2016重症患者的抗感染治疗策略

重症患者的抗感染治疗策略

抗菌药物优化治疗12重症患者的易感性主要内容3耐药菌的个体化治疗抗感染药物(anti-infectiveagents)

是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物(anti-microbialagents)

含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。概念

抗生素(antibiotics)

原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。

抗菌药物(antibacterialagents)

指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。一、重症患者的易感性感染性疾病与其他疾病的根本区分

应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系:致病原种类、数量、毒力宿主一般状态、合并疾病、免疫功能药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用对抗—耐药发挥药效致病免疫抵抗不良反应药物代谢重症患者的易感性年龄基础疾病意识状态住院时间床单位运用面积气管切开及留置深静脉导管等侵入性操作中性粒细胞削减症糖尿病重度联合免疫缺陷病过氧化酶缺乏广谱抗生素留置导管重症患者侵袭性真菌的高危因素大手术器官移植新生儿严峻疾病静脉药瘾者高龄意识障碍长期住院应激反应重症患者HAP紧急因素自身因素医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间运用广谱抗菌药物运用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作感染限制措施不力呼吸道和全身防卫机能受损口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径）胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰氏阴性杆菌侵入性操作侵入性操作是重症患者医院感染的首要紧急因素置管（导尿管、经口插管、气切插管）>28天，医院感染发生率达100%机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消逝痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道堵塞肺部感染尿路感染二、抗菌药物优化治疗合理应用抗菌药物的一个最佳目标2005年4月新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出优化抗菌治疗概念。我国于2006年由多位感染病学专家提出并提倡。★2RDM：Rightpatient（有指征的病人）

Rightantibiotic（合适的抗菌药物）

Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）

Duration（合适的疗程）

Maxima1outcome（尽可能好的疗效）

Minimalresistance（尽可能低的耐药）★2RDM的结果自然是医疗费用下降。抗菌药物的临床应用预防性应用治疗性应用——阅历治疗因无法确定感染的病原微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物必需覆盖全部可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。——目标治疗确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物。首先，正确诊断是正确治疗的前提！发热的诊断与鉴别诊断急性发热－WBC不高/淋巴%增高（无感染灶）－病毒！－WBC增高/中性粒%增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发热－布氏病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤治疗性应用－阅历治疗评价病原体的耐药性是否耐药菌？

—了解耐药病原体流行状况

参考代表性治疗/依靠本院及科室资料

—个体化用药

病人来源：社区、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作

阅历性抗感染治疗－药物选择的基本原则抗菌谱组织穿透性耐药性－参考代表性资料/依靠当地资料平安性－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－失败或副作用致再治疗费用更高优化抗菌治疗的具体实施：到位而不越位。关键是提高初始阅历性治疗的成功率：⑴正确的诊断和对致病病原体的估计。阅历性治疗不是医师个人的阅历或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与推断；要对流行病学资料及其规律有充分的理解和驾驭。⑵充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的紧急因素，不利于感染限制的全身和局部因素等。⑶参考指南和本院/科室耐药状况以及在通晓抗菌药物基本学问的基础上选择药物和制定给药方案。重点是：早期（earlystage）恰当（appropriate）足够（adequate）以往提倡的“抗菌药物能简洁不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有确定主动意义，但不全面。对重症患者应提倡“到位而不越位”。从抗菌药物合理与优化应用到阅历性治疗

的最佳“阵型”—331-321抗菌药物的合理与优化治疗：(331)1.合理应用抗菌药物的三个基本依据2.抗感染治疗的三个常用方案3.合理应用抗菌药物的一个最佳目标—优化治疗成功的阅历性治疗：(321)1.阅历性抗菌治疗的三个步骤2.阅历性抗菌治疗的两个金方法3.阅历性抗菌治疗的一个终极目标—目标治疗合理选择抗菌药物需参照的三个依据相应学科制定的指南指南是依据大量的循证医学探讨结果提出的治疗建议参照细菌流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药状况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物选择合理的治疗方案药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应证及平安性等特点相应学科制定的指南选择抗菌药物需参照的依据之一遵循指南举荐用药原则国外相应学科的指南国内相应学科的指南参照细菌流行病学特点选择抗菌药物需参照的依据之二关注流行病学变迁趋势治疗方案应参照流行病学及药敏数据抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关抗菌药物的特点选择抗菌药物需参照的依据之三抗菌谱抗菌活性药代动力学特点适应证平安性时间与浓度依靠性抗菌药物的区分

