病历书写（门急诊病历）

病历书写（门急诊病历）医学生文献学习病历书写概述在2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，将病历定义为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时还是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，为了确保医疗活动的合法性和专业性，每位医师都必须掌握和遵循病历书写规范。病历书写概述病历书写的基本要求01（一） 内容真实，书写及时（二） 格式规范，项目完整（三） 表述准确，用词恰当（四） 字迹工整，签名清晰（五） 审阅严格，修改规范（六） 法律意识，尊重权利病历书写基本要求病历书写的基本要求内容真实，书写及时病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，避免任何臆断或虚构。这不仅关系到病历质量，也体现了医师的职业操守和诚信。真实的病历需基于细致的问诊、全面的体格检查、辩证客观的分析和正确科学的判断。病历的书写应遵循规定的时间要求。例如：门（急）诊病历应及时书写；抢救记录应于抢救结束后6小时内据实完成；入院记录应于病人入院后24小时内完成。各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写的基本要求格式规范，项目完整病历应遵循特定的格式规范。例如：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的格式。入院记录分为传统式入院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。1.所有表格项都应详细填写，无内容者画“/”或“—”。2.每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病人混淆。3.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。4.检查报告应根据类别和日期整理，并归档到相应的病历中。病历书写的基本要求表述准确，用词恰当病历书写应使用规范的汉语和医学术语，确保语言精准、简洁、通顺，标点正确。1.汉字的使用应参照最新版的《新华字典》，避免错别字。用于计量、编号和已定型的含阿拉伯数字的词语，一律用阿拉伯数字书写。2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文。但为避免不必要的纠纷，除众所周知的如“CT”等外文缩写外，建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍应使用中文书写。3.疾病诊断、手术和其他医疗操作的名称及编码应符合《国际疾病分类》（ICD-11、ICD-9-CM-3）的标准。病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。病历书写的基本要求字迹工整，签名清晰病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便阅读。1.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。3.某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字。病历书写的基本要求审阅严格，修改规范上级医务人员有审阅修改下级医务人员书写病历的责任。1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员、住院医师规范化培训人员由接收进修、住院医师规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，并由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并签名。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。3.若归档纸质病历中有错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写的基本要求法律意识，尊重权利病历书写应体现医务人员的法律意识，依法依规在诊疗活动中向病人说明病情和医疗措施。对需取得病人书面同意方可进行的医疗活动，应在实施医疗活动前签署书面知情同意书。1.对按照有关规定须取得书面同意方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查、特殊治疗等），应当由病人本人签署知情同意书；病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。2.在病人处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者因各种原因无法或不宜向病人说明的情况下，按照有关法律法规向病人的法定监护人或代理人说明，并取得其书面同意。3.在抢救生命垂危的病人、三无人员等紧急情况下，若无法及时获得病人或其法定代理人的同意，可以在医疗机构负责人或其授权的负责人批准下进行必要的医疗操作。表格式住院病历02表格式住院病历内容表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写。项目内容完整且省时，有利于资料储存和病历的规范化管理。表格式病历设计，应根据表格式病历规范和病历表格印制规范要求，结合本专科病种特点和要求，选派高年资临床专家负责研究设计，报省卫生行政部门备案，经省、自治区或直辖市卫生行政部门审批后使用。电子病历03电子病历介绍随着计算机技术和信息技术的进步，传统的纸质手写病历在信息采集、传输、存储和管理方面的局限性逐渐显现。大部分医院已经使用电子病历系统，这不仅提高了医疗效率，还增强了管理效能。电子病历是医院信息化建设中的核心，也是国家医院改革的关键环节。电子病历内容一、 电子病历和电子病历系统的概念电子病历（electronicmedicalrecord，EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息完成的，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，电子病历与纸质病历在法律上具有同等效力。电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历内容二、 电子病历系统的主要功能根据2011年卫生部发布的《电子病历系统功能规范（试行）》，电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、病人隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历内容二、 电子病历系统的主要功能1. 电子病历创建功能：系统需要为每位病人分配一个唯一的标识号码，并建立与其相关的主索引记录，如姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等，并确保病人的各种电子病历相关记录准确地与病人唯一标识号码相对应。2. 病人既往诊疗信息管理功能：系统可以收集、存储并展示病人的历史诊疗信息，帮助医务人员全面了解病人的医疗背景。电子病历内容二、 电子病历系统的主要功能3. 住院病历管理功能：住院病历管理功能支持创建、存储和展示所有关于病人住院期间的医疗、护理、检查和检验等信息。4. 医嘱管理功：医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。5. 检查检验报告管理功能：检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持。电子病历内容二、 电子病历系统的主要功能6. 电子病历展现功能：病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现病人的病历资料，为医护人员全面、有效掌握病人的病历资料提供支持。7. 临床知识库功能：临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动的提示与警告，规范诊疗行为。8. 医疗质量管理与控制功能：电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历书写和管理应遵循如下规范:（一） 书写规范

电子病历的书写应遵循《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》。1.电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。2.医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历书写和管理应遵循如下规范:（二） 管理规范1. 身份认证：电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。2. 权限管理：电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历书写和管理应遵循如下规范:（二） 管理规范3. 归档管理：电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在病人门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。如存档需要，可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历书写和管理应遵循如下规范:（二） 管理规范4. 保存期限：门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自病人最后一次出院之日起不少于30年。5. 借阅管理：电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该病人的电子病历资料。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历书写和管理应遵循如下规范:（二） 管理规范6. 封存管理：依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、病人或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成而需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。电子病历内容三、 电子病历的书写和管理

电子病历系统仍在不断优化与进步中。原卫生部所发布的《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历应用管理规范（试行）》为电子病历系统的规范应用和进一步发展提供了关键的指导。门（急）诊病历04门（急）诊病历内容一、 门（急）诊病历首页（封面）1.门（急）诊病历首页（封面）应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物或食物过敏史等项目。病人首次就诊时应认真填写完整。2.儿科病人、意识障碍病人、创伤病人及精神病人就诊须写明陪伴者姓名及与病人的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。门（急）诊病历内容二、 门（急）诊病历记录

分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一） 初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历内容二、 门（急）诊病历记录

（一） 初诊病历记录1. 主诉：主要症状及持续时间。2. 病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（不需列题）。3. 体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。急危重病人必须记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。4. 实验室检查、特殊检查或会诊记录：病人在其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。5. 初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。门（急）诊病历内容二、 门（急）诊病历记录

（一） 初诊病历记录6. 处理措施（1）处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。