书写要规范，认真填写治疗单一处不规范的扣1分57传染病、院内感染病例、肿瘤、心脑血管事件登记、上报及时。漏登一例扣3分，漏报一例扣5分，实行倒扣分制58各种有创检查、手术要签同意书，各类手术填写手术通知单缺一项扣3分59门诊病历：对每位就诊患者，均应写门诊病历，复诊时写复诊记录。缺一项扣5分1010功能检查：对每位病人应作与该病相关的功能检查，将检查治疗单贴于病历内，交病人妥善管理，复诊时一定带上。缺一项扣2分1011科室消毒隔离：有流水洗手设备，有听诊器，体温表、血压计消毒设施，要做到一人一诊一洗手。一项不合格扣2分512处理病人及时率：要作到随到随诊，急诊优先。一项不合格扣2分513急救药品齐全，设备完好率应达到100%。一项不合格扣2分514实行首诊负责制，他科病人邀请相关人员院内会诊，决不允许推诿病人。一项不合格扣5分5药械科医疗质量考核量化表序号考核项目及标准要求评分办法及方法应得分实得分1药品采购程序：依据临床使用情况，药房、药库提出品种、数量，药械科汇总整理，提交药事委员会审定后，指定人员预以采购，个别短缺品种报院长批准后采购不按规定程序一次扣3分102药械入库：保管员凭准购单及购货发票入库，并查验数量、质量不按照程序一次扣3分53药品购入时限要求：药房断线药品在一小时之内，库房断线药品在1天之内均以文字形式上报药械科，药械科负责对药房短线品种在1天之内，库房短线品种3天之内购回不按时上报一品种，一天扣1分,不按时购回一品种一天扣0.5分154药品购入渠道：依据按程序审批的计划，依次选择基本药物中标产品，网上购进。基本药物除特殊情况外，不得在网下购进。不按规定购买一次扣3分105划价准确率：西药房要达到98%，中药房达到95%抽查处方，一项不准扣0.5分106毒麻限剧药品管理：一定要做到“五专”，并按药管局相关规定予以管理“五专”缺一项扣3分，其它一项扣1分57药品摆放：外观整洁有序，有效期在前，同厂产品集中一项不合格扣1分108代售、代换药品问题：药房不准给任何人代售药品，也不准用院外药品或材料以等价对换本院药品发现一次，一品种扣3分109近效期及滞销药品报告问题：药房对距失效期六个月内的近期药品及三个月内未销过的滞销药品以书面形式上报药械科，药械科在三天之内上报医院，报告内容有：药名、失效期、价格等内容不按时报告一品种1天扣0.5分，如不报或漏报导致药品失效的，依据管理制度追究相关人员经济责任1510器械购入程序：使用科室提出计划，药械科提交药事会或其它会议讨论通过，询价采购，大型医疗器械由采购中心招标采购不按程序购买，一品种扣5分511器械维修：科室对损坏器械，在一周之内上报药械科，药械科对单种急用器械在三在之内，非急用或有备用器械10之内负责给予修理一品种超时限1天扣1分5功能检查科医疗质量考核量化表序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1各项制度健全，抢救设施齐全，抢救措施及抢救流程合理。一项不合格扣2分102检查质量：要求检查认真、负责，确保检查质量，杜绝漏洞、误报。报告单书写要求字迹工整、述语准确、规范、签全名从病历中查看检查质量及错误漏洞问题，一处有问题扣2分103检查及时率：胸腹透视、临检、心电图检查、B超检查随到随做，立即发报告。拍片40分钟之内，脑电图半小时之内，急诊危重病人检查随到随做，并优先检查。一次一项不按时检查扣3分。104设备完好率≥95%，设备的维护保养记录齐全，及时登记，要记清楚维护保养及维修时间。现场查看设备使用情况，一项不合格扣5分。105消毒隔离质量≥90%现场查看一项不合格扣3分106检查日志登记率，传染病报告率达到100%，各科室对检查中发现的传染病患者，要及时登记，并填卡上报防保科一项不登记扣2分，一例不报扣2分107损坏器械报告：从损坏之日起两天内申请上报器械科，要写清使用人，损坏人、损坏原因，故障现象，申请日期等事项一品种超时限一天报告扣1分108诊断不明确的要及时回访，要有回访记录。不回访或者无回访记录扣4分109各科室在检查中发现《危急值报告制度》要求的危急值时，应及时通知相关人员，并在危急值报告登记本上填写清楚。一项不合格扣5分1010布局合理，卫生整洁，防护措施齐全，警示标志醒目，工作人员严格履行岗位职责，严格遵守各项规章制度。一项不合格扣3分10护理质量考核量化表项目考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分劳动纪律1.着装规范，仪表端庄，指甲不能超过指缘。2.