规培-诊断室讲课肺hrct

肺部结节状病变的HRCT诊断王玉兴2011-03-04肺部疾病的HRCT表现线样及网状影结节和结节样影肺密度增高影肺密度减低影、囊肿及气道异常女42岁男11岁男64岁男20岁男62岁基本概念—影像学指圆形，边缘至少比较清楚，直径≤3cm的密度增高病灶HRCT评估和鉴别诊断多发结节的根据是结节的大小、边缘、密度和分布分布或定位一般较它的表现更有鉴别诊断价值

分类大小分类形态分类分布分类

结节的分类—根据大小≤3mm：粟粒结节≤5mm：微结节（≤7mm）≤1cm：小结节≤2cm：中等结节≤3cm：大结节结节的分类—根据形态类圆形结节不规则结节树丫状结节囊性结节钙化结节……结节的分类—根据分布间质性结节气腔性结节（实质性）气道性结节（小气道壁）随机性结节多中心结节HRCT的意义分析结节的影像判断结节的分布推断结节的来源明确结节的性质结节的来源或起源淋巴道气腔（吸入）气道（管壁）血道多中心（原发）结节的分类—根据分布间质性结节：淋巴道气腔性结节：吸入性气道性结节：气道壁随机性结节：血行性多中心结节：原发性？必读的正常影像解剖肺小叶的概念肺间质的组成次级肺小叶

（secondarylobule）Miller次级肺小叶Reid次级肺小叶1.Miller次级肺小叶Miller次级肺小叶：肺结构的最小单位，周围有结缔组织间隔包绕，呈不规则多边形，直径在1～2.5cm，由一支小叶细支气管和肺动脉供应，小叶间隔内有肺静脉和淋巴管腺泡（acinus）：终末细支气管远端的肺实质，由呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡构成。由于呼吸性细支气管壁上有肺泡，因此腺泡中所有气道均参与气体交换。腺泡直径在6～10mm每个次级肺小叶由10余个（3～24个）腺泡构成次级肺小叶又称肺小叶、小叶Miller肺小叶被病理学医生广泛接受，因为在组织学切片上可见到小叶间隔，并适用于解释HRCT2.Reid次级肺小叶根据支气管造影中细支气管分支方式划分肺小叶，而不是根据结缔组织间隔（小叶间隔）划分。每个小叶大致相等，直径约1cm，由3～5支终末细支气管所属的腺泡构成，不同于Miller描述的由小叶间隔为边的次级肺小叶肺小叶的HRCT主要组成小叶间隔和相连的胸膜下间质小叶中心结构小叶实质和腺泡1.小叶间隔在胸膜下区小叶间隔厚约0.1mm，为HRCT分辨力的下限，仅在外周区偶见，且常为肺静脉影，呈短线状、拱形或点线状，距小叶核心约5～10mm。肺中心区小叶间隔很薄，极少能显示。如HRCT上能清楚显示出小叶间隔，则应认为有病理性增厚脏层胸膜的淋巴液经表浅淋巴网引流入小叶间隔内，与肺静脉伴行，最终引流至肺门淋巴管、淋巴结2.小叶核心（lobularcore）由细支气管、小叶肺动脉及周围结缔组织构成。正常时小叶内细支气管及其分支在HRCT上不能显示，小叶核心仅是小动脉及其分支影，呈短线状、分支状或点状，距胸膜面约1cm。HRCT能分辨出最小的肺动脉分支，位于胸膜下约3～5mm处，不达胸膜面。肺静脉偶见于更靠近胸膜处，位于小叶间隔内，但有时难与肺动脉鉴别3.小叶内间质（intralobularinterstitium）

连接小叶核心间质与胸膜下间质、小叶间隔，并在肺泡壁内形成非常细的结缔组织网，正常时HRCT不能显示次级肺小叶的解剖示意图

重要结构：小叶核心、小叶间隔、小叶内间质、胸膜下间质正常肺小叶HRCT示意图

肺间质肺间质（Pulmonaryinterstitium)为支持肺的网状结缔组织正常人的HRCT上一般不能见到肺间质，但增厚的间质是常能辨认的肺间质的组成中轴间质：支气管血管束、小叶核心周围（支气管血管周围间质、小叶中心间质）外周间质：小叶间隔、叶间裂或胸膜下间质小叶内间质（间隔纤维）

