神经病学-aidpcidp大课

吉兰巴雷综合征

（Guillain-Barresyndrome，GBS)吉兰巴雷综合征定义流行病学病因发病机制病理临床表现临床分型辅助检查诊断诊断标准鉴别诊断治疗预后吉兰巴雷综合征-定义吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）

是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特

点的自身免疫性周围神经病。临床表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪。经典型GBS又称为-急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneurithy，AIDP）GBS现称“吉兰-巴雷综合征”，曾一度称为“格林-巴利综合征”。吉兰巴雷综合征-流行病学GBS年发病率0.6～1.9/10万人男性略高于女性各年龄组均可发病

--欧美发病年龄有双峰现象（16～25岁和45～60岁）

--我国以儿童和青壮年多见国外无明显的季节倾向

--地域分布河北与河南交界带的农村

--多夏、秋季节，数年一次流行趋势吉兰巴雷综合征-病因病因尚未充分阐明。80%病前1～2周有前驱感染史，少数有手术史或疫苗接种史。空肠弯曲菌（campylobacterjejuni，CJ）感染

最常见（约占30%），表现为腹泻，常与急性运动轴索型神经病

（AMAN）有关。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染

与严重感觉型GBS有关，多数患者较年轻，常出现呼吸肌麻痹，

与GM2抗体关系密切EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）感染

在传染性单核细胞增多症发病前后。肺炎支原体（myoplasmapneumonia，MP）感染

年龄较轻。乙型肝炎病毒（HBV）感染HBV患者GBS发生率显著高于非HBV。人类免疫缺陷病毒(HIV)及Lyme病。吉兰巴雷综合征-发病机制目前认为GBS是一种自身免疫性疾病。分子模拟学说:病原体某些成分的结构与周围神经的组分相似，机体发生错误的免疫识别，自身免疫性T细胞及自身抗体对周围神经组分进行免疫攻击，导致周围神经脱髓鞘。吉兰巴雷综合征-病理学表现血管周围炎性细胞浸润节段性脱髓鞘不同程度华勒变性免疫组化IgM、IgG及补体C3沉积巨噬细胞“撕开”髓鞘和吞饮髓鞘脱髓鞘两种病理学理论神经水肿神经内膜炎性细胞浸润吉兰巴雷综合征-临床表现起病前1～4周有胃肠道或呼吸道感染症状或疫苗接种史急性或亚急性起病；运动障碍：对称性迟缓性瘫痪，上升性麻痹感觉障碍：手套袜子样感觉减退，可无感觉障碍颅神经损害：50%双侧面瘫，后组颅神经损害，呼吸机麻痹腱反射减弱或消失自主神经障碍：

--皮肤潮红、出汗增多、

--心动过速、血压增高

--手足肿胀及营养障碍等；

--Horner征、体温调节障碍、

--胃扩张、肠梗阻、膀胱功能障碍约30%可有肌痛，尤其是腓肠肌压痛部分轻度肌萎缩，长期卧床废用性肌萎缩单相病程，发病4周开始恢复。极少数复发吉兰巴雷综合征-临床分型

（根据临床表现、病理及电生理表现）经典型急性炎性脱髓鞘性多发神经病

（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneurithy，AIDP）

变异型急性运动轴索性神经病(acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)急性运动感觉轴索性神经病(acutemotorsensoryaxonalneuropathy，AMSAN)MillerFisher综合征(Miller-Fishersyndrome，MFS)急性泛自主神经病

(acutepanautonomicneuropathy)急性感觉神经病(acutesensoryneuropathy，ASN)其他临床类型纯颅神经型复发型低血钾型辅助检查-腰椎穿刺术脑脊液：蛋白-细胞分离现象--即蛋白水平升高而细胞数正常。发病2周后出现，3周末达高峰，提示神经根病变导致根袖吸收蛋白障碍。寡克隆带阳性--但不完全相同，提示部分Ig为鞘内合成，说明与免疫相关。吉兰巴雷综合征-神经电生理神经传导速度测定（NCV）：●发病早期可仅有F波或H反射延迟或消失(F波改变常--代表神经近端或神经根损害)●NCV减慢，近端潜伏期延长，波幅正常或轻度异常(潜伏期延长--提示脱髓鞘改变)肌电图(EMG)：

