人机对抗优质课件

人机对抗1

人机对抗1内容提要人机对抗概念人机对抗表现及危害人机对抗的识别及处理2内容提要人机对抗概念2AsynchronyisstillaproblemHowOftenDoesPatient-VentilatorAsynchronyOccurandWhatAretheConsequences?3AsynchronyisstillaproblemH人机对抗是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系机械通气(MV)的最常见问题之一是MV最基本和最重要的问题之一4人机对抗是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关人机对抗(FightingtheVentilator)定义狭义——Dysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置广义——RespiratoryDistress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化5人机对抗(FightingtheVentilator)定56%的ICU有创通气患者43%的无创通气患者人机对抗的发生率人机对抗人机同步人机对抗在任何通气模式中均可发生Epstein

et

al.

Respir

Crit

Care

Med.

2001;22(2):137-52656%的ICU有创通气患者人机对抗的发生率人机对抗人机同步人RESPIRATORYCARE2011，56（1）人机对抗的发生率7RESPIRATORYCARE2011，56（1人机对抗相关因素患者因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血症体位改变药物诱发腹胀躁动人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机故障气源、氧源故障呼吸机管路故障8人机对抗相关因素患者因素呼吸机因素8人机对抗临床表现胸锁乳突肌突出三凹征肋间回缩发汗和鼻翼扇动呼吸急促腹式呼吸明显心动过速发绀烦躁Pierson.RespirCare.2011;Vol56NO29人机对抗临床表现胸锁乳突肌突出三凹征肋间回缩发汗和鼻翼扇动呼人机对抗的危害人机对抗动态肺过度充气肺损伤撤机困难呼吸肌功能障碍循环不稳定机械通气延长病人不适镇静肌松剂过度应用呼吸做功增加通气恶化、低氧Pierson.RespirCare.2011;Vol56NO210人机对抗的危害人机对抗动态肺过度充气肺损伤撤机困难呼吸肌功能人机对抗后果不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数24%患者人机不同步指数≥10%IntensiveCareMed.2006;32:1515-152211人机对抗后果不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数人机对抗后果镇静、肌松剂使用增多跨肺压升高，导致VILIIntensiveCareMed.2015;41:633-64112人机对抗后果镇静、肌松剂使用增多IntensiveCare不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数IntensiveCareMed.2015;41:633-64113不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数Intens人机不同步类型触发不同步

无效触发、误触发、双触发及触发延迟流速不同步吸呼气转换不同步呼气不同步IntensiveCareMed,2015,41:633-64114人机不同步类型触发不同步IntensiveCareMed人机对抗的识别和处理15人机对抗的识别和处理15人机对抗原因①吸气触发

trigger

②送气

flowdelivery

③吸－呼切换

cycle

④呼气

expiratoryphase16人机对抗原因①吸气触发trigger16人机对抗的识别和处理—呼吸机设置吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）延迟触发（Delayedtriggering）双触发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）17人机对抗的识别和处理—呼吸机设置吸气触发阶段17无效触发、延迟触发18无效触发、延迟触发18无效触发重症COPD患者接受PSV流速气道压力食道内压19无效触发重症COPD患者接受PSV流速气道压力食道内压19无效触发的原因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发触发值大小Auto-PEEP20无效触发的原因触发灵敏度的设置20Auto-PEEP引起的无效吸气努力21Auto-PEEP引起的无效吸气努力21Auto-PEEP增加吸气触发做功呼气末气流方向－3cmH2O5+10cmH2O气流方向吸气初－14cmH2O膈肌收缩胸内压下降－1cmH2O22Auto-PEEP增加吸气触发做功呼气末气流方向－3cmH2加用PEEP可降低吸气触发做功23加用PEEP可降低吸气触发做功23双触发吸气峰流速过低吸气潮气量过小呼气切换过早24双触发吸气峰流速过低24误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动25误触发触发过于灵敏25误触发26误触发26①吸气触发（trigger）总结在任何模式下都需要设置触发灵敏度，流量触发优于压力触发吸气触发灵敏度设置原则：在不引起误触发的前提下越灵敏越好设置合理的触发灵敏度减少动态肺过度充气→降低PEEPi增加外源性PEEP27①吸气触发（trigger）总结在任何模式下都需要设置触发人机对抗原因①吸气触发trigger

