最新项医疗核心制度

医疗核心制度

乐清市第五人民医院医务科王远明18项医疗核心制度首诊负责制三级医师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级管理制度手术安全核查制度术前讨论制度死亡病历讨论制度

分级护理制度查对制度病历管理制度值班和值班和交接班制度临床用血审核制度危急值报告制度新技术和新项目准入制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。首诊负责制4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。首诊负责制6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。首诊负责制8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊负责制9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度1．医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师三级医师查房制度。三级医师查房制度2．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。3．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三级医师查房制度4．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

三级医师查房房制度6．查房的内内容：⑴科主任、主主任医师查房房，要解决疑疑难病例；审审查对新入院院、重危病员员的诊断、治治疗计划；决决定重大手术术及特殊检查查治疗；抽查查医嘱、病历历、护理质量量；听取医师师、护士对诊诊疗护理的意意见；进行必必要的教学工工作。⑵主治医生查查房，要求对对所管病人分分组进行系统统查房。尤其其对新入院、、重危、诊断断未明、治疗疗效果不好的的病员进行重重点检查与讨讨论；听取医医师和护士的的反映；倾听听病员的陈述述；检查病历历并纠正其中中错误的记录录；了解病员员病情变化并并征求对饮食食、生活的意意见；检查医医嘱执行情况况及治疗效果果；决定出、、转院问题。。三级医师查房房制度⑶住院医师查查房，要求先先重点巡视重重危、疑难、、待诊断、新新入院、手术术后的病员，，同时巡视一一般病员；检检查化验报告告单，分析检检查结果，提提出进一步检检查或治疗意意见；检查当当天医嘱执行行情况；给予予必要的临时时医嘱并开写写次晨特殊检检查的医嘱；；检查病员饮饮食情况；主主动征求病员员对医疗、护护理、生活等等方面的意见见。三级医师查房房制度7．院领导以以及职能科室室各科负责人人，应有计划划有目的地定定期参加各科科的查房，检检查了解对病病员治疗情况况和各方面存存在的问题，，及时研究解解决，做好查查房及改进反反馈记录。疑难危重病例例讨论制度1．凡是危重重、诊断不明明的病人必须须进行科内讨讨论。诊断明明确的危重护护理病人、经经积极抢救3—5天后仍仍未脱离危险险、病情仍不不稳定者需进进行科内讨论论。疑难危重病例例讨论制度2．凡是以““待查”、诊诊断不明入院院的患者、完完善相关检查查后仍未明确确诊断者,必必须科内进行行讨论。科内内讨论后仍未未明确者或涉涉及多种技术术力量支持的的，必须及时时汇报医务科科，组织院内内会诊讨论。。3．虽然诊断断明确的病人人但治疗效果果不明显或者者多脏器功能能损害需要进进行讨论。疑难危重病例例讨论制度4．讨论记录录由经治医师师负责整理后后及时书写。。5．病例讨论论会由床位主主治医师提出出申请后及时时由科主任或或具有副主任任医师以上专专业技术任职职资格的医师师负责主持进进行6．讨论记录录不需另立专专页，在横行行适中位置标标明。各种讨讨论的记录格格式、内容、、主持人等请请参照省《病病历书写规范范》2010版要求会诊制度1．科内会诊诊对本科内较疑疑难或对科研研、教学有意意义的所有病病例，都可由由主治医师主主动提出，主主任医师或科科主任召集本本科有关卫生生技术人员参参加，进行会会诊讨论，以以进一步明确确和统一诊疗疗意见。会诊诊时，由经治治医师报告病病历并分析诊诊疗情况，同同时准确，完完整地做好会会诊记录。2．