呼吸系统疾病病理学

呼吸系统疾病病理学

浙江大学病理学与法医学研究所周韧呼吸系统正常生理解剖呼吸系统疾病病理学一、鼻腔、副鼻窦和鼻咽正常解剖学炎症性(过敏性)息肉其它炎症性病变肿瘤二、喉和气管正常解剖学囊肿和喉囊肿炎症喉结节和接触性溃疡其它非肿瘤性病变肿瘤和瘤样病变气管非肿瘤性病变肿瘤三、肺和胸膜（一）胸膜正常解剖学胸膜炎和其它非肿瘤性病变石棉沉着症和胸膜肿瘤

（二）肺正常解剖学1.非肿瘤性病变活检囊肿性疾病支气管肺隔离症支气管扩张脓肿肉芽肿性炎结核非典型性分支杆菌病结节病Wegener肉芽肿支气管中心性肉芽肿和过敏性肉芽肿其它肉芽肿性炎急性肺损伤和间质性肺炎机化性肺炎脂质性肺炎嗜酸性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎其它肺炎艾滋病之肺骨髓移植之肺尘肺外源性过敏性肺泡炎Langerhans细胞肉芽肿病血管性疾病其它非肿瘤性疾病2.肺及胸膜肿瘤病理学类型一般特征病理特征鳞状细胞癌腺癌未分化性大细胞癌透明细胞癌细支气管肺泡癌腺鳞癌小细胞癌原位癌活检细胞学冰冻切片蔓延和转移治疗预后其它原发性肿瘤错构瘤类癌及其相关的内分泌肿瘤中心型类癌周围型类癌非典型类癌（及其相关的内分泌肿瘤）副节瘤所谓的硬化性血管瘤炎性假瘤和相关肿瘤癌肉瘤和肺母细胞瘤血管肿瘤淋巴组织肿瘤和瘤样病变唾液腺型肿瘤透明细胞瘤肌肉肿瘤其它原发性肺肿瘤转移性肿瘤肺及胸膜肿瘤病理学类型1上皮性肿瘤2间叶性肿瘤3淋巴增生性病变4其他肿瘤及瘤样病变5转移性肿瘤6胸膜肿瘤肺及胸膜肿瘤病理学类型1上皮性肿瘤1．1良性1．1．1乳头状瘤l，1．1．1鳞状上皮乳头状瘤1，1．1．2柱状上皮乳头状瘤1．1．1．3混合性乳头状瘤1，1．2腺瘤1．1．2．1唾液腺型腺瘤1．1．2．1．1粘液腺腺瘤1．1．2．1．2浆液腺腺瘤1．1．2．1．3多形性腺瘤1．1．2．1．4嗜酸件细胞腺瘤1．1．2．2乳头状腺瘤1．2癌前病变1．2．1基底细胞不典型增生1．2．2鳞状上皮不典型增生1，2，3肺泡上皮不典型增生1，3恶性1．3．1早期肺痈1，3，1．1中央型1．3．1．1．1原位癌1，3．1．1．2腔内乳头状型1．3．1．1．3管壁浸润型1，3．1．2外周型1，3．2中晚期肺癌1．3，2．1来自支气管表面上皮的癌——具有腺、鳞分化特征1，3，2，1，1鳞状细胞癌变异型(1)棱形细胞鳞癌(2)透明细胞鳞癌(3)基底细胞(基底样)癌1，3，2，1．2腺娩(1)腺泡性腺癌(2)乳头状腺癌(3)粘液性腺癌(4)分泌性腺癌(5)实性粘液细胞癌(6)混合性腺癌1．3．2．1．3腺鳞癌1．3．2．1．4大细胞癌变异型(1)透明细胞癌(2)巨细胞痈(3)淋巴上皮癌样癌1．3．2．2来自细支气管及肺泡上皮细胞的癌——细支气管肺泡癌，具有细支气管、肺泡上皮分化特征1．3．2．2．1Clara细胞型1．3．2．2．2E型肺泡细胞型1．3．2．2．3粘液细胞型1．3．2．2．4混合型1．3．2．3来自神经内分泌细胞的癌——神经内分泌瘤，具有神经内分泌分化特征1．3．2．3．1类癌1．3．2．3．2不典型类癌1．3．2．3．3小细胞癌(小细胞神经内分泌癌)1．3．2．3．4大细胞神经内分泌癌1．3．2．3．5巨细胞神经内分泌癌1．3．2．3．6不能分类的神经内分泌瘤1．3．2．4来自支气管腺体的癌——唾液腺型癌，具有唾液腺型癌分化特征1．3．2．4．1腺样索性癌1．3．2．4．2粘液表皮样癌1．3．2．4．3其他1．3．2．5其他——具有两种以上分化成分的癌瘤1．3．2．5．1嫡肉瘤1．3．2．5．2肺母细胞瘤(1)上皮性(分化好的胎儿型腺痈)(2)双相性(3)胸膜肺母细胞瘤1．3．2．5．3复合性痛(1)同源性(2)异源性