肌电图最初改变时运动单位动作电位（MUAP）降低

发病2～5周纤颤电位或正相波，6～10周近端纤颤电位明显，远端纤颤电位持续数月

吉兰巴雷综合征-周围神经病理腓肠神经活检：神经纤维减少，节段性脱髓鞘，部分轴索变性，血管周围袖套样淋巴细胞浸润2010年中国吉兰一巴雷综合征诊断标准AIDP诊断标准(1)常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。(2)对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。(3)可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。(4)脑脊液出现蛋白--细胞分离现象。(5)电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。(6)病程有自限性。诊断：急性起病的、对称性的四肢弛缓性瘫痪，可伴有双侧第Ⅶ或Ⅸ、Ⅹ颅神经麻痹，CSF有蛋白细胞分离现象，神经电生理检查有神经传导速度的减慢即可诊断本病。2010年中国吉兰一巴雷综合征诊断标准吉兰巴雷综合征-鉴别诊断脊髓灰质炎脊髓灰质炎病毒感染的传染病侵犯脊髓前角运动神经元起病时发热瘫痪多累及一侧下肢或某一肌群无感觉障碍和颅神经损害CSF早期蛋白、细胞均升高NCV无周围神经损害表现。治疗

原则消除致病因子的神经损伤抑制异常免疫反应促进神经再生吉兰巴雷综合征-治疗GBS是神经内科急症呼吸肌麻痹呼吸困难气管插管气管切开呼吸机吉兰巴雷综合征治疗-气管切开吉兰巴雷综合征治疗-辅助呼吸呼吸机辅助呼吸吉兰巴雷综合征-治疗免疫球蛋白（immunoglobulin,IG）急性期应用，缩短疗程用法：成人0.4g/(kg•d)，静脉滴注，连用5天作用机制：中和循环中的抗体禁忌症：IVIG过敏或者存在IgA型抗体者、心力衰竭、肾功能不全患者

血浆置换（plasmaexchange，PE）有条件推荐发病后尽早应用（2～3周内），用于重症或者呼吸肌麻痹病人，能改善症状、缩短疗程及减少合并症。作用机制：清除特异的周围神经髓鞘抗体和血液中其他可溶性蛋白。每次血浆交换量为30～50mL/kg，在1～2周内进行3～5次。禁忌证：严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等；其副作用为血液动力学改变可能造成血压变化、心律失常，使用中心导管引发气胸和出血以及可能合并败血症。吉兰巴雷综合征-治疗糖皮质激素甲强或地塞米松作用机制：抗炎，抑制免疫反应国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，糖皮质激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。但无经济条件者可短程应用注意激素副作用吉兰巴雷综合征-治疗营养神经和促进神经再生鼠神经生长因子（NGF)牛痘致炎兔皮提取物注射液B族维生素：维生素B1、B12、B6改善局部血循环舒血宁前列地尔吉兰巴雷综合征-治疗对症治疗心电监护：有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护；如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏时，须及时采取相应措施处理。营养支持：延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，以保证每日足够热量、维生素，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持其他对症处理：患者如出现尿潴留，则留置尿管以帮助排尿；对有神经性疼痛的患者，适当应用药物缓解疼痛；如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重。因语言交流困难和肢体肌无力严重而出现抑郁时，应给予心理治疗，必要时给予抗抑郁药物治疗。吉兰巴雷综合征-治疗康复训练：病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。吉兰巴雷综合征-治疗针灸吉兰巴雷综合征-预后预后发病4周停止进展，数周或数月恢复。50%痊愈，10%～15%遗留后遗症，3%复发，再次复发常不如第1次恢复完全。病死率约3%，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。预后不良因素高龄，起病急，辅助通气、轴索变性为主，空肠弯曲菌感染。慢性炎症性脱髓鞘型多发神（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneurithy，CIDP）CIDP