科间会诊诊(1)门诊会会诊根据病情，若若需要他科会会诊或转专科科门诊者，须须经本科门诊诊年资较高的的医师审签，，由病人持诊诊疗卡片和门门诊病历，直直接前往被邀邀科室会诊。。会诊医师应应将会诊意见见详细记录在在诊疗卡或门门诊病历上，，并同时签署署全名；属本本科疾病由会会诊医师处理理，不属本科科病人可回转转给邀请科室室或再请其他他有关科室会会诊。(2)病房会会诊申请会诊科室室必须提供简简要病史、体体检、必要的的辅助检查所所见．以及初初步诊断、会会诊目的与要要求，并将上上述情况认真真填写在会诊诊单上。主治治医师签字后后，由护士送送往会诊科室室。被邀请科科室按申请科科的要求，派派主治医师或或指定医师据据病情在24小时内完成成会诊。会诊制度会诊时经治医医师应陪同进进行，以便随随时介绍病情情，听取会诊诊意见，共同同研究治疗方方案，同时表表示对被邀医医师的尊敬。。会诊医师应应以对病人完完全负责的精精神和实事求求是的科学态态度认真会诊诊，并将检查查结果，诊断断及处理意见见详细记录于于病历上。如如遇疑难问题题或病情复杂杂病例，应立立即请上级医医师协助会诊诊，尽快作出出诊疗并提出出具体意见，，供兄弟科室室参考。对待待病人不得敷敷衍了事，更更不允许推诿诿扯皮延误治治疗3．急诊会诊诊对本科难以处处理急需其他他科室协助诊诊治的急，危危、重症的病病人，由经治治医师提出紧紧急会诊申请请，并在申清清单上注明““急”字。在在特别情况下下，可电话邀邀请。会诊医医师应迅速到到达申请科室室进行会诊。。会诊时，申申请医师必须须在场，配合合会诊抢救工工作。4．院内会诊诊疑难病例需多多科会诊者，，由科主任提提出，经医务务科同意，邀邀请有关医师师参加。一般般应提前将病病情摘要、会会诊目的及邀邀请会诊人员员报医务科。。医务科确定定会诊时间，，并通知有关关科室及人员员。会诊由申申请科室的科科主任主持，，医务科参加加。主治医师师报告病历，，必要时院长长参加。经治治医师作会诊诊记录，并认认真执行会诊诊确定的诊疗疗方案。5．院外会诊诊本院不能解决决的疑难病例例，可聘请外外院专家来院院会诊。由科科主任提出申申请，医务科科同意，报请请院长批准。。医务科与有有关医院联系系，确定会诊诊时间及需解解决的疑难问问题，并负责责安排接待事事宜。会诊由由科主任主持持。院长，医医务科长参加加。主治医师师报告病情，，分管住院医医师作会诊记记录。需转外院会会诊者，经经本科科主主任审签，，医务科批批准，持介介绍信前往往会诊。外外出会诊要要带全有关关医疗资料料，并写明明会诊的目目的及要求求。院外会会诊亦可采采取电话会会诊或书面面会诊的形形式，其程程序同前。。6．外出会会诊外院邀请本本院会诊者者，根据申申请会诊医医院的要求求，医务科科派学有专专长、临床床经验丰富富的人员前前往会诊，，会诊时要要耐心听取取病情汇报报，认真细细致地检查查病人，科科学地、实实事求是地地提出诊疗疗意见，供供兄弟医院院参考。要要谦虚谨慎慎。杜绝高高傲自大；；要严肃认认真，克服服粗疏作风风，防止不不良倾向。。会诊时应注注意的问题题⑴会诊科应应严格掌握握会诊指征征⑵切实提高高会诊质量量，做好会会诊前的充充分准备，，专人参加加。经治医医师要详细细介绍病历历，与会人人员要仔细细检查。认认真讨论，，充分发扬扬技术民主主，所有参参加会诊的的人员不论论职称、年年资，讨论论问题时一一律平等，，要畅所欲欲言，以提提出明确的的会诊意见见。主持人人要进行小小结，遇有有意见分歧歧，一面查查阅资料，，继续研究究，一面独独立思考，，综合分析析会诊意见见，由上一一级医师或或科主任提提出诊疗方方案。会诊时应注注意的问题题⑶任何科室室或个人不不得以任何何理由或借借口拒绝按按正常途径径邀请的各各种会诊要要求。⑷急会诊必必须随叫随随到，普通通会诊必须须在24小小时内完成成。急危重患者者抢救制度度1．重危患患者的抢救救工作，一一般由科主主任、正(副)主任任医师负责责组织并主主持抢救工工作。科主主任或正(副)主任任医师不在在时。由职职称最高的的医师主持持抢救工作作，但必须须及时通知知科主任或或正(副)主任医师师或本科听听班人员。。特殊病人人或需跨科科协同抢救救的病人应应及时报请请医务科、、护理部和和业务副院院长，以便便组织有关关科室共同同进行抢救救工作。急危重患者者抢救制度度2．对危重重病人不得得以任何借借口推迟抢抢救，必须须全力以赴赴，分秒必必争，并做做到严肃、、认真，细细致，准确确，各种记记录及时全全面。涉及及到法律纠纠纷的，要要报告有关关部门。