矮小症诊断与治疗课件

一、矮小症定义身高低于同地区、同性别、同年龄正常儿童的2SD。身高低于同地区、同性别、同年龄正常儿童的第三百分位数。第1页/共40页一、矮小症定义第1页/共40页1中国矮小症发病率

山东沈阳北京长沙学生数15479

16030

36851

103753矮小（％）0.640.450.20.175第2页/共40页中国矮小症发病率第2页/共40页2矮小症分类1、体型正常、生长缓慢性矮小常见疾病有生长激素缺乏症、特纳综合症、慢性疾病引起（如营养不良、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、慢性哮喘等）、环境和精神因素引起的矮小等。2、体型不匀称性矮小软骨发育不良、成骨不全、先天性甲状腺功能低下第3页/共40页矮小症分类1、体型正常、生长缓慢性矮小第3页/共40页3矮小症的病因一、甲状腺功能低下：1、甲状腺素促进新陈代谢，促进蛋白质的合成，促进生长发育。缺乏时表现为身材特别矮小，呈匀称性矮小，智能发育也落后。2、辅助检查：（1）甲状腺功能检查。（2）骨龄摄片。（3）ECT检查。3、诊断与治疗第4页/共40页矮小症的病因一、甲状腺功能低下：第4页/共40页4二、生长激素缺乏症1、病因：（1）特发性生长激素缺乏症（2）继发性生长激素缺乏症:颅内肿瘤、放射线损伤、外伤、颅内感染。（3）暂时性生长激素缺乏症：第5页/共40页二、生长激素缺乏症第5页/共40页52、临床表现特发性生长激素缺乏症：男孩多见，约为女孩的3倍，出生时体重和身高基本正常，多数在1岁后出现生长缓慢，每年身高增长在4厘米以下，智力发育正常，骨骼发育缓慢。部分同时伴有多种垂体前叶激素缺乏继发性生长激素缺乏症：可发生于任何年龄，得病后生长发育开始减慢，且伴有原发疾病的症状。第6页/共40页2、临床表现特发性生长激素缺乏症：男孩多见，约为女孩的3倍，63、辅助检查生长激素激发试验骨龄摄片头颅CT或MRI检查IGF-I和IGFBP3检查第7页/共40页3、辅助检查生长激素激发试验第7页/共40页74、诊断标准身高符合矮小症的诊断标准具有生长激素缺乏症的临床表现骨龄落后2年以上每年身高增长低于4厘米生长激素水平少于10ug/L第8页/共40页4、诊断标准身高符合矮小症的诊断标准第8页/共40页85、治疗生长激素替代治疗其它治疗方法：第9页/共40页5、治疗生长激素替代治疗第9页/共40页9生长激素治疗的不良反应1对垂体-甲状腺轴功能影响约30%有亚临床甲低表现血清T4水平降低不伴T3和TSH浓度改变无甲状腺功能低减的临床表现需及时补充甲状腺激素第10页/共40页生长激素治疗的不良反应1对垂体-甲状腺轴功能影响第10页/10生长激素治疗的不良反应2rhGH抗体产生在5-30%，不影响患者身高的增长3特发性颅内高压可能由于rhGH迅速纠正GHD而造成的脑脊液转移所致出现头痛应予注意危险因素：GHD合并肥胖，糖尿病，白血病第11页/共40页生长激素治疗的不良反应2rhGH抗体产生在5-30%，不影11生长激素治疗的不良反应4

其它副作用注射局部出现红斑或红肿，一般2-3天消退，长则2周个别肝功能损害，停药后恢复水，钠储留表现股骨头骨骺滑脱色素痣增多2倍，但未发现恶变现象男性乳房发育，多为自限性第12页/共40页生长激素治疗的不良反应4其它副作用第12页/共40页12生长激素治疗的禁忌症骨骺已闭合的矮小患者进展或复发的颅内肿瘤患者白血病，糖尿病等第13页/共40页生长激素治疗的禁忌症骨骺已闭合的矮小患者第13页/共40页13二、Laron侏儒症由于生长激素受体缺陷血生长激素水平正常或升高血IGF-I水平下降临床表现：非常矮小，前囟3～7岁才关闭有家族史治疗：需用IGF-I治疗第14页/共40页二、Laron侏儒症由于生长激素受体缺陷第14页/共40页14Turner’sSyndrome女孩矮小常见原因临床表现：蹼颈、肘外翻、发际低、盾状胸、乳头间距较宽、凸指甲、无正常青春发育GH激发试验：9岁以下正常，9岁以上低于正常，IGF-I低第15页/共40页Turner’sSyndrome女孩矮小常见原因第15页/15治疗