迟到早退，电话请假，值班脱岗，待班期间呼叫不到，换班未告知护士长，造成空岗，科室业务学习无故不参加的。3.与患者家属发生纠纷，与医生护士发生争吵。4.工作中高声说话造成不良影响。5.服务态度不良被患者投诉。发现一项不合格扣3分10物品管理抢救药品（可拉明、络贝林、肾上腺素、正肾素、异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺、阿拉明、地塞米松、安定）不少于10种，急救设备完好率100%，定期保养，及时维修，并记录，发生物品损坏丢失未及时补充的。抢救药品缺一种扣1分，发现过期不得分，急救设备不能正常使用扣5分10消毒隔离1.严格无菌操作，衣帽整洁，戴口罩。2.无菌物品放置专柜，有明显标志。3.无菌包外3M胶带，有灭菌日期，过期重新灭菌。4.抽出的药液，开启的无菌液体必须注明时间，在2小时内用完，启封的各种溶酶大于24小时不能使用。5.静脉输液，现配现用，用瓶口贴封闭瓶口。6.止血带一人一用一消毒，无菌治疗盘有效期为4小时。7.消毒液定期更换，容器定期消毒更换，消毒要有登记，标明更换日期。8.普通病房每周空气消毒一次，治疗室、换药室每天空气消毒一次，并准确记录消毒时间。9.紫外线灯管每周用75%酒精擦试一次，并用红笔标记，紫外线强度＜70UW，应立即更换一项不合规范扣5分30环境卫生医疗废物地面脏乱差，各种台面，橱柜内面及仪器表面有浮土，物品摆放杂乱，治疗盘内脏乱，污物未及时处理，抢救室治疗床有血迹，医疗垃圾未分类放置，未按照医疗废物处理条例处理。一项不规范扣2分10病人管理患者床单位清洁，干燥，卧位舒适，基础护理到位，各种管道护理符合要求，患者知晓入院宣教内容，操作严格执行查对制度，患者知晓口服药物的用法，剂量，时间及注意事项，知晓患者的诊断、治疗、护理。知晓突发应急预案的处理流程，反应灵敏，处理果断。有较强的应急能力。用错血，输错液，用错药（限于未造成严重后果的，对患者造成严重后果的按医疗事故处理）一处不规范的扣5分30记录各种记录本记录齐全（住院病人登记，医嘱查对记录，物品交接班记录，紫外线消毒记录，抢救及毒麻药品交接班记录，抢救仪器使用记录），交班报告，护理记录书写规范。一项不规范扣3分10预防保健科考核细则序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1传染病管理：监督检查门诊各诊室、化验室、放射科要建立门诊日志和传染病登记薄，发现传染病要及时登记并填卡上报。防保科要建全传染病报告相关报表和登记门诊诊室、急诊科、检验科、放射科无传染病登记薄及报告卡扣2分；门诊日志、传染病登记薄、报告卡三者不对口者一例扣3分，各科室漏登一例扣2分，漏报一例扣3分，实行倒扣分制。102消毒检测：各临床科室四薄健全（即紫外线消毒登记薄；一次性医疗用品销毁登记薄；消毒液更换登记薄：病房、桌面、地面消毒登记薄）消、杀、灭工作按时完成。各科室一次性医疗用品消毒、毁形器具齐全，完好。消毒药液齐全，无过期药液。供应室消毒登记薄健全，试纸条使用规范登记薄缺一种扣2分，登记不全一次扣1分，未消毒一次扣2分，一次性医疗用品未按程消毒，毁形一次扣2分，有过期消毒液一种扣5分，实行倒扣分制。103计划免疫卡，薄，册填写保存完整，无修改，填写规范。GAVI项目接种登记健全,对象真实.一项不合格扣2分，实行倒扣分制。104儿童系统管理：卡、册填写完整。数据准确，无涂改，建卡及时率达标一项不合格扣2分，实行倒扣分制。105孕产妇系统管理：卡、册填写完整。数据准确，保健及时。无涂改和漏报现象，建卡率达标一项不合格扣2分106市疾控中心、监督所、妇幼院，区防疫站、妇幼站督导中查出的问题依据以上标准扣罚40手术室院内感染考核量化表项目考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分制度各项制度健全(感染管理制度、器械消毒制度及流程）一项不合格扣2分5环境卫生卫生整洁，布局合理，各室清洁工具专用，每周固定卫生日，手术间严格终末消毒。一项不达标扣3分10消毒灭菌1.手术器具必须一用一灭菌，无菌包内指示卡，包外3M胶带,并标明灭菌日期。2.无菌持物钳及容器保存4小时，戊二醛、碘伏、酒精容器每周消毒两次，有记录。3.消毒液定期更换，浓度符合标准，有记录。4.定期空气消毒，紫外线灯管每周75%酒精擦洗一次，登记齐全，紫外线强度＜70UW，应立即更换。一项不合格扣10分40物品管理使用的一次性医疗用品要证件齐全，2.废物要严格按照《医疗废物处理条例》和《废物分类目录》回收，归类，3.锐器放入锐器盒内，要有登记，4.