急危重患者者抢救制度度3．参加危危重病人抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧密合合作，各司司其职，要要无条件服服从主持抢抢救工作者者的医嘱，，但对抢救救病人有益益的建议，，可提请主主持抢救人人员认定后后用于抢救救病人，不不得以口头头医嘱形式式直接执行行，4．参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救工工作者的医医嘱，并严严密观察病病情变化，，随时将医医嘱执行情情况和病情情变化报告告主持抢救救者。急危重患者者抢救制度度执行口头医医嘱时应复复诵一遍，，并与医师师核对药品品后执行，，防止发生生差错事故故。5．严格执执行值班和和交接班制制度和查对对制度，日日夜应有专专人负责，，对病情抢抢救经过及及各种用药药要详细交交待，所用用药品的空空安瓿经二二人核对方方可弃去，，各种抢救救物品、器器械用后应应及时清理理、消毒、、补充、物物归原处，，以备再用用。房间进进行终末消消毒。急危重患者者抢救制度度6．安排有有权威的指指定人员及及时向病员员家属或单单位讲明病病情及预后后，以期取取得家属或或单位的配配合。告知知要点应记记录于抢救救病历内，，必要时请请家属签名名。7．需跨科科或多学科科抢救的重重危病人，，原则上由由医务科或或业务副院院长领导抢抢救工作，，并指定主主持抢救者者。参加跨跨科抢救病病人的各科科医师应运运用本科特特长致力于于病人的抢抢救工作。。急危重患者者抢救制度度8．不参加加抢救工作作的医护人人员不得进进入抢救现现场，但须须做好抢救救的后勤工工作。9．抢救工工作期间，，药房、检检验、放射射或其他特特检科室，，应满足临临床抢救工工作的需要要，不得以以任何借口口加以拒绝绝或推迟，，总务后勤勤科室应保保证水、电电、气等供供应。10．各科科每日须留留有1—2张床位，，以备急、、重症病人人入院治疗疗、抢救时时使用。手术分级管管理制度为了确保手手术安全和和手术质量量，预防医医疗事故发发生，加强强各级医院院和医师的的手术管理理，根据《《浙江省医医院手术分分级管理规规范(暂行行)》等，，结合医院院分级管理理和基本现现代化医院院的要求，，参照有关关资料，制制定本规范范。1．手术分分类主要根据手手术过程的的复杂性和和对手术技技术的要求求，把手术术分为：⑴甲类手术术：手术过过程复杂，，手术技术术难度大的的各种手术术。⑵乙类手术术：手术过过程较复杂杂，手术技技术有一定定难度的各各种重大手手术。手术分类⑶丙类手术术：手术过过程不复杂杂，手术技技术难度不不大的各种种中等手术术。⑷丁类手术术：手术过过程简单，，手术技术术难度低的的普通常见见小手术。。注：微创(腔内)手手术根据其其技术的复复杂性分别别列入各分分类手术中中(腔镜手手术根据其其技术的复复杂性列入入上一分类类手术中)。手术医师分分级根据其取得得的卫生技技术资格及及其相应受受聘职务，，规定手术术医师的分分级。所有有手术医师师均应依法法取得执业业医师资格格。⑴住院医师师①低年资住住院医师：：从事住院院医师工作作3年以内内或硕士生生毕业，从从事住院医医师2年内内者。②高年资住住院医师：：从事住院院医师工作作3年以上上或硕士生生毕业取得得执业医师师资格，并并从事住院院医师2年年以上者。。手术医师分分级⑵主治医师师①低年资主主治医师：：担任主治治医师3年年以内，或或临床博士士生毕业2年以内者者。②高年资主主治医师：：担任主治治医师3年年以上者，，或临床博博士生毕业业2年以上上者。手术医师分分级⑶副主任医医师①低年资副副主任医师师：担任副副主任医师师3年以内内，或博士士后从事临临床工作2年以上者者。②高年资副副主任医师师：担任副副主任医师师3年以上上者。⑷主任医师师各级医师手手术范围⑴低年资住住院医师：：在上级医医师指导下下，逐步开开展并熟练练掌握丁类类手术。⑵高年资住住院医师：：在熟练掌掌握丁类手手术的基础础上，在上上级医师指指导下逐步步开展丙类类手术。⑶低年资主主治医师：：熟练掌握握丙类手术术，并在上上级医师指指导下，逐逐步开展乙乙类手术。。各级医师手手术范围⑷高年资主主治医师：：掌握乙类类手术，有有条件者可可在上级医医师指导下下，适当开开展一些甲甲类手术。。⑸低年资副副主任医师师：熟练掌掌握乙类手手术，在上上级医师指指导下，逐逐步开展甲甲类手术。。⑹高年资副副主任医师师：在主任任医师指导导下，开展展甲类手术术，亦可根根据实际情情况单独完完成部分甲甲类手术、、新开展的的手术和科科研项目手手术。