肛痈首次病程记录

X年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:男，年龄：32岁，农民。因"肛周肿胀、疼痛3天。”于X年乂月乂日16:50:10由门诊以“肛周脓肿”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因感肛周肿胀、疼痛3天。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以"肛周脓肿”收住院。入院症见：肛周持续肿痛剧烈，痛如鸡啄，难以入寐，恶寒发热，口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤困难、大便秘结。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检fi:T:36°CP:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦滑。4、专科情况：患者急性痛苦病容，肛门可见红肿，触痛明显，质软，按之有波动感，穿刺有脓。余未见特殊。5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。超声检查可见。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“肛周肿胀、疼痛3天。”当属祖国医学"肛痈”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门致经络阻塞，气血凝滞而成。湿热下迫大肠，肠道气机不畅，复因染毒，热盛熏灼，则肿胀、灼热疼痛剧烈，痛如鸡啄，难以入寐，湿热熏蒸而见口干，恶寒发热，脾胃脏腑功能失调，脾失健运故便秘。舌红，苔黄腻，脉弦数。均为热毒炽盛之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肛痈、热毒炽盛证辨病辨证范畴，病性属实，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。西医诊断依据：1、患者患者无明显诱因感肛周肿胀、疼痛3天2、患者急性痛苦病容，肛门可见红肿，触痛明显，质软，按之有波动感，穿刺有脓。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。超声检查可见。中医鉴别诊断：1、与肛周疖肿鉴别：肛周疖肿多见多见于皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。本病破溃后可以形成肛漏。以此为鉴。2、与裂痔鉴别：裂痔便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。故可鉴别。西医鉴别诊断：1、与骶髂关节结核性脓肿鉴别：骶髂关节结核性脓肿发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显，常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁质稀薄呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死组织；故可鉴别。2、与肛裂鉴别：肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。故可鉴别。入院诊断：中医诊断：肛痈热毒炽盛证西医诊断：肛周脓肿诊疗计划：1、夕卜科护理常规口级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3、西医予手术、抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清热解毒透脓，拟透脓散加味。方药如下：黄芪30g甲珠12g川芎20g皂刺30g银花12g连翘15g当归10g野菊花30g公英30g地丁10g皂刺30g天葵子10g败酱草15g白芷20g孚L香15g栀子15gx3剂煎服法：头煎加冷水500ml,浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml,取汁150ml,两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统治疗，改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX手签：X年X月X日08:50:10首次主任查房今早X科主任查房，患者诉肛周肿痛，难以入寐，恶寒发热，口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便可。查体：T:36.8°CP:72次/分R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出夕卜环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未弓I出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首