社区获得性肺炎的诊断和治疗指南

社区获得性肺炎的

诊断和治疗肺炎的定义肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变

间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿

网状病原体分类1细菌性肺炎：多见，80%需氧菌G+球菌厌氧菌G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫

大叶性肺炎

右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液

支气管肺炎

男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊

间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影SARS—影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感—影影像学表现胸部影像学检检查重重症患者胸部部X线检查可可显示单侧或或双侧肺炎，，少数可伴有有胸腔积液等等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌菌病AIDS--卡氏肺孢子子虫肺炎金黄色葡萄球球菌肺炎肺炎链球菌肺肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺肺炎按发病场所和和宿主状态分分类社区获得性肺肺炎（CAP)医院获得性肺肺炎(HAP)护理院获得性性肺炎免疫损害宿主主肺炎社区获得性肺肺炎（CAP）的定义CAP是指在在医院外罹患患的感染性肺肺实质（含肺肺间质）炎症症，包括具有有明确潜伏期期的病原体感感染而在入院院后潜伏期内内发病的肺炎炎。CAP是威胁胁人类健康的的常见感染性性疾病，其致致病原的的组组成和耐药性性在不同的国国家、不同地地区之间存在在着明显的差差异，而且随随着时间的推推移而不断变变迁。近年来来，由于社会会人口的老龄龄化、免疫损损害宿主增加加、病原体变变迁和抗生素素耐药率上升升等原因，CAP的诊治治面临许多新新问题。社区获得性肺肺炎临床诊断断依据1．新近出现的咳咳嗽、咳痰或或原有呼吸道道疾病症状状加重重，并出现脓脓性痰，伴或或不伴胸痛2．发热3．肺实变变体征和(或)闻及及湿性啰音音4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或或不伴细胞胞核左移5．胸部x线检查显显示片状、、斑片状浸浸润性阴影影或间质性性改变，伴伴或不伴胸胸腔积液以上1—4项中任何1项加第5项，并除外外肺结核、、肺部肿瘤瘤、非感染染性肺间质质性疾病、、肺水肿、、肺不张、、肺栓塞、、肺嗜酸性性粒细胞浸浸润症及肺肺血管炎等等后，可建建立临床诊诊断病毒性肺炎炎的临床特特点小儿多见，，可有一定定的流行性性有上呼吸道道感染的前前驱症状以干咳为主主，胸痛少少见，常有有呼吸困难难肺部体征不不明显白细胞正常常、稍高或或降低，淋淋巴细胞比比例增高或或降低胸片多为间间质性病变变、小片浸浸润影抗生素治疗疗无效不同病毒所所致肺炎的的临床特点点流感病毒肺肺炎:冬春季多发发，全身中中毒症状明明显副流感病毒毒肺炎：起病缓慢，咳咳嗽症状较较轻呼吸道合胞胞病毒肺炎炎：持续干咳和和发作性呼呼吸困难腺病毒肺炎炎：起病急，咳咳嗽、呼吸吸困难，常常有肺外症症状，胸片片可见大片片阴影非典型病原原体感染所所致肺炎的的临床特点点干咳为主，，痰少，肺肺外症状较较常见肺部罗音和和实变征较较轻白细胞增高高不明显，，以中性粒粒细胞增多多为主很少见脓胸胸、肺脓肿肿β内酰胺类抗抗生素无效效军团菌肺炎炎夏秋多发，，可聚集发发病老年人、慢慢性病、免免疫低下者者为高危人人群急性或亚急急性起病，，稽留热、、咳嗽、脓脓痰或血痰痰、呼吸困困难肺外症状明明显，常有有消化、神神经系统症症状、相对对缓脉、低低钠低磷血血症等白细胞升高高，血清军军团菌抗体体滴度升高高，尿抗原原阳性胸部X线：：病变双侧侧、多发多多样性；大大片、斑片片、斑点结结节状、条条索、纱网网状影；；可出现