⑺主任医师师：熟练完完成甲类手手术，特别别是完成新新开展的手手术或引进进的新手术术，或重大大探索性科科研项目手手术。手术审批权权限手术审批权权限是指对对各类手术术的审批权权限，是控控制和手术术质量的关关键。⑴正常手术术①甲类手术术：由科主主任审批，，高年资副副主任医师师以上人员员签发手术术通知单，，报医务科科备案。特特殊病例手手术须填写写《手术审审批单》，，科主任根根据科内讨讨论情况，，签署意见见后报医务务科，由业业务副院长长审批。手术审批权权限②乙类手术术：由科主主任审批，，副主任医医师以上人人员签发手手术通知单单，报医务务科备案。。③丙类手术术：由科主主任审批，，高年资主主治医师以以上人员签签发手术通通知单。④丁类手术术由主治医医师审批，，并签发手手术通知单单。⑤开展重大大的新手术术以及探索索性(科研研性)手术术项目，需需经卫生厅厅指定的学学术团体论论证，并经经医学伦理理委员会评评审后方能能在医院实实施。对重重大涉及生生命安全和和社会环境境的项目还还需按规定定上报国家家有关部门门批复。手术审批权权限⑵特殊手术术凡属属下列之一一的可视作作特殊手术术：①被手术者者系外宾、、华侨、港港、澳、台台同胞的。。②被手术者者系特殊保保健对象如如高级干部部、著名专专家、学者者、知名人人士及民主主党派负责责人。③各种原因因导致毁容容或致残的的。手术审批权权限④可能引起起司法纠纷纷的。⑤同一病人人24小时时内需再次次手术的。。⑥高风险手手术。⑦外院医师师来院参加加手术者。。异地行医医必须按执执业医师法法有关规定定执行。⑧大器官移移植。手术审批权权限以上手术，，须科内讨讨论，科主主任签字报报医务科审审核，由业业务院长或或院长审批批，由副主主任医师以以上人员签签发手术通通知单。执执业医师，，异单位，，异地行医医手术，需需按《执业业医师法》》的要求办办理相关审审批手续。。外藉医师师的执业手手续按国家家有关规定定审批。此外外，，在在急急诊诊或或紧紧急急情情况况下下，，为为抢抢救救病病员员生生命命，，经经治治医医师师应应当当机机立立断断，，争争分分夺夺秒秒积积极极抢抢救救，，并并及及时时向向上上级级医医师师和和总总值值班班汇汇报报，，不不得得延延误误抢抢救救时时机机。。手术术安安全全核核查查制制度度一、、手手术术安安全全核核查查是是由由具具有有执执业业资资质质的的手手术术医医师师、、麻麻醉醉医医师师和和手手术术室室护护士士三三方方(以以下下简简称称三三方方)，，分分别别在在麻麻醉醉实实施施前前、、手手术术开开始始前前和和患患者者离离开开手手术术室室前前，，同同时时对对患患者者身身份份和和手手术术部部位位等等内内容容进进行行核核查查的的工工作作。。二、、本本制制度度适适用用于于各各级级各各类类手手术术，，其其他他有有创创操操作作应应参参照照执执行行。。三、、手手术术患患者者均均应应配配戴戴标标示示有有患患者者身身份份识识别别信信息息的的标标识识以以便便核核查查。。手术术安安全全核核查查制制度度四、、手手术术安安全全核核查查由由手手术术医医师师或或麻麻醉醉医医师师主主持持，，三三方方共共同同执执行行并并逐逐项项填填写写《《手手术术安安全全核核查查表表》》。。五、、实实施施手手术术安安全全核核查查的的内内容容及及流流程程。。（一一））麻麻醉醉实实施施前前：：三三方方按按《《手手术术安安全全核核查查表表》》中中内内容容依依次次核核对对患患者者身身份份（（姓姓名名、、性性别别、、年年龄龄、、病病案案号号））、、手手术术方方式式、、知知情情同同意意情情况况、、手手术术部部位位与与标标示示、、麻麻醉醉安安全全检检查查、、皮皮肤肤是是否否完完整整、、术术野野皮皮肤肤准准备备、、静静脉脉通通道道建建立立情情况况、、患患者者过过敏敏史史、、抗抗菌菌药药物物皮皮试试结结果果、、术术前前备备血血情情况况、、假假体体、、体体内内植植入入物物、、影影像像学学资资料料等等内内容容。。（二二））手手术术开开始始前前：：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（（姓姓名名、、性性别别、、年年龄龄））、、手手术术方方式式、、手手术术部部位位与与标标示示，，并并确确认认风风险险预预警警等等内内容容。。手手术术物物品品准准备备情情况况的的核核查查由由手手术术室室护护士士执执行行并并向向手手术术医医师师和和麻麻醉醉医医师师报报告告。。