概况免疫病理临床表现辅助检查CIDP变异诊断治疗预后CIDP-概况流行病学年发病率0.8-1.9/10万（如英国东南部人群1/10万）所有年龄均可发病，老年男性易感病程特点：大于8周老年人：慢性进展年青人：复发缓解易感及遗传因素：不确切，可能与遗传有关CIDP-免疫病理细胞免疫T细胞活化穿过血神经屏障T细胞活化过程中产生多种细胞因子(TNF、INF和IL)体液免疫免疫球蛋白和补体在髓鞘纤维沉积CIDP特异性抗原仍不清楚Blood–nervebarrierTCIDP-临床表现病程慢性进展至少二月症状运动症状为主四肢对称性受累，近端/远端均可受累位置觉、振动觉的障碍常较温痛觉明显10-20%颅神经或球麻痹可有便秘、尿潴留、背痛、腰骶神经根痛（神经根水肿肥大/椎管狭窄）体征深反射减退或消失CIDP-脑脊液蛋白-细胞分离，复发期蛋白增高明显IgG髓鞘内合成增加部分寡克隆带阳性CIDP-辅助检查电生理特征-脱髓鞘神经传导速度减慢远端运动潜伏期延长传导速度减慢F波潜伏期/H反射延长传导阻滞CAMP近端较远端短暂弥散远端CAMP持续延长CIDP-辅助检查病理常见的表现腓肠神经活检显示:髓鞘脱失

(电镜横断)↙←髓鞘完整髓鞘脱失←↙CIDP-辅助检查病理常见的表现腓肠神经活检显示:髓鞘分离/脱失

(电镜纵断)

髓鞘分离、脱失↙CIDP-辅助检查病理常见的表现神经内膜或神经内膜下间质水肿炎性细胞浸润↘

单核细胞、淋巴细胞为主，少量浆细胞↘CIDP-辅助检查病理少见的表现洋葱头样结构形成神经束膜间严重脱髓鞘▼↘↘髓鞘洋葱头样改变CIDP病理-洋葱头样改变电镜光镜HE染色CIDP-辅助检查影像学检查MRI显示方式：

Gd强化或MRI-T2相显示部位：炎性反应后肿胀的神经根如颈、腰膨大及马尾50%CIDP患者特别是IgM阳性DADS患者T2相显示神经根信号异常CIDP患者胸髓MRIT1相Gd强化的神经根↘↙NEnglJMed2005;352:1343-56.CIDP-变异型典型的特发性CIDP纯运动或感觉性CIDP局灶型(臂丛神经受累或单侧上肢一根或多根周围神经受累)多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（MADSAM）或Lewis-Sumner综合征获得性末梢型脱髓性感觉神经病(DADS)CIDP伴中枢神经受损型糖尿病伴发CIDP意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）（IgG，IgA）伴发的CIDP伴或不伴传导阻滞的多灶性运动神经病（MMN）CIDP-诊断标准病程至少2个月进展或反复发作的对称性肢体运动感觉障碍，可有脑神经受累，多数患者运动和感觉障碍并存腱反射减低或消失神经电生理检查NCV减慢、末端潜伏期延长和F波延长脑脊液蛋白-细胞分离诊断困难时神经活检，表现明确的脱髓鞘和髓鞘再生、“洋葱头”肥大神经形成等皮质激素治疗有效CIDP-AAN版诊断标准CIDP–鉴别诊断CIDPAIDP慢性急性无前驱症状70%前驱症状需要持续处理单相的皮质激素有效皮质激素无效IgM抗体IgG抗体轴索型尚不清兼有脱髓鞘和轴索型①CIDP与AIDPCIDP–鉴别诊断临床特点不对称性纯运动神经症状肌无力常始于上肢远端病程缓慢，多青壮年发病可伴痛性痉挛/震颤，但无腱反射亢进、痉挛性截瘫40-80%的病人有血清抗GM1抗体CSF蛋白正常或轻度升高电生理运动神经传导阻滞（不易卡压的部位）感觉神经传导正常MNCV减慢，远端潜伏期延长②CIDP与MMNCIDP–鉴别诊断CIDPMMN年龄老年男性易感多青壮年，男＞女感觉症状有无分布对称不对称感觉传导异常正常GM1抗体无35-80%增高CSF蛋白细胞分离蛋白可轻度增高神经活检90%脱髓鞘正常糖皮质激素效果好效果差血浆置换部分有效无效②CIDP与M