手足口病的诊断与治疗

手足口病的诊断与治疗河南省卫生厅手足口病医疗救治技术指导专家组概况由肠道病毒（小RNA)引起感染性、传染性疾病人群普遍易感、婴幼儿多见全球发病、高发病率、低死亡率主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受累，心肺衰竭手足口病的病原1957年新西兰seddon描述，1958、1959加拿大、英国从患者体内分CVA16，并命名为HFMD1969加利福利亚首次认识EV71可导致HFMD1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离出EV71手足口病的病原以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B组2、5、13型国内1981年开始报道HFMD1985年证实病原为CVA161989年从成人HFMD分离出EV711998年台湾地区HFMD共发生129106例，405例为严重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要为由CNS感染而导致的肺水肿和出血(83%),91%的死亡患儿小于5岁，主要由EV71引起CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数重症病例由其引起病原的特点单股RNA病毒对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感暂时居住人体，在多种动物体内存在世界各地感染、流行流行病学传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者排毒时间：粪便4~8周，咽部1~2周传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触发病时间：全年，3、4月开始，6、7高峰，9月下降感染后对同型具有持久免疫力发病机制、病理变化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴结血液全身器官血液（3~7天）临床表现EV71死亡病例尸检分析脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制该类患儿心肺功能异常经治疗可在短期内恢复，影像学改变完全恢复正常，不符合病毒侵犯导致的肺炎、心肌炎改变，尸体解剖也未见到病毒直接侵犯心肺

因此目前认为主要是神经源性肺水肿及循环功能异常

神经经源源性性肺肺水水肿肿冲击击伤伤(blasttheory)视丘丘下下部部、、延延髓髓孤孤束束核核受受损损交感感过过度度兴兴奋奋（（肾肾上上腺腺素素、、去去甲甲肾肾上上腺腺素素、、多多巴巴胺胺））血流流冲冲击击内内皮皮细细胞胞、、体体内内活活性性物物质质释释放放，，血血管管通通透透性性增增加加渗透透缺缺陷陷理理论论(permeabilitydefecttheory)肺组组织织ά、、ßß受受体体失失衡衡ά受受体体随随交交感感活活性性物物质质增增多多而而增增多多ß受受体体随随交交感感活活性性物物质质增增多多而而下下降降ά受受体体通通过过多多种种途途径径导导致致肺肺毛毛细细血血管管通透透性性增增加加神经经源源性性心心脏脏损损害害临床床发发现现EV71脑脑干干脑脑炎炎中中，，部部分分病病例例左左心心室室运运动动射射血血分分数数减减低低，，儿儿茶茶酚酚胺胺浓浓度度增增高高动物物实实验验：：去去甲甲肾肾上上腺腺素素心心脏脏中中毒毒猫猫模模型型中中，，左左心心室室明明显显扩扩大大和和运运动动功功能能减减退退。。病理理发发现现有有变变性性坏坏死死，，但但无无明明显显炎炎症症反反应应儿茶茶酚酚胺胺的的毒毒性性作作用用临床床分分期期手足足口口病病/咽咽峡峡炎炎（（第第一一期期））病毒毒侵侵袭袭脑脊脊髓髓炎炎（（第第二二期期））神经经源源性性反反应应肺、、心心损损害害（（第第三三A期期、、第第三三B期期））康复复或或后后遗遗症症（（四四期期恢恢复复期期））死死亡亡皮肤肤粘粘膜膜受受累累期期神经经系系统统受受累累期期交感感神神经经兴兴奋奋期期心肺肺受受累累期期休克克期期临床床表表现现-普普通通病病例例发热热可可在在皮皮疹疹先先、、后后发发热热或或无无发发热热、、间间歇歇发发热热皮疹疹部位位：：手手、、足足、、臀臀部部口腔腔：：舌舌、、颊颊粘粘膜膜、、硬硬腭腭多多见见形态态：：典典型型者者斑斑丘丘疹疹、、疱疱疹疹口口腔腔小小溃溃疡疡不典典型型者者：：皮皮疹疹、、咽咽峡峡炎炎其他他：：咳咳嗽嗽、、流流涕涕、、纳纳差差第一一期期1~2d临床床表表现现-重重症症病病