手术术安安全全核核查查制制度度（三三））患患者者离离开开手手术术室室前前：：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（（姓姓名名、、性性别别、、年年龄龄））、、实实际际手手术术方方式式，，术术中中用用药药、、输输血血的的核核查查，，清清点点手手术术用用物物，，确确认认手手术术标标本本，，检检查查皮皮肤肤完完整整性性、、动动静静脉脉通通路路、、引引流流管管，，确确认认患患者者去去向向等等内内容容。。（四四））三三方方确确认认后后分分别别签签名名。。六、、手手术术安安全全核核查查必必须须按按照照上上述述步步骤骤依依次次进进行行，，每每一一步步核核查查无无误误后后方方可可进进行行下下一一步步操操作作，，不不得得提提前前填填写写表表格格。。手术术安安全全核核查查制制度度七、、术术中中用用药药、、输输血血的的核核查查：：由由手手术术医医师师或或麻麻醉醉医医师师根根据据情情况况需需要要下下达达医医嘱嘱并并做做好好相相应应记记录录，，由由手手术术室室护护士士与与麻麻醉醉医医师师负负责责核核查查。。八、住院院患者《《手术安安全核查查表》应应归入病病历中保保管，非非住院患患者《手手术安全全核查表表》由手手术室负负责保存存一年。。九、手术术科室、、麻醉科科与手术术室负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。十、医院院医务科科、护理理部等医医疗质量量管理部部门应根根据各自自职责，，认真履履行对手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，，提出持持续改进进的措施施并加以以落实。。术前讨论论制度术前讨论论指因患患者病情情较重或或手术难难度较大大及新开开展的手手术，对对拟实施施手术方方式和术术中可能能出现的的问题及及应对措措施等所所作的讨讨论。术前讨论论制度1．不折折不扣地地认真贯贯彻执行行省医院院手术分分级管理理（暂行行）及医医院批准准认可的的涉及各各类医务务人员手手术权限限，个人人要自觉觉遵守，，上级医医师及科科主任要要把好关关，医务务科要严严格审核核督查，，分管院院长要行行使职权权。2．术前前讨论由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持。。床位分分管医师师负责术术前各项项医技检检查准备备，汇报报病史，，整理记记录讨论论意见，，分管主主治医师师审核认认可。必必要时可可请麻醉醉科或相相关专科科医师参参加。术前讨论论制度3．充分分发扬学学术民主主，畅所所欲言。。科主任任或主持持人总结结的规范范讨论模模式，讨讨论重在在手术适适应症和和禁忌症症的掌握握分析，，在权衡衡利弊得得失，尊尊重科学学，实事事求是的的基础上上由各级级负责人人慎重，，综合决决策，要要充分认认识手术术安全、、手术预预后，麻麻醉及手手术中可可能发生生意外情情况及相相应防范范措施以以及术中中注意事事项等。。坚决反反对讨论论走过场场的敷衍衍了事伪伪科学做做法，更更要严禁禁不顾能能力，不不计后果果的超范范围手术术，把关关的责任任人为科科主任及及麻醉科科主任。。术前讨论论制度4．医院院建立术术前讨论论责任人人制度：：甲、乙乙类手术术为科主主任或具具有医院院认可的的副高职职称以上上的对应应专业技技术人员员；重大大特殊手手术，复复杂诊断断不明的的探查性性手术，，再次性性手术，，新开展展手术及及涉及脏脏器切除除或影响响功能等等的手术术为分管管院长或或医务科科主任。。术前讨论论制度5．需报报院部参参加和申申报审批批的择期期手术：：省医院院手术分分级管理理规定（（暂行））中非急急诊的甲甲类手术术；年龄龄≥70周岁，，小儿≤≤3周岁岁或基础础疾病多多，夹杂杂症复杂杂，脏器器功能差差，手术术风险特特别大的的病人手手术；复复杂、诊诊断不明明的探查查性手术术；再次次性手术术；新开开展手术术，项目目；涉及及脏器切切除或影影响功能能的手术术；需多多种或外外院专家家协作参参与的手手术以及及领导干干部、台台胞、侨侨胞、外外籍人员员等特殊殊人员的的手术。。术前讨论论制度6．对予予手术适适应症不不明确，，禁忌症症较明显显或手术术风险特特别大，，而病员员及家属属态度坚坚决的所所谓“事事到尽头头博一起起”的个个别病人人，提倡倡在术前前充分讨讨论，做做好防范范措施基基础上的的术前公公证。7．