生长激素+雌激素联合治疗。可改善最后的身高。1.rhGH：0.15u-0.2u/kg/d，每晚睡前皮下注射。2.雌激素：乙炔雌二醇,在11岁前25ng/kg/d，在12-15岁为50ng/kg/d。

3.孕酮：目的是促进月经来潮，用药一年后加用

Oxandrolone(OX):剂量0.0625-0.15ng/kg/d。第16页/共40页治疗生长激素+雌激素联合治疗。可改善第16病历(1)朱××2005年3月确诊为TurnerSyndrome,染色体核型:46,X,I(Xq)年龄:16岁骨龄:14.5岁父亲身高:176cm体重:32kg身高:148.5cm母亲身高:164cmrhGH剂量:0.2IU/kg.d治疗后3个月身高:151cm治疗后6个月身高:154.5cm治疗后身高共增长6cm目前继续治疗中第17页/共40页病历(1)朱××2005年3月确诊为TurnerSy17rhGH治疗TurnerSyndrome

例数平均骨龄治疗前剂量疗程治疗后年龄(岁)(岁)平均GV(IU/kg.d)(月)平均GV10例10.810.43.7(cm/年)0.2244.8(cm/年))

治疗后6个月8.2cm12个月6.6cm18个月6.0cm24个月4.8cm第18页/共40页rhGH治疗TurnerSyndrome18

性早熟

（PrecociousPuberty）第19页/共40页性早熟

（PrecociousPuberty）第19页/19治疗治疗目的：

1.改善患儿成年期的最终身高

2.抑制或减缓过早开始的性发育

3.恢复患儿应有的心理

4.预防初潮早现或暂时终止月经

GnRH：是目前治疗CPP儿童首选药物

1981年Crowley首先用于治疗性早熟

1983年Mansfield观察9位患儿的较长期的疗效。第20页/共40页治疗治疗目的：第20页/共40页20

GnRHa的作用机制：

目前通过对天然GnRHa的结构和剂型的改变合成的GnRHa，生物利用度高，对垂体GnRH

受体亲和力强，在血浆中清除缓慢。药物与受体结合→受体复合物→移向细胞内，被溶酶体水解破坏，细胞表面受体减少→垂体对内源性GnRH失敏→垂体促性腺激素分泌↓

第21页/共40页GnRHa的作用机制：第21页/共40页21GnRH治疗的合理剂量治疗强调足够的剂量，足够的治疗时间，才能达到抑制的作用。一定要个体化。

GnRH剂量：60-100ug/kg，28天一次，皮下注射。发现生长减速后应适当减量。30ug/kg是推荐剂量的下限，要结合病人具体情况进行分析。

第22页/共40页GnRH治疗的合理剂量第22页/共40页22随访时间：治疗开始3个月，每月复查一次；第一年每3个月复诊一次；以后每6个月复诊一次。检查项目：身高体重第二性征的变化性激素盆腔B超骨龄（6个月一次）根据Greulich-Pyle图谱确定骨龄第23页/共40页随访时间：第23页/共40页23自1996年1月-2002年12月使用GnRHa治疗ICPP的结果治疗前一般情况

例数54

实际年龄（岁）7.82±1.53

骨龄（岁）10.52±1.57

身高（cm）131.3±10.07

生长速度（cm/年）8.38±2.44BA/CA1.38±0.22

第24页/共40页自1996年1月-2002年12月使用GnRHa治疗ICPP24

治疗后生长速率比较

治疗前8.38±2.44

治疗第一年6.30±2.72

治疗第二年5.77±2.77

治疗第三年5.00±3.97第25页/共40页治疗后生长速率比较第2525GnRHa治疗前后骨龄的变化

项目CABABA/CAH（cm）开始治疗7.82±1.5310.52±1.571.38±0.22131.39±10.121年8.38±1.4810.83±1.581.33±0.20134.36±9.922年8.84±1.5011.14±1.471.28±0.19137.47±9.153年9.39±1.2611.30±1.281.22±0.14140.65±9.08第26页/共40页GnRHa治疗前后骨龄的变化项目CA26