②送气flowdelivery

③吸－呼切换

cycle

④呼气

expiratoryphase28人机对抗原因①吸气触发trigger28送气

flowdelivery送气不同步压力型通气PC、PSV容量型通气VC送气流速固定送气流速可变29送气flowdelivery送气不同步压力型通气PC、P容量型通气VC潮气量=吸气流速×吸气时间吸气流速固定易产生流速饥饿（P-T曲线观察）增加吸气流速相对能增进同步性，减少对抗，降低吸气做功（50-60L/分）30容量型通气VC潮气量=吸气流速×吸气时间30送气阶段——吸气流速不足：模式VCV第一次完全控制第二次患者用力吸气流速不足过大峰压报警31送气阶段——吸气流速不足：31Flow递增32Flow递增32方波(Square)与递减波(Ramp)压力↓Ti↑33方波(Square)与递减波(Ramp)压力↓Ti↑33送气阶段——波形方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生气体限闭/PEEPi的识别①呼气末呼气流速未回到0线②气道峰压逐渐增加34送气阶段——波形方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEE压力型通气PC、PSV吸气流速可变，同步性好最大吸气流速、流速加速度受呼吸机性能影响压力上升斜率，流速加速度的设置35压力型通气PC、PSV吸气流速可变，同步性好35压力上升时间设置偏大设置偏小

压力过冲（overshoot）36压力上升时间设置偏大设置偏小压力过冲（overshoot）3②送气

（flowdelivery）总结容控模式在送气阶段易出现人机对抗，应随时评估压力－时间波形（P-T）应注意吸气流速设置、流速波形选择，防止流速饥饿出现压力型通气模式应注意设置好压力上升斜率37②送气（flowdelivery）总结容控模式在送气阶段人机对抗原因①吸气触发trigger

②送气

flowdelivery

③吸－呼切换

cycle

④呼气

expiratoryphase38人机对抗原因①吸气触发trigger38吸－呼切换

cycle吸－呼切换不同步VC、PCPSV39吸－呼切换cycle吸－呼切换不同步VC、PCPSV39切换阶段——PA/C→PA/C模式吸气时间较长PA/C模式→吸气时间一定PA/C时切换吸气时间（Ti）设定Ti<1s40切换阶段——PA/C→PA/C模式PA/C模式→PA/C时切换阶段——偏早PSV模式逐渐增大呼气灵敏度呼气流速↓双吸气41切换阶段——偏早PSV模式41切换阶段——偏晚PSV时呼气切换灵敏度的调节过小终止晚吸气时间↑吸气末超射过大终止早吸气时间↓双吸气42切换阶段——偏晚PSV时42Risetime对吸气切换的影响43Risetime对吸气切换的影响43PSV呼气触发灵敏度（Esense）Esense过高，导致吸气时间过短，潮气量降低44PSV呼气触发灵敏度（Esense）Esense过高，导致Esense1%导致吸气-呼气切换困难微量漏气导致吸气时间过长45Esense1%导致吸气-呼气切换困难微量漏气导致吸气时间③吸－呼切换

cycle总结PC、VC共同特点是吸气时间固定，应注意吸气时间的设置和调整PSV应注意呼气触发灵敏度的调节46③吸－呼切换cycle总结PC、VC共同特点是吸气时间固人机对抗原因①吸气触发trigger

②送气flowdelivery

③吸－呼切换cycle

④呼气expiratoryphase47人机对抗原因①吸气触发trigger47④呼气阶段——呼气时间呼气时间↓——气体限闭——PEEPi间接影响因素——增加吸气时间的因素VA/C模式峰流速↓方波→递减波PA/C模式吸气时间↑PSV模式呼气切换标准↓呼气时间↑——无明显作用48④呼气阶段——呼气时间呼气时间↓——气体限闭——PEEPi4肺泡小气道大气道气管插管呼吸机管道呼出细菌过滤器呼气阀人工鼻呼气气流方向0cmH2O++cmH2O医源性疾病49肺泡小气道大气道气管插管呼吸机管道呼出细菌过滤器呼气阀人工鼻505051515252④呼气