空空洞肺炎支原体体肺炎青年、儿儿童易感感，秋季季多发，，可有小小的爆发发干咳为突突出症状状，发热热一般在在38℃℃左右，，偶有高高热儿童可并并发中耳耳炎、鼓鼓膜炎胸部X线线：浸润润影、间间质性炎炎症、实实变影白细胞正正常或略略增高，，以中性性粒细胞胞为主冷凝集试试验阳性性，支原原体抗体体检查阳阳性衣原体肺肺炎儿童及青青年为易易感人群群儿童症状状轻微，，成人较较严重发热、咽咽痛、咳咳嗽，痰痰可呈脓脓性，常常有呼吸吸困难可并发心心肌炎、、心内膜膜炎、脑脑膜炎胸部X线线：小片片浸润影影、实变变影衣原体抗抗体效价价升高真菌性肺肺炎的临临床特点点多发生在在免疫低低下患者者和长时时间接受受广谱抗抗生素治治疗的患患者念珠菌肺肺炎：持续发热热，痰粘粘稠不易易咳出或或呈胶冻冻状，胸胸片常见见片状浸浸润和融融合，常常有空洞洞侵袭性肺肺曲霉菌菌病：发热、咳咳嗽、胸胸痛，咯咯血常见见。胸CT可见见浸润影影边缘有有晕轮征征，可有有空洞肺隐球菌菌病：发热、干干咳、气气急。胸胸片表现现多样，，常见单单发或多多发结节节，常有有空洞形形成肺毛霉菌菌病：高热、咳咳嗽、胸胸痛、呼呼吸困难难。胸片片示迅速速融合的的肺实变变，常有有空洞形形成白色念珠珠菌肺炎炎细菌性肺肺炎的临临床特点点发热、呼呼吸道症症状突出出，咳嗽嗽，有痰痰，并可可有胸痛痛、呼吸吸困难等等重症者可可有肺外外脏器受受累体格检查查：肺部部湿罗音音、实变变征白细胞升升高，中中性粒细细胞比例例升高并发症：：脓胸、、肺脓肿肿胸部X线线：浸润润影、实实变影、、间质性性改变、、胸腔积积液，可可并发肺肺脓肿、、脓胸抗生素治治疗多有有效不同病原原菌感染染所致肺肺炎的临临床特点点肺炎链球球菌肺炎炎：急起高热热，咳铁铁锈样痰痰或脓痰痰，老年年患者可可隐匿起起病葡萄球菌菌肺炎：：全身中毒毒症状明明显、咳咳脓痰或或脓血痰痰，可并并发脓胸胸、脓气气胸、循循环衰竭竭肺炎克雷雷白杆菌菌肺炎：：咳砖红色色胶冻样样痰，可可出现肺肺脓肿铜绿假单单胞菌肺肺炎：咳黄绿色色脓痰，，可伴神神经精神神症状、、肺脓肿肿厌氧菌肺肺炎：痰有臭味味，易形形成脓肿肿、脓胸胸，大多多有原发发病及诱诱因急性间质质性肺炎炎起病急，，进行性性加重的的呼吸困困难双肺弥漫漫性细小小结节影影或磨玻玻璃影，，以中下下肺野多多见，还还可见网网状，条条索状影影，以外外带明显显对皮质激激素反应应差,通通常需要要机械通通气。预预后差，，死亡率率高初始经验验性抗感感染治疗疗建议我国幅员员辽阔，，各地自自然环境境及社会会经济发发展存在在很大差差异，CAP病病原体流流行病学学分布和和抗生素素耐药率率并不一一致，需需要进一一步研究究和积累累资料。。初始经验验性抗感感染治疗疗的建议议初始经验验性抗感感染治疗疗的建议议CAP初初始治疗疗后评价价一1初始治治疗后48-72小时时应对病病情和诊诊断进行行评价。。有效治治疗反应应首先表表现为体体温下降降、呼吸吸道症状状改善，，白细胞胞恢复和和胸片病病灶吸收收一般出出现比较较迟。凡凡症状明明显改善善，不一一定考虑虑病原学学检查结结果如何何，仍可可维持原原有治疗疗。症状状显著改改善后，，胃肠外外给药可可改用同同类或抗抗菌普相相近或对对病原菌菌敏感的的口服制制剂，采采用序贯贯治疗。。CAP初初始治疗疗后评价价二2初始治治疗72小时后后症状无无改善或或一度改改善又恶恶化，视视为治疗疗无效，，其常见见病因和和处理如如下：1）药物物未能覆覆盖致病病菌或细细菌耐药药，结合合实验室室痰培养养结果并并评价其其意义，，审慎调调整抗感感染药物物并重复复病原学学检查。。2）特殊殊病原体体感染，，如分枝枝杆菌、、真菌、、肺孢子子菌、包包括SARS和和人禽流流感在内内的病毒毒或地方方性感染染性疾病病。应重重新对有有关资料料进行分分析并进进行相应应的检查查，包括括对通常常细菌的的进一步步检测，，必要时时采用侵侵袭性检检查技术术，明确确病原学学诊断并并调整治治疗方案案。CAP初初始治疗疗后评价价三3）出现现并发症症（如脓脓胸）或或存在影影响疗效效的宿主主因素（（如免疫疫损害）），应进进一步检检查和确确认，进进行相应应的处理理。4）CAP诊断断有误时时，应重重新核实实CAP的诊断断，明确确是否为为非感染染性疾病病。出院标准准经有效治治疗后，，患者病病情明显显好转，