预估成人身高（cm）开始治疗148.93±3.10

治疗第一年152.13±4.64

治疗第二年155.33±4.01

治疗第三年156.88±3.33

标底身高156.13±3.21第27页/共40页预估成人身高（cm）第227GnRHa的疗效评估1.抑制青春期发展的步伐2.抑制骨龄的发育3.很好的保存了生长的潜能，最终达到改善成人身高的目的一般认为治疗开始年龄＜5或6岁，FH改善的较理想，效果较好，但仍低于靶身高的范围。第28页/共40页GnRHa的疗效评估1.抑制青春期发展的步伐第28页/共4028GnRHa与GH联合应用1.当一些病人显示生长速度减慢时,是GH和GnRH联合治疗的指征2.GH剂量：0.6u/kg.week3.对在停药时的PAH很低的孩子，在停用GnRHa后，可继续GH治疗至骨骺闭合。第29页/共40页GnRHa与GH联合应用1.当一些病人显示生长速度减慢时,是29影响疗效的因素：

1.开始治疗年龄偏大8.4-10岁

2.治疗前骨龄≥12岁，生长潜力很小

3.开始治疗的身高较矮

4.治疗结束的身高较矮

5.父母身高偏矮

6.治疗过程随访中断，未及时调节药量或自行中断治疗

第30页/共40页影响疗效的因素：第30页/共40页30停止GnRHa治疗的时间一直未有统一意见10.6-11-11.5岁-12.5岁1KuauliR.etalhormRes.1997;4(1):54-61BraunerR.etalClinEndocrinMetab.1994;79(2):4152CarelJ.C.etal.Clin.EndocrinolMetab.1999;84:1973-8第31页/共40页停止GnRHa治疗的时间一直未有统一意见第31页/共40页31停止GnRHa治疗后的变化

GnRHa的作用是暂时的，可逆的。停药后完全可以自发的开始正常的青春期发育，甚至生育能力Brauner等：停药一年后，血浆性激素水平恢复到青春期水平Jay等：停药后1.2±0.8年（0.1-4.3),年龄在12.1±1.0岁，停止治疗时骨龄越大，出现月经的时间越早第32页/共40页停止GnRHa治疗后的变化GnRHa的作用是暂时的，可32Mericq等：停止治疗后一年左右月经初潮，未发现卵巢囊肿Heger等：停止治疗后，20。5%卵巢增大，6%有超过10个的卵巢微小囊肿Feuillan等：对治疗后性腺轴功能进行评价，GnRHa兴奋实验LH/FSH的峰值下降，可能促性腺激素对GnRHa敏感性下降第33页/共40页Mericq等：停止治疗后一年左右月经初潮，未发现卵巢囊肿第33小于胎龄儿所致身材矮小第34页/共40页小于胎龄儿所致身材矮小第34页/共40页34

小于胎龄儿是指出生体重低于同胎龄儿第十百分位。生后1-2年身高仍落后，可应用rhGH。第35页/共40页

小于胎龄儿是指出生体重低于同胎35治疗

剂量：0.1u-0.2u/kg/d每晚皮下注射。

疗程：赶上正常同龄儿

的身高后停药。

第36页/共40页治疗

剂量：0.1u-0.2u/kg/d每晚皮下36体质性青春期发育延迟多见于男孩父母有青春期发育延迟史内分泌功能检查一般正常GH激发试验可部分性或暂时性缺乏青春发育延迟青春发育后最终身高和性成熟达到正常水平第37页/共40页体质性青春期发育延迟多见于男孩第37页/共40页37家族性矮小有家族史体态匀称，矮小不严重，出生时身长体重正常GH激发试验正常第38页/共40页家族性矮小有家族史第38页/共40页38

先天性软骨发育不全

文献报告有用rhGH治疗，疗效不肯定,剂量为0.13u-0.2u/kg/d.

第39页/共40页

先天性软骨发育不全

文39谢谢第40页/共40页谢谢第40页/共40页40一、矮小症定义身高低于同地区、同性别、同年龄正常儿童的2SD。身高低于同地区、同性别、同年龄正常儿童的第三百分位数。第1页/共40页一、矮小症定义第1页/共40页41中国矮小症发病率