（一）构成肺间质的三个纤维系统：

（五种间质结构）1.支气管血管周围间质：包括支气管血管束周围间质和小叶核心结构周围间质，又称为轴向纤维系统2.胸膜下间质：包括脏层胸膜下间质和深入到肺实质内的小叶间隔，又称外周纤维系统3.小叶内间质：连接小叶核心周围间质与胸膜下间质、小叶间隔之间的细结缔组织网，又称间隔纤维系统（septalfibersystem)。小叶内间质在肺泡壁上形成网，维持着毛细血管与肺泡孔道的开放，进行功能性气体交换（二）支气管血管鞘即支气管血管周围间质，包绕支气管、肺动脉，从肺门一直延续至小叶核心，直至肺泡管、肺泡囊水平。鞘内含有无定形胶原、淋巴管和小淋巴结。在肺门区鞘内淋巴结直径5～10mm，外周区直径1mm。淋巴管终止于终末细支气管在肺实质内支气管与肺动脉伴行，正常时与周围肺之间形成光滑锐利的界面。在胸膜下2cm范围内支气管不能显示，但血管仍可见支气管的直径应与伴行的肺动脉直径大致相等，但肺动脉可显得稍粗大，尤其见于肺下垂部位支气管如比伴行的肺动脉粗，常认为存在支气管扩张，但也可偶见于正常人HRCT评估支气管壁厚度具有相当的主观性并依赖于所用的窗设置。当支气管血管周围间质增厚时表现为支气管壁增厚和与相邻肺之间界面不规则，即支气管周围袖口（peribronchialcuffing）正常时大支气管管壁在肺与管腔内气体衬托下显示平滑且厚度均匀。从叶、段支气管直至终末细支气管（腺泡细支气管），其管壁厚度是直径的1/6～1/10（三）支气管树及气道分级从气管至肺泡囊大约有23级分支：气管、主支气管（1级）、叶支气管（2级）、段支气管（3级）、亚段支气管（4级），壁内含软骨，在HRCT上可立即辨认细支气管不含软骨，在HRCT上仅见到第8级，直径约1.5mm（1～2mm），管壁厚约300μm，距胸膜面2cm以上在HRCT上管径为300μm的小动脉可被显示，相当于第16级动脉，距胸膜面数毫米处可见肺静脉不与支气管树伴行，走行于两条支气管血管束之间，在肺外周区则走行于小叶间隔内中轴支气管血管束和小叶核心小叶核心和胸膜下间质结节的HRCT分析步骤间质是否受累肺实质的背景结节的形态学临床和实验室男，25岁发热咳嗽咳痰15天男42岁煤矿工作12年咳嗽胸闷气短3年

男29岁，新月体型IgA肾病双下肢浮肿半年男45岁咳嗽胸闷2年实质性结节特征又名：磨玻璃结节（或小叶核心结节）来源：气道吸入性分布：呼吸细支气管周围，较均匀背景：磨玻璃影形态：圆形，3～5mm，边缘模糊常见疾病外源性过敏性肺泡炎尘肺或矽肺（焊工肺）弥漫性肺泡出血肺泡微石症肺水肿等……女42岁女43岁胃癌术后1年女62岁食管癌7月

女53岁间断胸闷气短6年男48岁肾移植后2年2009年1月9日确诊肺腺癌2010年1月26日省立医院CT右肺炎症，5月15日301医院穿刺微乳头状腺癌间质性结节特征又名：网状结节来源：淋巴道分布：中轴或周围间质，不均匀背景：网状阴影形态：不规则形，1～5mm，缘清常见疾病结节病（90%有肺部表现，20-25%有永久性肺功能损害）癌性淋巴管炎（淋巴道转移瘤，乳癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌或甲状腺癌、转移性腺癌）组织细胞增生症X亚急性或慢性过敏性肺炎肺支气管淀粉样变性等……女40岁DPB小气道结节特征又名：属于小叶中心性结节来源：小气道壁本身病变分布：终末和呼吸细支气管周围背景：空气潴留征形态：树丫征，2～5mm，缘清囊状常见疾病经支气管播散的感染

（肺结核、早期支气管肺炎吸入性肺炎）小气道疾病（DPB、感染性细支气管炎、支扩并感染、囊性纤维化）气道疾病并小分支粘液栓塞（霉菌感染、过敏性支气管肺性曲霉菌病、支气管哮喘等）M/16Y左甲状腺癌+双肺粟粒型转移随机性结节特征来源：经血行播散到肺内所致分布：随机性均匀或不均匀背景：清洁形态：圆形，大小不等，缘清或囊状常见疾病血行性肺转移瘤血行性粟粒性肺结核血行性霉菌感染总结结节定位和诊断方法首先寻找胸膜结节和与叶间裂有关的结节无胸膜结节，是小叶中心性分布。大的小叶中心性结节可与胸膜接触，但并不起源于胸膜；与胸膜接触的数毫米的结节不是小叶中心性结节小叶中心性结节，要寻找树芽征的表现。不伴树芽征的小叶中心性结节鉴别诊断很多，包括气道异常和血管异常；如有树芽征，几乎所有病例都有气道异常，其本质是感染结节定位和诊断方法如有大量胸膜结节或叶