术术前讨讨论结结束后后由讨讨论责责任人人牵头头，相相关医医师共共同参参加的的术前前谈话话和签签订手手术同同意书书工作作，要要求是是及时时、谈谈透到到位。。使患患者或或家属属在充充分知知情同同意基基础上上自觉觉理解解、支支持、、配合合。死亡病病历讨讨论制制度1．凡凡死亡亡病例例讨论论，一一般应应在患患者死死后一一周内内召开开，由由科主主任主主持，，科室室医护护人员员参加加，必必要时时请医医疗管管理部部门人人员参参加。。2．特特殊及及意外外死亡亡病例例，不不论是是否属属于医医疗事事故，，都要要及时时单独独讨论论并报报医务务科和和院领领导。。3．用用于做做尸检检的病病例须须在病病毒报报告做做出后后的一一周内内进行行。死亡病病历讨讨论制制度4．讨讨论由由经治治医师师报告告病历历，参参加者者重点点谈诊诊断意意见、、死因因分析析、抢抢救措措施意意见，，经验验教训训及本本病国国内外外诊治治进展展等，，最后后由主主持人人进行行总结结。5．讨讨论会会由经经治医医师负负责完完整记记录，，整理理后主主治医医师签签字，，科主主任审审签，，入病病历存存档。。不准准以死死亡小小结代代替死死亡病病例讨讨论会会记录录。6．记记录内内容按按省病病历书书写规规范相相应要要求执执行。。查对制制度查对制制度是是保证证病人人安全全防止止差错错事故故发生生的一一项重重要措措施。。医院院工作作者在在工作作中必必须具具备严严肃认认真的的态度度，思思想集集中，，业务务熟练练，严严格执执行三三查七七对制制度，，无论论直接接或间间接用用于病病人的的各种种治疗疗、检检查物物品及及其生生活用用品，，(如如药物物、敷敷料、、器械械、压压缩气气体，，及治治疗、、急救救和监监护设设备等等)，，必须须具备备品名名正规规，标标记清清楚，，有国家家正式式批准准文号号、出出厂标标记、、日期期、保保存期期限，，物品品外观观表现现符合合安全全要求求。凡凡字迹迹不清清楚、、不全全面、、标记记不明明确以以及有有疑问问的，，应禁禁止使使用。。在使使用过过程中中病人人如有有不适适等反反应，，必须须立即即停用用，再再次进进行查查对工工作，，包括括应用用的一一切物物品，，直至至找出出原因因。所所用物物品不不得丢丢弃，，应按按要求求妥善善保管管备查查。临床科科室⑴开医医嘱、、处方方或进进行治治疗时时，应应查对对病员员姓名名、性性别、、床号号、住住院号号（门门诊号号）。。⑵执行行医嘱嘱时要要进行行“三三查七七对””：摆摆药后后查；；服药药、注注射处处置前前查；；服药药、注注射处处置后后查。。对床床号、、姓名名和服服用药药的药药名、、剂量量、浓浓度、、时间间、用用法。。临床科科室⑶清点点药品品时和和使用用药品品前，，要检检查质质量、、标签签、失失效期期和批批号，，如不不符合合要求求，不不得使使用。。⑷给药药前，，注意意询问问有无无过敏敏史；；使用用毒、、麻、、限剧剧药时时要经经过反反复核核对；；静脉脉给药药要注注意有有无变变质，，瓶口口有无无松动动、裂裂缝；；给多多种药药物时时，要要注意意配伍伍禁忌忌。⑸输血血前，，需经经两人人查对对，无无误后后，方方可输输入；；输血血时须须注意意观察察，保保证安安全。。值班和和交接接班制制度1．各各科在在非办办公时时间及及节假假日均均须设设医师师值班班。原原则上上应由由住院院医师师任一一线值值班，，主治治医师师任二二线，，副主主任第第三线线值班班。值值班医医师由由本人人和科科室提提出申申请，，请医医务科科批准准备案案后，，方可可单独独值班班。2．值值班医医师应应提前前10分钟钟到岗岗，接接受各各级医医师交交班的的医疗疗工作作，交交班时时，应应巡视视病房房。危危重病病员，，应于于床前前交接接。值班和和交接接班制制度3．医医师下下班前前，应应将危危重病病员情情况和和处理理事项项记录录于交交班薄薄，值值班医医师亦亦应将将值班班期间间的病病情变变化处处理情情况记记于病病程记记录，，并同同时重重点扼扼要记记入交交班薄薄。交交接班班对象象：危危重病病人、、病情情有变变化的的病人人、新新病人人、手手术病病人及及手术术后三三天之之内的的病人人。值班和和交接接班制制度4．值值班期期间急急诊入入院的的病人人，原原则上上要及及时完完成病病历书书写，，如需需急救救处理理或急急诊手手术来来不及及书写写病历历时，，应记记首次次病程程记录录，然然后根根据相相关规规定时时间要要求补补写病病历。。5．