山东沈阳北京长沙学生数15479

16030

36851

103753矮小（％）0.640.450.20.175第2页/共40页中国矮小症发病率第2页/共40页42矮小症分类1、体型正常、生长缓慢性矮小常见疾病有生长激素缺乏症、特纳综合症、慢性疾病引起（如营养不良、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、慢性哮喘等）、环境和精神因素引起的矮小等。2、体型不匀称性矮小软骨发育不良、成骨不全、先天性甲状腺功能低下第3页/共40页矮小症分类1、体型正常、生长缓慢性矮小第3页/共40页43矮小症的病因一、甲状腺功能低下：1、甲状腺素促进新陈代谢，促进蛋白质的合成，促进生长发育。缺乏时表现为身材特别矮小，呈匀称性矮小，智能发育也落后。2、辅助检查：（1）甲状腺功能检查。（2）骨龄摄片。（3）ECT检查。3、诊断与治疗第4页/共40页矮小症的病因一、甲状腺功能低下：第4页/共40页44二、生长激素缺乏症1、病因：（1）特发性生长激素缺乏症（2）继发性生长激素缺乏症:颅内肿瘤、放射线损伤、外伤、颅内感染。（3）暂时性生长激素缺乏症：第5页/共40页二、生长激素缺乏症第5页/共40页452、临床表现特发性生长激素缺乏症：男孩多见，约为女孩的3倍，出生时体重和身高基本正常，多数在1岁后出现生长缓慢，每年身高增长在4厘米以下，智力发育正常，骨骼发育缓慢。部分同时伴有多种垂体前叶激素缺乏继发性生长激素缺乏症：可发生于任何年龄，得病后生长发育开始减慢，且伴有原发疾病的症状。第6页/共40页2、临床表现特发性生长激素缺乏症：男孩多见，约为女孩的3倍，463、辅助检查生长激素激发试验骨龄摄片头颅CT或MRI检查IGF-I和IGFBP3检查第7页/共40页3、辅助检查生长激素激发试验第7页/共40页474、诊断标准身高符合矮小症的诊断标准具有生长激素缺乏症的临床表现骨龄落后2年以上每年身高增长低于4厘米生长激素水平少于10ug/L第8页/共40页4、诊断标准身高符合矮小症的诊断标准第8页/共40页485、治疗生长激素替代治疗其它治疗方法：第9页/共40页5、治疗生长激素替代治疗第9页/共40页49生长激素治疗的不良反应1对垂体-甲状腺轴功能影响约30%有亚临床甲低表现血清T4水平降低不伴T3和TSH浓度改变无甲状腺功能低减的临床表现需及时补充甲状腺激素第10页/共40页生长激素治疗的不良反应1对垂体-甲状腺轴功能影响第10页/50生长激素治疗的不良反应2rhGH抗体产生在5-30%，不影响患者身高的增长3特发性颅内高压可能由于rhGH迅速纠正GHD而造成的脑脊液转移所致出现头痛应予注意危险因素：GHD合并肥胖，糖尿病，白血病第11页/共40页生长激素治疗的不良反应2rhGH抗体产生在5-30%，不影51生长激素治疗的不良反应4

其它副作用注射局部出现红斑或红肿，一般2-3天消退，长则2周个别肝功能损害，停药后恢复水，钠储留表现股骨头骨骺滑脱色素痣增多2倍，但未发现恶变现象男性乳房发育，多为自限性第12页/共40页生长激素治疗的不良反应4其它副作用第12页/共40页52生长激素治疗的禁忌症骨骺已闭合的矮小患者进展或复发的颅内肿瘤患者白血病，糖尿病等第13页/共40页生长激素治疗的禁忌症骨骺已闭合的矮小患者第13页/共40页53二、Laron侏儒症由于生长激素受体缺陷血生长激素水平正常或升高血IGF-I水平下降临床表现：非常矮小，前囟3～7岁才关闭有家族史治疗：需用IGF-I治疗第14页/共40页二、Laron侏儒症由于生长激素受体缺陷第14页/共40页54Turner’sSyndrome女孩矮小常见原因临床表现：蹼颈、肘外翻、发际低、盾状胸、乳头间距较宽、凸指甲、无正常青春发育GH激发试验：9岁以下正常，9岁以上低于正常，IGF-I低第15页/共40页Turner’sSyndrome女孩矮小常见原因第15页/55治疗

生长激素+雌激素联合治疗。可改善最后的身高。1.rhGH：0.15u-0.2u/kg/d，每晚睡前皮下注射。2.雌激素：乙炔雌二醇,在11岁前25ng/kg/d，在12-15岁为50ng/kg/d。