交接要清楚，实行双签字。一项不合格扣5分20消毒监测检测结果符合要求，空气≤200cfu／m3灭菌物品不得检出任何微生物，结果超标要有原因分析及整改措施。缺一项扣3分10腔镜管理清洗、灭菌必须符合《内窥镜清洗消毒规范》要求，要求消毒登记齐全。一项不合格扣5分10平车管理接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，感染性病人专车专用，用后严格消毒一项不合格扣2分5口腔科院内感染考核量化表序号考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分1各项制度健全（感染管理制度、器械消毒制度及流程）一项不合格扣2分52各门诊日志登记要详细，按项目要求规范填写，特别是地址，要详细到街道门牌，农村要登记到乡村组，要有联系电话（以固定电话为好）。以挂号证、收住院证、处方等为依据检查，漏登一例病人扣2分，项目登记不全或不规范一处扣1分103牙科综合治疗台每日清洁消毒。台面清洁不达标扣5分54卫生整洁，布局合理，定期空气消毒，紫外线灯管每周75%酒精擦洗一次，紫外线强度＜75m，应立即更换。每次治疗活动中应戴口罩手套。一项不达标扣3分105手卫生，洗手设施合理，操作前后洗手，或消毒手。56定期监测更换消毒液，要有登记，有标记。缺一项扣2分57不封袋裸露物品灭菌后存放于灭菌容器中，一次打开时间不超过4小时。一项不合格扣5分108进入口腔内的诊疗器械，必须做到“一人一械一消毒”，如探针、印模托盘等。一项不合格扣10分109凡接触病人伤口、血液、破坏粘膜的各类诊疗器械，如手机，根管、牙钻、拔牙器械、手术器械、敷料必须灭菌。一项不合格扣10分1010凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品使用前必须用中效消毒液消毒。一项不规范扣10分1011EQ\o\ac(○,1)用后的一次性医疗废物要严格按照《医疗废物处理条例》和《废物分类目录》归类回收各种废物锐器必须放入锐器盒内，废物交接记录齐全，双方签字。一项不规范扣3分1012口腔科消毒与灭菌效果监测符合要求，超标要有分析原因及整改措施。监测不达标扣5分，无分析及整改措施扣5分10病区院内感染考核量化表项目考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分制度医疗护理各种感染管理制度齐全，完整。一项不合格扣5分5环境卫生布局合理，卫生整洁，各区标志明确，2.清洁工具专用，不能交叉使用，3.每个病人出院后，床单被套必须终末消毒，4.病床湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，每日用后用500-1000mg/L有氯消毒液浸泡30分钟，5.治疗台面每天用500-1000mg/L有氯消毒液擦拭。一项不合格扣4分20传染感染病例传染病、院内感染病例、慢性病、肿瘤、要填卡、有登记本，不得漏报、迟报。无登记本扣2分，有漏报、迟报扣3分10手卫生治疗操作前后应严格洗手，必要时手消毒，洗手设备合理。一项不合格扣2分5消毒灭菌无菌操作1.医务人员严格无菌操作，衣帽整洁，戴口罩。2.无菌物品放置专柜，有明显标志。3.无菌包外3M胶带，有灭菌日期，过期重新灭菌。4.抽出的药液，开启的无菌液体必须注明时间，在2小时内用完，启封的各种溶酶大于24小时不能使用。5.静脉输液，现配现用，用瓶口贴封闭瓶口。6.无菌持物钳干燥保存，有效期为4小时。7.止血带一人一用一消毒，无菌治疗盘有效期为4小时。8.消毒液定期更换，容器定期消毒，更换、消毒要有登记，标明更换日期。9.各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离依次进行。10.普通病房每周空气消毒一次，治疗室、换药室每天空气消毒一次，并准确记录消毒时间。11.紫外线灯管每周用75%酒精擦试一次，并用红笔标记，紫外线强度＜70UW，应立即更换。一项不合格扣3分,实行倒扣分制50废物处理严格按照《医疗废物处理条例》和《废物分类目录》归类收集废物，感染性废物放入黄色袋子内。锐器放入锐器盒内。3.废物交接双方登记签字。一项不合格扣3分10产房院内感染考核量化表项目考核项目及标准要求评分标准及方法应得分实得分制度产房感染管理制度，传染病、感染病例报告制度，传染病、感染病例登记齐全，无漏报。一项不合格扣3分10环境1.布局合理，卫生整洁，清洁区、半污染区有明显标志。2.空气新鲜，温度24-26℃，环境达Ⅱ类标准（≤200cfu/m3）。