例例在普普通通病病例例的的基基础础上上出出现现，，病病后后3~5天天注意：部分重症症病例皮皮疹不典典型神经精神神症状、、体征-第二期期易惊、四四肢抖动动、呕吐吐、嗜睡睡———重病先兆兆眼震颤及及运动异异常、共共济失调调肢体无力力、瘫痪痪危重者：昏迷、、脑疝形形成体征：可可有脑膜膜刺激征征、病理理征、腱腱反射减减弱、消失失或增强强临床表现现-重症症病例呼吸系统统-------第三三期3A呼吸急促促、困难难、节律律改变紫绀口吐白色色、血性性泡沫痰痰肺部罗音音循环系统统:--------第三期期3A早期交感感兴奋表表现心率明显显增快、、高血压压、出汗汗、四肢肢凉、皮皮肤发花花，毛细细血管再再充盈时时间延长长晚期交感感衰竭表表现-3B血压明显显下降实验室检检查血常规：：WBC明显升高高重症生化检查查：ALT、AST、、CK-MB重症：血血糖、肌肌钙蛋白白升高CSF：：符合病病毒性脑脑炎改变变CRP一一般不升升高，升升高可能能合并细细菌感染染病原学检检测特特异性性核酸检检测、特特性抗体体检测物理学检检查胸部正位位片重者:点点状、、网格状状改变、、片状、、形态不不一的高高密度阴阴影脑电图MRI超声心动动图心电图诊断标准准临床诊断断普通病例例流行病学学史:季季节、、年龄、、接触史史、疫区区发热皮疹排除：麻麻疹、丘丘疹性荨荨麻疹、、水痘、、风疹（出诊时时间、顺顺序、部部位、形形态）只要有典典型皮疹疹和/或或发热即即可临床床诊断重症病例例符合普通通病例的的诊断出现神经经、呼吸吸、循环环系统异异常表现现WBC、、血糖、、胸片注意：部部分重症症皮疹不不典型及及时采集集标本无皮疹不不宜诊断断,但要要高度警警惕确诊病病例特异性性核酸酸阳性性特异性性抗体体增加加4倍倍以上上分离并并鉴定定出病病毒早期识识别重重症病病人年龄<3岁岁精神差差、易易惊、、肢体体抖动动、呕呕吐、、嗜睡睡-先兆持续高高热心率、、呼吸吸快末梢循循环不不良、、出冷冷汗高血压压或低低血压压白细胞胞增高高高血糖糖处理流流程临床诊诊断病病例按按丙类类传染染病上上报普通病病例可可门诊诊治疗疗1.注注意隔隔离、、消毒毒2.告告知家家长危危重表表现、、随时时复诊诊高热、、精神神差、、呕吐吐、呼呼吸增增快、、易惊惊、肢体抖抖动留观指证：：临床诊诊断手手足口口病患患儿，，具有有以下下条件件之一者者应留留观，，特别别是小小于3岁岁，，病程程5天天以内者者:1.持持续续发热热2.精精神神差3.呕呕吐吐留观内内容：：严密观观察体体温、、血压压、心心率、、呼吸吸；神经症症状体体征，，精神神状态态；常规查查血糖糖、血血常规规留观时时间：：不少于于48时间间，病病情好好转即即可解解除留观，，如符符合住住院条条件者者立即即住院院住院指指征1.神神经精精神症症状、、体征征如：呕呕吐、、嗜睡睡、易易惊、、烦躁躁、抽抽搐、、肢体抖抖动、、无力力、瘫瘫痪2.意意识障障碍加加重→→PICU3.呼呼吸浅浅促、、困难难→PICU4.面面色苍苍白、、冷汗汗、心心率改改变、、末梢梢循环不良良→PICU治疗疗普通病病例-第一一期一般治治疗：：隔隔离2周、、消毒毒，清清淡饮饮食（新发发传染染病，，第二二版)对症治治疗：：布布洛芬芬、对对乙酰酰氨基基酚口腔、、皮肤肤护理理口服抗抗病毒毒或清清热解解毒口口服液液神经系系统受受累——第二二期积极降降颅压压（（临床床脑水水肿不不典型型，但但是尸尸体解解剖脑脑干、、大脑脑水肿肿明显显）甘露醇醇0.5~1g/Kg.次次,q4~q8h，必要时时加用用速尿尿1~2mg/Kg.次次，，IVIG2g/Kg,分分2~5天给给予糖皮质质激素素应用用（酌酌情应应用））轻者：：甲强强龙1~2mg/Kg.d,地塞米米松0.2~0.5mg/Kg.d重者：：甲强强龙10~20mg/Kg.d,地塞米米松0.5~1.0mg/Kg.d病情好好转早早减量量、停停用对症治治疗降温：：物理理降温温、头头部冰冰帽镇静止止惊：：地地西泮泮、苯苯巴比比妥保持呼呼吸道道通畅畅、必必要时时吸氧氧维持水水盐电电解质质，酸酸碱平平衡抗病毒毒：利利巴韦韦林抗生素素：合合并感感染、、CRP升升高者者严密观观察生生命体体征:心率率、呼呼吸、、血压压、体体温、、面部部颜色色、末末梢循循环确保两两条静静脉通通路通通畅呼吸、、循环环衰竭竭治疗疗———第三三期继续以以上治治疗肺水肿肿由高高颅压压引起起，降降颅压压进一一步加加强，，必要要时使使用3%氯氯化钠钠3~4ml/Kg.次次呼吸支支持插管、、机械械通气气指征征：呼吸节节律改改变呼吸困困难或或急促促，面面色发发灰在机械械通气气下可可考虑虑使用用咪唑唑安定定首首次次0.1mg/Kg.次次，持持续静静脉滴滴注1~6ug/Kg.min呼吸机机初调调参数数：1.PIP20~30cmH2O2.PEEP4~8cmH2O3.F20~40次/分4.