3.孕酮：目的是促进月经来潮，用药一年后加用

Oxandrolone(OX):剂量0.0625-0.15ng/kg/d。第16页/共40页治疗生长激素+雌激素联合治疗。可改善第56病历(1)朱××2005年3月确诊为TurnerSyndrome,染色体核型:46,X,I(Xq)年龄:16岁骨龄:14.5岁父亲身高:176cm体重:32kg身高:148.5cm母亲身高:164cmrhGH剂量:0.2IU/kg.d治疗后3个月身高:151cm治疗后6个月身高:154.5cm治疗后身高共增长6cm目前继续治疗中第17页/共40页病历(1)朱××2005年3月确诊为TurnerSy57rhGH治疗TurnerSyndrome

例数平均骨龄治疗前剂量疗程治疗后年龄(岁)(岁)平均GV(IU/kg.d)(月)平均GV10例10.810.43.7(cm/年)0.2244.8(cm/年))

治疗后6个月8.2cm12个月6.6cm18个月6.0cm24个月4.8cm第18页/共40页rhGH治疗TurnerSyndrome58

性早熟

（PrecociousPuberty）第19页/共40页性早熟

（PrecociousPuberty）第19页/59治疗治疗目的：

1.改善患儿成年期的最终身高

2.抑制或减缓过早开始的性发育

3.恢复患儿应有的心理

4.预防初潮早现或暂时终止月经

GnRH：是目前治疗CPP儿童首选药物

1981年Crowley首先用于治疗性早熟

1983年Mansfield观察9位患儿的较长期的疗效。第20页/共40页治疗治疗目的：第20页/共40页60

GnRHa的作用机制：

目前通过对天然GnRHa的结构和剂型的改变合成的GnRHa，生物利用度高，对垂体GnRH

受体亲和力强，在血浆中清除缓慢。药物与受体结合→受体复合物→移向细胞内，被溶酶体水解破坏，细胞表面受体减少→垂体对内源性GnRH失敏→垂体促性腺激素分泌↓

第21页/共40页GnRHa的作用机制：第21页/共40页61GnRH治疗的合理剂量治疗强调足够的剂量，足够的治疗时间，才能达到抑制的作用。一定要个体化。

GnRH剂量：60-100ug/kg，28天一次，皮下注射。发现生长减速后应适当减量。30ug/kg是推荐剂量的下限，要结合病人具体情况进行分析。

第22页/共40页GnRH治疗的合理剂量第22页/共40页62随访时间：治疗开始3个月，每月复查一次；第一年每3个月复诊一次；以后每6个月复诊一次。检查项目：身高体重第二性征的变化性激素盆腔B超骨龄（6个月一次）根据Greulich-Pyle图谱确定骨龄第23页/共40页随访时间：第23页/共40页63自1996年1月-2002年12月使用GnRHa治疗ICPP的结果治疗前一般情况

例数54

实际年龄（岁）7.82±1.53

骨龄（岁）10.52±1.57

身高（cm）131.3±10.07

生长速度（cm/年）8.38±2.44BA/CA1.38±0.22

第24页/共40页自1996年1月-2002年12月使用GnRHa治疗ICPP64

治疗后生长速率比较

治疗前8.38±2.44

治疗第一年6.30±2.72

治疗第二年5.77±2.77

治疗第三年5.00±3.97第25页/共40页治疗后生长速率比较第2565GnRHa治疗前后骨龄的变化

项目CABABA/CAH（cm）开始治疗7.82±1.5310.52±1.571.38±0.22131.39±10.121年8.38±1.4810.83±1.581.33±0.20134.36±9.922年8.84±1.5011.14±1.471.28±0.19137.47±9.153年9.39±1.2611.30±1.281.22±0.14140.65±9.08第26页/共40页GnRHa治疗前后骨龄的变化项目CA66

预估成人身高（cm）开始治疗148.93±3.10

治疗第一年152.13±4.64

治疗第二年155.33±4.01

治疗第三年156.88±3.33

标底身高156.13±3.21第27页/共40页预估成人身高（cm）第267GnRHa的疗效评估1.抑制青春期发展的步伐2.抑制骨龄的发育3.很好的保存了生长的潜能，最终达到改善成人身高的目的一般认为治疗开始年龄＜5或6岁，FH改善的较理想，效果较好，但仍低于靶身高的范围。第28页/共40页GnRHa的疗效评估1.抑制青春期发展的步伐第28页/共4068GnRHa与GH联合应用1.当一些病人显示生长速度减慢时,是GH和GnRH联合治疗的指征2.GH剂量：0.6u/kg.week3.对在停药时的PAH很低的孩子，在停用GnRHa后，可继续GH治疗至骨骺闭合。第29页/共40页GnRHa与GH联合应用1.当一些病人显示生