设隔离待产室，产房。3.各室清洁工具专用，有标志。一项不合格扣5分15 手卫生洗手设施合理，刷手刷、擦手毛巾一人一用一消毒。10消毒灭菌无菌操作1.医务人员严格无菌操作，衣帽整洁，戴口罩。2.每个产妇分娩后，必须终末消毒。3.紫外线空气消毒要有记录，累计时间，紫外线灯管每周用75%酒精擦洗一次，标记清楚，紫外线强度＜70UW，应立即更换。4.消毒液（2%的戊二醛，每周监测更换一次，含氯消毒液每天更换一次）标明更换日期，更换要有记录，要责任到人，容器定期消毒、消毒要有登记。5.无菌持物钳干燥保存，有效期为4小时。6.消毒灭菌效果监测：空气、物品、手消毒监测，细菌学监测每季度一次，并合要求。一项不合格扣5分,实行倒扣分制55废物处理严格按照《医疗废物处理条例》和《废物分类目录》归类收集，登记。2.锐器放入锐器盒内。3.废物交接双方登记签字。一项不合格扣3分10洗衣房院内感染考核量化表序号考核内容及标准要求标准及方法应得分实得分1布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。分区不明确扣5分；做不到一次一项扣5分。202制定定点收集污物，避免在病房清点，运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。做不到一次扣5分；车辆不洁，一处扣5分。103认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。传染病人或特殊感染病人的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。做不到一次一项扣5分。204消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/l；消毒污染物有效氯含量500mg/l；煮沸消毒时间为20—30分钟。不合要求，一次一项扣5分。155清洁被服专区存放。做不到不得分。106工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。环境不清洁，一处扣5分；做不到一次扣5分。157工作人员做好个人防护，接触污染后洗手。做不到一人次扣5分。10供应室院内感染考核量化表序号考核内容及标准要求标准及方法应得分实得分1内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌物品存放区，三区间有实际屏障；人流由洁到污、物流由污到洁。一处不合理扣3分；工作人员不清楚，每人扣3分；做不到一次扣3分。 102严格履行岗位责任制及执行各项工作制度。、质量监测、质量检查、无菌物品管理制度及查对、差错登记报告制度、清洁卫生与消毒隔离制度、下收下送制度、职业安全制度等。制度不健全扣5分；一人不知晓岗位职责、工作制度扣5分。103严格执行职业暴露的报告及处理制度。回收、分类、洗涤污染物品时，必须戴口罩、帽子、防水围裙、手套。未执行制度扣5分；防护一人不合要求扣5分。104物品的回收、清洁、消毒、干燥、包装、灭菌、保存、发放、灭菌效果监测符合卫生部《消毒技术规范》和有关规定要求。一项不符合要求扣5分。105下收下送车辆，清污分开，每日清洗消毒，分区存放。不符合要求不得分。106有合格的消毒灭菌监测记录，有发现问题整改的记录；有明确的质量管理和监测措施，能体现持续改进。应进行质量控制过程的记录和跟踪，建立清洗消毒设备的操作的过程记录，灭菌质量记录保留期限应不少于3年。所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、一次性使用无菌医疗用品的等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测。对灭菌后成品的包装、存放、外观及内在质量有监测措施。建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。一项不符合要求扣10分。50内窥镜室院内感染考核量化表序号考核内容及标准要求标准及方法应得分实得分1严格执行内镜室医院感染控制与管理的规章制度与措施。一处未落实扣分。102医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和规章制度。未经培训扣5分，一人掌握不好扣5分。