潮潮气量量6~8ml/Kg5.氧氧浓度度80~100%据血气气、胸胸片调调整严密监监测呼呼吸、、心率率、血血压、、经皮皮氧饱饱和度、、血糖糖加强护护理：：肩部部抬高高15~30度度，留留胃管管、尿管，，观察察尿量量、胃胃液控制高高血糖糖血糖>11mmol/L,胰岛岛素0.03~0.1U/Kg.h,严密监监测，，维持持在4.0~6mmol/L抑制胃酸分分泌可用西咪替替丁、奥美美拉唑维持内环境境稳定有效抗生素素应用防治治继发肺部部细菌感染染循环障碍治治疗1.高血压压、心率快快、末梢循循环不良交交感兴奋引引起-米力农农0.25~0.75ug/Kg.min2.心率快快、低血血压、尿量量少多巴胺、多多巴酚丁胺胺，各5~10ug/Kg.min适当补液维维持血压、、尿量一般扩容不不超过40ml/Kg,生理理盐水、血血浆第一天总液液量60~80ml/Kg出院标准（（试行）1.病程程在7天以以上2.体温温正常3天天3.饮食食基本正常常3.生命命体征稳定定4.神经经精神症状状消失9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。02:32:4102:32:4102:3212/24/20222:32:41AM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2202:32:4102:32Dec-2224-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。02:32:4102:32:4102:32Saturday,December24,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2202:32:4102:32:41December24,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。24十十二月20222:32:41上午午02:32:4112月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月222:32上午午12月-2202:32December24,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/242:32:4102:32:4124December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。2:32:41上午2:32上上午02:32:4112月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。02:32:4102:32:4102:3212/24/20222:32:41AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2202:32:4102:32Dec-2224-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。02:32:4102:32:4102:32Saturday,December24,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2202:32:4102:32:41December24,202214、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。24十二月月20222:32:41上午02:32:4112月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。十二月月222:32上上午午12月月-2202:32December24,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/242:32:4102:32:4124December202217、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。2:32:41上上午2:32上上午02:32:4112月-229、杨柳散和和风，青山山澹吾虑。。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、阅读一一切好书书如同和和过去最最杰出的的人谈话话。02:32:4102:32:4102:3212/24/20222:32:41AM11、越是没没有本领领的就越越加自命命不凡。。12月-