expiratoryphase总结注意保证呼气时间!!!注意防止医源性呼气阻力增高

!!!53④呼气expiratoryphase总结注意保证呼气时人机对抗总结①吸气触发trigger

触发灵敏度、流速触发、auto-peep②送气

flowdelivery流速饥饿、压力上升斜率③吸－呼切换cycle吸气时间设置、调整，呼吸频率,

Esense

④呼气

expiratoryphase呼气时间、呼气阻力54人机对抗总结①吸气触发trigger触基本模式与参数的调节模式的选择支持模式是否恰当VA/CPA/CPSV其他模式APRV参数支持力度是否充分VCVVT波形方波/递减波PCV/PSVTiPC/PS55基本模式与参数的调节模式的选择参数55处理流程①——是否紧急？56处理流程①——是否紧急？56处理流程②——顺藤摸瓜57处理流程②——顺藤摸瓜57人机对抗58

人机对抗1内容提要人机对抗概念人机对抗表现及危害人机对抗的识别及处理59内容提要人机对抗概念2AsynchronyisstillaproblemHowOftenDoesPatient-VentilatorAsynchronyOccurandWhatAretheConsequences?60AsynchronyisstillaproblemH人机对抗是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系机械通气(MV)的最常见问题之一是MV最基本和最重要的问题之一61人机对抗是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关人机对抗(FightingtheVentilator)定义狭义——Dysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置广义——RespiratoryDistress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化62人机对抗(FightingtheVentilator)定56%的ICU有创通气患者43%的无创通气患者人机对抗的发生率人机对抗人机同步人机对抗在任何通气模式中均可发生Epstein

et

al.

Respir

Crit

Care

Med.

2001;22(2):137-526356%的ICU有创通气患者人机对抗的发生率人机对抗人机同步人RESPIRATORYCARE2011，56（1）人机对抗的发生率64RESPIRATORYCARE2011，56（1人机对抗相关因素患者因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血症体位改变药物诱发腹胀躁动人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机故障气源、氧源故障呼吸机管路故障65人机对抗相关因素患者因素呼吸机因素8人机对抗临床表现胸锁乳突肌突出三凹征肋间回缩发汗和鼻翼扇动呼吸急促腹式呼吸明显心动过速发绀烦躁Pierson.RespirCare.2011;Vol56NO266人机对抗临床表现胸锁乳突肌突出三凹征肋间回缩发汗和鼻翼扇动呼人机对抗的危害人机对抗动态肺过度充气肺损伤撤机困难呼吸肌功能障碍循环不稳定机械通气延长病人不适镇静肌松剂过度应用呼吸做功增加通气恶化、低氧Pierson.RespirCare.2011;Vol56NO267人机对抗的危害人机对抗动态肺过度充气肺损伤撤机困难呼吸肌功能人机对抗后果不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数24%患者人机不同步指数≥10%IntensiveCareMed.2006;32:1515-152268人机对抗后果不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数人机对抗后果镇静、肌松剂使用增多跨肺压升高，导致VILIIntensiveCareMed.2015;41:633-64169人机对抗后果镇静、肌松剂使用增多IntensiveCare不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数IntensiveCareMed.2015;41:633-64170不同步指数=不同步事件次数/患者所有吸气努力次数Intens人机不同步类型触发不同步

无效触发、误触发、双触发及触发延迟流速不同步吸呼气转换不同步呼气不同步IntensiveCareMed,2015,41:633-64171人机不同步类型触发不同步IntensiveCareMed人机对抗的识别和处理72人机对抗的识别和处理15人机对抗原因①吸气触发