值值班医医师在在班期期间，，必须须尽职职尽责责，负负责各各项临临时性性医疗疗工作作和病病员的的临时时处理理，遇遇有疑疑难问问题时时应请请上级级医师师处理理。值班和和交接接班制制度6．值值班医医师必必须坚坚守岗岗位，，不得得擅离离职守守，不不得随随便找找人顶顶替，，确有有特殊殊情况况须提提前经经科主主任批批准、、替班班医师师到岗岗位并并交待待工作作后方方可离离岗。。7．值值班医医师若若有事事需暂暂时离离开须须向值值班护护士说说明去去向，，当护护理人人员请请叫时时立即即前往往诊视视。8．值值班医医师一一般不不脱离离日常常工作作，如如因抢抢救病病员或或其他他特殊殊原因因未得得到休休息时时，科科室可可酌情情给予予适当当补休休。值班和和交接接班制制度9．每每日晨晨，值值班医医师将将病员员病情情及处处理情情况向向主治治医师师或主主任医医师报报告，，并向向经治治医师师交清清危重重病员员情况况及尚尚待处处理的的工作作。10．．值班班医师师每晚晚10时前前与值值班护护士共共同查查房，，包括括对病病员临临时病病情处处理、、陪伴伴人员员、病病房卫卫生及及安全全等全全面检检查一一次。。11．．值班班医师师负责责值班班医师师办公公室的的卫生生清扫扫临床用用血审审核制制度1．血血库必必须按按照当当地卫卫生行行政部部门指指定的的采供供血机机构购购进血血液，，不得得使用用无血血站（（库））名称称和许许可证证号标标记的的血液液。2．各各科室室用血血，必必须根根据输输血原原则，，严防防滥用用血源源。临床用用血审审核制制度3．必必须向向患者者及家家属讲讲明输输血的的利害害关系系，并并签署署《输输血同同意书书》。。4．预预约血血办法法：患患者需需输血血时，，应由由临床床主管管医师师逐项项认真真填写写输血血单，，值班班护士士按医医嘱行行“三三对””后，，给病病人采采交叉叉血，，试管管上应应贴标标签，，并注注明科科别、、姓名名、床床号、、住院院号、、于输输血前前送血血库。。5．血血库工工作人人员根根据临临床各各科室室预约约血量量，应应及时时与血血站联联系，，备好好各型型血液液，保保证临临床用用血量量，不不得有有误。。临床用用血审审核制制度6．血血库工工作人人员接接受标标本时时，应应逐项项进行行认真真核对对，无无误后后将标标本收收下备备血。。7．凡凡血库库所备备各型型血液液，应应有明明显的的标志志，分分格保保存在在4℃℃冰箱箱内，，并随随时观观察冰冰箱内内温度度变化化。8．血库工工作人员应应严格按照照血液交叉叉试验操作作规定进行行交叉试验验，必要时时复查血型型，并观察察全血，应应无脂血、、无溶血，，血袋应密密封，绝对对无误，方方可发出。。临床用血审审核制度9．取血护护士在取血血时，应认认真核对本本科受血者者姓名、床床号、住院院号、血型型及交叉结结果、储血血号和供血血者姓名、、采血时间间、血型等等输血单上上的各项目目，无误后后方可将血血液拿出血血库。10．如果果输血出现现反应，应应由临床主主管医师向向血库说明明情况，并并与血站一一并查明原原因。11．血库库工作人员员必须保证证入库、出出库血量、、库存血量量帐目清楚楚，认真保保管，非经经院领导、、财务科批批准，不得得私自销毁毁。病历管理制制度1．医院门门诊留观病病人的门诊诊病历由急急诊科负责责保管，治治疗结束后后由急诊送送达医院病病历室登记记、保存、、管理。2．患者住住院期间的的住院病历历由所在病病区负责集集中，统一一保管，因因复印或复复制等需要要带离病区区时，病区区应指定专专人负责携携带和保管管。病历管理制制度3．患者本本人或其代代理人、死死亡患者近近亲属或其其代理人保保险机构要要求复印或或者复制病病历资料时时，应向医医务科提出出申请，经经审核同意意后由医务务科通知相相关部门。。科室在申申请人在场场的情况下下予以复印印或复制规规定的病历历资料并收收取成本费费。病历管理制制度4．公安、、司法机关关因办案，，需要查阅阅、复印或或复制病历历资料的，，医务人员员应当在公公安、司法法机关出具具证据的法法定证明及及执行公务务人员的有有效身份证证明后予以以协助。5．发生医医疗事故争争议时，医医务科应当当在患者或或者其代理理人在场的的情况下封封存患者在在医院病程程记录等主主观性病历历资料。封封存的病历历由医务科科保管，封封存的病历历可以是复复印件。病历管理制制度6．除涉及及对患者实实施医疗活活动的医务务人员及医医疗服务质质量监控人人员外，其其它任何机机构及个人人不得擅自自查阅该患患者的病历历。因科研研、教学需需要查阅病病历的，需需经医务科科同意查阅阅，查阅后后应当立即即归还，不不得泄露患患者隐私。。