甲型H1N1流感确诊病例调查表

甲型H1N1流感确诊病例调查表

(请直接在上填写相关内容或在要选答案前的“口”内打“，”)一、基本信息1.姓名：2.性别：口男口女3.出生日期：年月日，为：口阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄：岁月(3岁以下填写至月龄)4.职业：口幼托儿童口散居儿童□学生□教师□保育保姆口餐饮业口商业服务□工人口民工□农民口牧民口渔(船)民口干部职员口离退人员口家务□待业□医疗机构工作人员□其他5.民族：口汉族□其他6.身高：cm体重：kg7.联系电话：8.现居住地：9.病例类型：口甲型H1N1流感轻症病例□甲型H1N1流感重症病例口甲型H1N1流感危重病例□甲型H1N1流感死亡病例10.发病时间：.___年月日时(24时制)11.临床表现：口咽痛口流涕口鼻塞口咳嗽口咯痰口头痛口全身酸痛□乏力口呕吐口腹泻□其他：口首次发热时间月.___日_―时，当时体温°C;发病以来最高体温°C12.确诊时间：年月日时13.确诊时检测机构的级别：口国家级□省级□地市级口县区级□其他二、既往疾病史1.慢性基础疾病(1)慢性肺部疾病：口哮喘口支气管扩张口慢性支气管炎口肺气肿口肺结核口慢性阻塞性肺疾病心血管疾病：口高血压口冠心病代谢性疾病：口糖尿病口高脂血症慢性肾脏疾病：口肾小球肾炎口肾盂肾炎⑸慢性肝脏疾病：口乙型肝炎口脂肪肝(6)神经系统或神经肌肉功能障碍：口癫痫发作口阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□否口心、肌病□否□否□否口肝硬化□否口脑炎口脑膜炎口中枢性瘫痪□否(7)发病时处于免疫抑制状态(HIV/AIDS、免疫抑制药物治疗、或器官移植后)：□是□否(8)其他：口发病前一年患有癌症/肿瘤□格林巴利综合征□其他:2.是否是孕妇？口是，发病时为怀孕第一周，□否3.是否是产妇？口是，发病时为产后第一月，□否4.发病前一年内是否接种过季节性流感疫苗？口是，一年月日□否□不清楚5.是否接种过甲型H1N1流感疫苗？口是，年月日□否□不清楚

三、既往退热药和糖皮质激素类药物使用情况发病前三年内，是否肌注或静滴过退热药物？口是□否□不清楚如果是，注射的药物有哪些？口安痛定□安乃近（贝安、欧克、诺静等）口氨基比林口安替比林口保太松□其他发病前1个月内，是否因其他疾病（哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心血管疾病等）使用糖皮质激素类药物（地塞米松等）？口是，药物名称□否□不清楚四、发病后所有医疗机构治疗时退热药和糖皮质激素类药物使用情况发病后，是否肌注或静滴过退热药物？口是□否□不清楚如果是，注射的药物有哪些？口安痛定□安乃近（贝安、欧克、诺静等）口氨基比林口安替比林口保太松□其他发病后，是否使用过糖皮质激素类药物（地塞米松等）？口是，药物名称□否□不清楚五、发病后所有医疗机构治疗时神经氨酸酶抑制剂类药物使用情况药物名称使用剂次（次/天）使用剂量（毫克/次）开始使用时间（—年—月—日—时）累计使用天数注：神经氨酸酶抑制剂类药物包括：奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）、军科奥韦、扎那米韦等。六、并发症口病毒性肺炎□细菌性肺炎□真菌性肺炎口急性呼吸窘迫综合征（ARDS）口呼吸衰竭□肝功能不全口肾功能不全口心力衰竭口弥散性血管内凝血（DIC）□神经系统并发症，为口感染中毒性休克□其他，为口无七、结局疾病转归：口治愈□好转治愈或好转时间：年死亡时间：年直接死因（a）（直接导致死亡的疾病或间接死因（b）（引起（a）的疾病或情况根本死因（c）（引起（b）的疾病或情况口死亡一月日时一月日时:情况）：）：）：