trigger

②送气

flowdelivery

③吸－呼切换

cycle

④呼气

expiratoryphase73人机对抗原因①吸气触发trigger16人机对抗的识别和处理—呼吸机设置吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）延迟触发（Delayedtriggering）双触发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）74人机对抗的识别和处理—呼吸机设置吸气触发阶段17无效触发、延迟触发75无效触发、延迟触发18无效触发重症COPD患者接受PSV流速气道压力食道内压76无效触发重症COPD患者接受PSV流速气道压力食道内压19无效触发的原因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发触发值大小Auto-PEEP77无效触发的原因触发灵敏度的设置20Auto-PEEP引起的无效吸气努力78Auto-PEEP引起的无效吸气努力21Auto-PEEP增加吸气触发做功呼气末气流方向－3cmH2O5+10cmH2O气流方向吸气初－14cmH2O膈肌收缩胸内压下降－1cmH2O79Auto-PEEP增加吸气触发做功呼气末气流方向－3cmH2加用PEEP可降低吸气触发做功80加用PEEP可降低吸气触发做功23双触发吸气峰流速过低吸气潮气量过小呼气切换过早81双触发吸气峰流速过低24误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动82误触发触发过于灵敏25误触发83误触发26①吸气触发（trigger）总结在任何模式下都需要设置触发灵敏度，流量触发优于压力触发吸气触发灵敏度设置原则：在不引起误触发的前提下越灵敏越好设置合理的触发灵敏度减少动态肺过度充气→降低PEEPi增加外源性PEEP84①吸气触发（trigger）总结在任何模式下都需要设置触发人机对抗原因①吸气触发trigger

②送气flowdelivery

③吸－呼切换

cycle

④呼气

expiratoryphase85人机对抗原因①吸气触发trigger28送气

flowdelivery送气不同步压力型通气PC、PSV容量型通气VC送气流速固定送气流速可变86送气flowdelivery送气不同步压力型通气PC、P容量型通气VC潮气量=吸气流速×吸气时间吸气流速固定易产生流速饥饿（P-T曲线观察）增加吸气流速相对能增进同步性，减少对抗，降低吸气做功（50-60L/分）87容量型通气VC潮气量=吸气流速×吸气时间30送气阶段——吸气流速不足：模式VCV第一次完全控制第二次患者用力吸气流速不足过大峰压报警88送气阶段——吸气流速不足：31Flow递增89Flow递增32方波(Square)与递减波(Ramp)压力↓Ti↑90方波(Square)与递减波(Ramp)压力↓Ti↑33送气阶段——波形方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生气体限闭/PEEPi的识别①呼气末呼气流速未回到0线②气道峰压逐渐增加91送气阶段——波形方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEE压力型通气PC、PSV吸气流速可变，同步性好最大吸气流速、流速加速度受呼吸机性能影响压力上升斜率，流速加速度的设置92压力型通气PC、PSV吸气流速可变，同步性好35压力上升时间设置偏大设置偏小

压力过冲（overshoot）93压力上升时间设置偏大设置偏小压力过冲（overshoot）3②送气

（flowdelivery）总结容控模式在送气阶段易出现人机对抗，应随时评估压力－时间波形（P-T）应注意吸气流速设置、流速波形选择，防止流速饥饿出现压力型通气模式应注意设置好压力上升斜率94②送气（flowdelivery）总结容控模式在送气阶段人机对抗原因①吸气触发trigger

②送气

flowdelivery

③吸－呼切换

cycle

④呼气

expiratoryphase95人机对抗原因①吸气触发trigger38吸－呼切换

cycle吸－呼切换不同步VC、PCPSV96吸－呼切换cycle吸－呼切换不同步VC、PCPSV39切换阶段——PA/C→PA/C模式吸气时间较长PA/C模式→吸气时间一定PA/C时切换吸气时间（Ti）设定Ti<1s97切换阶段——PA/C→PA/C模式PA/C模式→PA/C时切换阶段——偏早PSV模式逐渐增大呼气灵敏度呼气流速↓双吸气98切换阶段——偏早PSV模式41切换阶段——偏晚PSV时呼气切换灵敏度的调节过小终止晚吸气时间↑吸气末超射过大终止早吸气时间↓双吸气99切换阶段——偏晚PSV时42Risetime对吸气切换的影响100Risetime对吸气切换的影响43PSV呼气触发灵敏度（Esense）Esense过高，导致吸气时间过短，潮气量降低101PSV呼气触发灵敏度（Esense）Esense过高，导致Esense1%导致吸气-呼气切换困难微量漏气导致吸气时间过长102Esense1%导致吸气-呼气切换困难微量漏气导致吸气时间③吸－呼切换