103布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不得少于20平方米，有专用清洗消毒间，，内镜清洁消毒工作分槽进行；配有储镜柜，储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁。无专用清洗消毒间扣5分，储镜柜不符合要求或不满足内镜储存要求扣5分。104配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、消毒方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一扣5分。155工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护、穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，必备流动水洗手设施和手消毒剂等。一处不符合要求扣5分。156内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。一项不符合要求扣5分。207使用中消毒剂浓度应每周定时监测，消毒后的内镜没季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。每季有医院感染会议记录，每季度有紫外线监测记录，医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。无检测不得分，发现问题无改进扣分5/次。20检验科院内感染考核量化表项目考核项目及标准要求标准及方法应得分实得分制度医院感染管理制度及消毒、灭菌制度健全无制度扣10分10感染性疾病1.专用登记本；2.有疑似或确诊病例按规定及时上报1.无登记本或登记不全扣5分；2.未报告扣5分10环境卫生1.布局合理，卫生整洁，各区标志明确。2.微生物实验室的门关闭，闲人免进。3.每天操作台，物表及地面保持清洁，有污染时用0.05-0.1%消毒，清洁，并有登记。1、2.一项不符合要求扣5分；3.不符合要求每项扣5分。20无菌技术1.采血应做到一人一针一管一片；2.剩余的甲乙丙肝、梅毒、艾滋病阳性标本消毒后弃去；3.化验单应消毒后发放4.严格无菌操作，定期空气消毒。1、2.项不合格扣5分；3、4.不合格每项扣10分。40废物管理1.严格按《废物处理条例》和《医疗废物分类目录》分类回收废物，并做好登记；2.废物交接清单实行双签字。一项不合格扣10分20行政后勤人员管理考核细则项目考核内容扣分标准扣分得分职责履行.严格履行岗位职责，具体详见员工手册及医院各项管理制度及相关文件1.严格履行岗位职责，医院定期不定期组织检查职责履行情况，发现履行不到位的每项扣2分，没有履行的每项扣5分。2.未履行本职工作，推诿，拖延造成矛盾后果的，每项扣10分。3.岗位职责履行不认真，经上级领导指出仍不改正的发现一项扣10分。4.工作不认真造成上级领导点名批评的每次扣10分，造成重大影响的每次扣20分。5工作失误造成医院损失500元以下的，每次扣10分，造成较大损失的500-1000元，扣20分，造成严重损失的1000-2000元，扣50分，造成重大损失2000元以上的，不得分，并由医院研究决定处理意见，工作执行力坚决执行上级指示，服从指挥，按时保质保量完成各项工作计划及任务。1.确保按计划完成本职责工作内各项工作任务，未完成的每项扣5分，完成了但质量不过关的每项扣2分。2.圆满完成上级交给的各项工作任务，未完成的每次扣10分，当上级交给工作任务隶属他人工作时，应及时通知并监督工作所属人按时完成任务，未完成的工作所属人扣10分，监管人扣5分，重大任务按严重程度扣分，但最低扣分不得低于20分。3.不服从上级管理的每次扣5分，发生顶撞行为的扣10分，有肢体顶撞行为的扣30分。劳动纪律严格遵守各项规章制度，确保医院各项制度落实到位1.上班迟到早退的每次扣2分，半小时以上每次扣5分，2.工作期间聊天，扎堆的每次扣2分。3.工作期间处理个人事务，公话私用发现一次扣5分。4.参加早交班，业务学习，无特殊原因未参加者每次扣2分。5.严格按照规章办事，违反规定每次扣2分，造成矛盾纠纷的每次扣5分，造成损失的按照职责履行的第五条执行。品质素质道德品质高尚，团结同志，有强烈的集体荣誉感和奉献精神。1.严禁背后议论医院机密，领导长短，发现一次扣5分。2.严禁传播对医院不利的谣言，挑拨矛盾，发现一次扣10分。3.严禁利用职务之便谋取利益，发现一次扣20分，有经济行为的移院务会处理，严重的移司法机关处理。4.与同事及上下级关系紧张，发生吵架行为的当事人双方各扣10。