调查员调查时间联系电话八、住院情况(若未住院，表1填写终止)调查员调查时间联系电话次数入院时间入院诊断出院时间出院诊断第1次一…年一一月日…时年.―月日―时第2次年―月日…时年.—月日―时第3次年―月日…时年.—月日―时第4次年―月日…时年.―月日―时第5次年―月日…时年.―月日―时九、氧气及ICU治疗氧气治疗情况(1)鼻导管吸氧□是，开始时间(2)面罩吸氧口是，开始时间无创正压通气□是，开始时间气管插管呼吸机支持□是，开始时间气管切开呼吸机支持□是，开始时间是否收治ICU治疗？口是，开始时间年――月日时，共天□否年月日时，共天□否年月日时，共天□否年月日时，共天□否年――月日时，共天□否年月日时，共天□否

患者姓名医院表2-临床检查结果摘录表（每次住院均需填写本表）一、血常规检查检查时间（—年—月_日_时）白细胞(109/L)红细胞(1012/L)血小板(109/L)中性粒细胞淋巴细胞数目（109/L）百分比数目（109/L）百分比二、胸部影像学检查检查类型（X光片或CT）检查时间（—年—月_日_时）主要检查结果（是否提示为肺炎？炎性渗出范围？）

患者姓名表3发病后自行用药情况调查表药物种类药物名称是否使用使用时间（—月—日—时）使用总剂量（请注明单位）糖皮地塞米松质激其他1素类其他2氨基比林安痛定安乃近退热保太松类阿司匹林药物柴胡布洛芬类（芬必得、芬克、清芬、美林等）对乙酰氨基酚类（泰诺林、百服宁、泰诺等）其他抗病毒类药物1药物2药物3药物1抗生素类药物2药物3调查员调查时间联系电话

患者姓名.表4发病后门诊就诊情况调查表就诊次数医疗机构名称就诊时间患者就诊时的症状和体征体温（。心率/脉搏（次/分）呼吸频率（次/分）收缩压/舒张压（mmHg）意识状态*肺部听诊及影像学检查结果第次年月日时第次年月日时第次年月日时第次年月日时第次年月日时注：1.医疗机构包括：村诊所、乡镇卫生院、私人诊所、社区医疗机构、县级及以上医院等2.心率/脉搏：有心率记录时填写心率（次/分），否则用脉搏（次/分）代替3.*意识状态（请直接填写序号）：1=意识清醒2=呼之可应3=刺激可应4=昏迷

患者姓名表5发病后门诊用药情况调查表（请根据就诊次数复印该表）第_____次门诊就诊，就诊医疗机构名称药物种类药物具体名称是否使用使用时间（—月—日—时）使用总剂量（请注明单位）给药途径*糖皮质激素类地塞米松其他1其他2退执八\、类药物氨基比林安痛定安乃近保太松阿司匹林柴胡布洛芬类（芬必得、芬克、清芬、美林等）对乙酰氨基酚类（泰诺林、百服宁、泰诺、必理通等）其他药物抗生素类药物其他1其他2其他3抗病毒类药物奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）军科奥韦扎那米韦其他1其他2其他3注：1.*给药途径：1=静滴2=肌注3=口服4=喷雾5=灌肠6=其他（请注明）2.填写上表的同时，请复印（或拍照）所有用药处方和记录备存患者姓名医院表6-病历首页记录表姓名性别：口男□女年龄岁医疗机构名称入院日期年月日时（24小时制，以下同）入院诊断现病史入院时意识状态：口意识清醒□呼之可应□刺激可应□昏迷出院日期年月日时出院诊断

患者姓名医院表7-病程记录摘录表（请根据需要复印该表）记录时间（—月_日_时＜24时制＞）体温（C）心率/脉搏（次/分）呼吸频率（次/分）收缩压/舒张压（mmHg）血氧LitM饱和度意识状态*患者姓名医院表8-长期医嘱（治疗记录）摘录表（请根据需要复印该表）起始时间（—月—日—时）长期医嘱执行时间（—月_日_时）终止时间（—月_日_时）

患者姓名医院表9-临时医嘱（治疗记录）摘录表

（请根据需要复印该表）时间（_月_日_时）临时医嘱执行时间（_月_日_时）

患者姓名医院表10-体温单摘录表（请根据需要复