7．医院保保存的门诊诊专科病历历保存期不不得少于15年，住住院病历保保存期不得得少于30年。8．观察室室病历书写写要求同入入院记录，，观察室病病历由护士士整理后送送病历室保保存，保存存期限不得得少于15年。病历管理制制度9．病历室室每日收回回的病历必必须于次日日审修归档档（节、假假日时间顺顺延）。存存在问题的的病历由病病历室登记记缺陷和错错误后，通通知科室医医师修改。。病历室将将审修后的的病历定时时定期归档档。10．对部部分病历书书写不合格格屡教不改改的医师，，由科主任任、病历室室提出建议议，报分管管院长批准准后，由人人事科负责责通知科室室对其采取取下岗培训训，集中时时间学习病病历书写知知识，直至至病历书写写合格后方方可上岗。。下岗培训训期间发基基本工资。。新技术和新新项目准入入制度1．本制度度适用于乐乐清市第五五人民医院院临临床、医技技科室。2．院长主主管全院医医疗技术准准入监督管管理工作，，分管院长长以及院医医务科具体体负责医院院医疗技术术准入的监监督管理。。新技术和新新项目准入入制度3．医疗技技术准入项项目分为：：(1)第一一类：探索索使用技术术，指医疗疗机构引进进或自主开开发的在国国内尚未使使用的新技技术。(2)第二二类：限制制使用技术术(高难、、高新技术术)，指需需要在限定定范围和具具备一定条条件方可使使用，其技技术难度大大，技术要要求高，省省级卫生行行政部门公公布的技术术项目。(3)第三三类：一般般诊疗技术术，指除国国家或省卫卫生行政部部门规定限限制使用外外的常用诊诊疗项目。。新技术和新新项目准入入制度4．医院鼓鼓励研究、、开发和应应用新的医医疗技术，，鼓励引进进国内外先先进医疗技技术：禁止止使用已明明显落后或或不再适用用。需要淘淘汰或技术术性、安全全性、有效效性、经济济性和社会会伦理及法法律等方面面与保障公公民健康不不相适应的的技术。5．根据医医疗技术发发展，限制制使用技术术的医疗技技术项目由由医院医务务科公布。。新技术和新新项目准入入制度6．限制使使用技术项项目的技术术规范及准准入标准另另行制定。。7．医疗技技术准入实实行委托医医院学术委委员会评估估，由医务务科执行登登记制度。。新技术和新新项目准入入制度8．医务科科的职责：：(1)院医医务科负责责组织管理理全院医疗疗技术准入入工作，制制定有关医医疗技术准准入政策、、规划，公公布限制使使用技术项项目，协调调和监督本本办法的实实施．(2)按国国家相映法法律法规要要求，指导导临床科室室新技术、、新项目的的登记、实实施。(3)对临临床医疗技技术准入的的日常监督督管理。新技术和新新项目准入入制度9．医院学学术委员会会职责：提提出医疗技技术准入政政策建议；；提出限制制使用技术术项目的建建议及相关关的技术规规范和准入入标准；负负责探索和和限制使用用技木项目目技术评估估，并出具具评估报告告；对重大大技术准入入项目实施施效果和社社会影响进进行评估，，以及其他他与技术准准入有关的的咨询工作作。新技术和新新项目准入入制度10．医疗疗技术准入入项目登记记：(1)临床床科室开展展探索使用用、限制使使用技术项项目，或新新开展一般般诊疗技术术项目前，，按要求申申请登记。。(2)申请请开展探索索使用、限限制使用技技术必须提提交以下材材料：①项目负责责医师资质质证明材料料复印件；；②医院学术术委员会技技术评估报报告。(3)限制制使用技术术项目原则则上三年复复核一次。。11．医疗技木准准入项目技技术评估申申请(1)探索索使用技术术项目，限限制使用技技术项目向向医院学术术委员会申申请。(2)限制制使用技术术项目申请请须提交有有关材料：：①临床科室室基本情况况(包括床床位数，科科室设置、、技术人员员、设备和和技术条件件等)；②拟开展限限制使用技技术项目相相关的技术术条件、设设备条件和和技术人员员情况；③相关的规规章制度，，技术规范范、操作规规程；11．医疗技木准准入项目技技术评估申申请④医院学术术委员会提提交的其他他材料。(3)探索索使用技术术项目申请请须提交有有关材料①申请限制制使用技术术提交的所所有材料，，②开展探索索使用技术术项目的可可行性报告告。(4)临床床科室申请请新开展一一般诊疗技技术项目，，按要求实实施。新技术和新新项目准入入制度12．探索索使用技术术、限制使使用技术项项目评估(1)形式式审查。受受理申报的的医院学术术委员会对对申请材料料进行形式式审查。(2)技术术评估。医医院学