投药方法

代表药物特点与分类时间依靠杀菌作用非浓度依靠无PAE青霉素类，四环素第一、二、三代头孢氨曲南,阿齐霉素，

缩短投药间隔，延长

输注时间，尽量延长

超MIC时间浓度依靠杀菌作用浓度依靠有较好PAE氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日一次（介于二者之间杀菌作用非浓度依靠有确定PAE第四代头孢碳青霉烯类，万古霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间注：PAE—抗菌药物后效应优化抗菌药物的运用剂量折点的问题：药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，但其MIC值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应的致病菌。抗菌药物充分运用的问题：因为细菌耐药、抗菌药物剂量不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染的病死率。（防突变浓度的概念，MPC）优化抗菌药物运用剂量的有效方法：碳青霉烯类（室温下维持稳定的时间有限）可分4次输注，每次持续6小时，从而达到24小时持续输注。β-内酰胺类：可24小时持续输注或延长单次输注的时间。常用抗菌治疗的三个方案合理选择某种抗菌药物当然重要，然而，一个恰当的抗菌治疗方案更为重要1.降阶梯治疗方案2.抗菌药物干预策略3.短疗程治疗方案阅历性抗菌治疗的三个步骤1.分析细菌侵入的途径，从而推想可能的致病菌种类；2.找寻可能的感染部位，明确感染的程度；3.评估细菌耐药的状况。感染性疾病诊断的再评估未能明确诊断的“感染”－是感染性疾病吗？－感染部位？－感染的病原体？确定的感染性疾病－耐药病原体的感染－特殊病原体的感染－特殊部位的感染－体内装置相关性感染

抗菌药物的联合应用指征⑴病原菌尚未查明的严峻感染，包括免疫缺陷者的严峻感染。⑵单一抗菌药物不能限制的严峻感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。⑶单一抗菌药物不能有效限制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。抗菌药物的联合应用指征⑷需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。⑸毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当削减，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。三、耐药菌的个体化治疗

临床关注的耐药问题

Resistances

of

Clinical

Concerns革兰阳性细菌

金葡菌–MRSA,

VISA,

VRSA VRE(地理上差别) 肺炎链球菌–青霉素和大环内酯耐药革兰阴性细菌 肠杆菌科 ESBLs-喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯酶（KPC,NDM-1?）-碳青酶烯耐药在中国出现和扩散 非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB>50％阅历性抗感染治疗的基本原则耐药背景下的个体化治疗理性回来/责任所在适当参照指南举荐、强调个体化治疗原则首先，确定感染部位特殊关键，感染源的限制与清除是抗菌治疗的前提。其次，应评估患者的脏器功能、免疫状态等因素，依据患者的个体状况选择合适的抗菌药物。在药物选择方面，“重锤猛击”原则应100%覆盖可疑的致病菌；而重症感染的阅历性抗菌药物治疗多实行联合用药。抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的变更，因液体复苏及血管通透性变更，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导致药物的分布容积变更。低白蛋白血症的发生亦影响了药物结合率，一项关于替加环素的相关探讨提示，常规治疗剂量下，对于低蛋白血症(白蛋白≤25g/L)患者，血浆白蛋白每增加1g/L，临床治疗成功率增加13倍，微生物清除成功率增加21倍。BhavnaniSM,

etal.

AntimicrobAgentsChemother,

2012,

56(2):1065-1072.重症医院获得性肺炎细菌学演化-抗生素选择性压力的体现早期(Early)中期(Middle)晚期(Late)1

320肺炎链球菌

流感嗜血杆菌MSSA

肠杆菌科细菌(抗生素敏感)

肺克,

大肠

MRSA肠杆菌科细菌(抗生素不敏感)

肺克,

大肠铜绿假单胞菌

MDR

不动杆菌

MDRXDR

XDRPDR

PDR嗜麦芽窄食单胞菌抗生素选择性压力

5

10

15二代头孢菌素三代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂

碳青霉烯+抗MRSA135101520非抗生素策略限制感染建立健全的院感限制制度，削减院内感染发生，做到“零容忍”。充分重视病灶引流，祛除病灶。养分支持治疗，早期实施肠