发生打架行为的扣20分，情节严重的扣50分，造成上伤害的不得分，并移交司法机关处理。5.给医院提出合理化建议被采用的加5分。注：满分100分，得分80-100分发全奖，得分70-90发80%奖金，得分60-70发60%奖金，60分以下扣全奖。处方考核量化表评价内容评价标准扣分标准应得分实得分处方格式1.前记应有“医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目，不缺项。2.麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外，必须的“患者身份证号，代办人姓名、性别、年龄、身份证号”等栏目不缺项。3.正文应有RP或R标示。4.后记中应有医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药人员签名等栏目，处方用纸颜色符合《处方管理办法（试行）》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求（电子处方应有明显标志）前记中少一项扣1分，毒、麻药品处方正文无病情及诊断栏的不得分，未有标示的不得分，后记中少一项不得分不符合要求不得分5处方管理1.在本医疗机构注册的医师方具有处方权，具有处方权的医师应留有签名手迹的备案记录2.具有药剂专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作3.具有药师职称以上人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导4..西药、中成药、中药饮片，要分别开具处方5西成药每张处方不得超过五种药品（不包括配药用的输液）6.药品用量应按照药品说明书中的常用剂量使用，超剂量使用时，应注明原因并再次签名7.普通处方不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况可适当延长，但应有说明；医疗用毒性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。未注册人员开具的处方，为不合格处方。未留签名手迹备案的，不得分。人员资格不符合要求的不得分。超过5种药物的，不得分。超剂量应用未说明的不得分。15处方书写规范1.处方一般项目书写齐全，一律用规范的中文名称书写，药品剂量、单位书写正确、清楚，无涂改，修改后应签名并注明修改日期。2.年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。3.毒性药品处方应注明患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号，病情及诊断。4.中成药处方书写应实行二行全量书写法5.中药饮片处方的书写，需按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。6.开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。7.医师应签全名，字迹清楚。8.处方后记审核、调配、核对、发药栏目中由药学专业技术人员签名，调剂、复核药剂人员的双签名（急诊除外）。1.一般项目少一项扣1分，字迹不清楚扣2分。2.有修改未签名及注明修改日期的，药物名称书写不规范的，未按规定书写的，药品剂量、单位一处书写不正确扣10分。3.医师未签名的，非药学专业技术人员签名或无双人签名的，缺项的，出现多处涂改的，为不合格处方，饮片排列顺序混乱或未注明药物调剂、煎煮的特殊要求的,为不合格处方。40合理用药1.临床主要用药的适应症与临床主要诊断符合率100%2.药品间无配伍禁忌3.贵重药物使用有指征，用法、用量合理，与诊断符合4.医保用药范围合理，严格控制使用全自费药品1.不符合要求的为不合格方，不得分2.出现配伍禁忌的，不得分3.全自费药品种超过3种的，扣10分。40住院病历检查评分表项目质量要求及评定标准扣分标准科评扣分院评扣分病案首页10分*1.首页医疗信息填写不全乙级2.缺科主任或副主任医师以上签名33.缺主任医师签名或住院医师签名24.门（急）诊诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷15.入院诊断未填写或有缺陷26.出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷17.手术操作名称未填写或有缺陷18.有病理报告，病