2间叶性肿瘤2．1良性2．1．1粘液瘤2．1．2孤立件纤维性肿瘤2．1．3脂肪瘤2．1．4平滑肌瘤2．1．5软骨瘤2．1．6“错构瘤”(纤维软骨脂肪瘤)2．1．7上皮样血管内皮细胞瘤2．1．8淋巴管平滑肌瘤病2．1．9弥漫性肺淋巴管瘤病2．2恶性2．2．1平滑肌肉瘤2．2．2横纹肌肉瘤2．2．3纤维肉瘤2．2．4血管肉瘤2．2．5恶性血管外皮细胞痕2．2．6恶性纤维组织细胞瘤2．2．7其他3淋巴增生性病变3．1良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病3．2淋巴瘤样肉芽肿病3．3假性淋巴瘤3．4小淋巴细胞性淋巴瘤3．5血管中心性大细胞淋巴瘤3．6浆细胞瘤3．7霍奇金病4其他肿瘤及瘤样病变4．1其他良性肿瘤4．1．1所谓的硬化性血管瘤4．1．2透明细胞瘤4．1．3颗粒细胞瘤4．1．4副节瘤4．1．5脑膜瘤4．1．6畸胎瘤4．1．7胸腺瘤4．2瘤样病变4．2．1支气管炎性息肉4．2．2炎性假瘤4．2．3机化性肺炎4．2．4嗜酸性肉芽肿4．2．5结节状淀粉样物质沉着4．2．6透明变性肉芽肿4．2．7子宫内膜异位症5转移性肿瘤5．1转移性癌5．1．1具有鳞癌组织结构者5．1．2具有腺癌组织结构者5．1．3具有透明细胞组织结构者5．1．4具有乳头状组织结构者5．2转移性肉瘤5．3转移性其他肿瘤6胸膜肿瘤6．1间皮瘤6．1．1良性间皮瘤6．1．1．1纤维性间皮瘤6．1．1．2腺瘤样瘤6．1．2恶性间皮瘤6．1．2．1上皮性6．1．2．2肉瘤样6．1．2．3双相性6．1．2．4其他罕见型6．2其他肿瘤1.上皮性肿瘤

1．1良性1．1．1乳头状瘤1，1,1,l鳞状上皮乳头状瘤(SquamouspapiUoma)此瘤是由支气管粘膜表面的复层鳞状上皮增牛形成的乳头状良性肿瘤，较罕见。多发生在大支气管及段支气管，成人多见，亦RJ发生在年轻人。肿瘤在支气管腔内呈乳头状生长，通常有广基的蒂与支气管壁相连。此瘤可分两种：孤立性和多发性。后者称为乳头状瘤病(Papmomato斑)，可沿支气管扩展至肺实质，导致邻近的肺泡充满鳞状细胞。有证据表明，此瘤是由HPV所致。镜下。瘤组织呈乳头状，表面被以分化奸的复层鳞状上皮，其轴心为富含血管的少量间质。(图1，图2)1，1，1．2柱状上皮乳头状瘤(Columnarcellpapilloma)此瘤较鳞状上皮乳头状瘤少见，是由大支气管粘膜表面的纤毛或无纤毛杆状上皮增生形成，亦可混有不等量杯状细胞。一般为单发性，突入支气管腔内。镜下，瘤组织呈乳头状或绒毛状，其表面被以分化好的单层或假复层林状上皮，其轴心为合有血管的少量纤维组织。(图3)1，1，1，3混合性乳头状瘤(Mixedpapilloma)此瘤由鳞状上皮和柱状上皮两种成分构成，通常为单发，亦可多发。1，1，2腺瘤(Adenoma)1，1．2．1唾液腺型腺瘤(Adenomaofsalivaryglandtype)1．1．2．1．1粘液腺腺瘤(Mucousglandadenoma)此瘤是山粘液腺增生形成的腺瘤，多发生存大支气管，少见，通常呈息肉状，突入支气管腔内。镜下，瘤体表面通常被以支气管校状上皮，上皮下瘤组织由大小不等、形状不一的粘液腺构成，腺上皮细胞呈柱状，胞浆透亮，核位于基底部，腺腔内充满粘液，间质为少量纤维组织。如有的腺体明显扩张呈囊状。对称之为粘液性囊腺瘤(MucinousCystadenoma)(图4)1．1．2．1．2浆液腺腺瘤(Serousglandadenoma)此瘤与粘液腺腺瘤相似，所不同者只是瘤组织由大小不等的浆液腺腺体构成。腺体上皮细胞呈立方状或柱状，脑浆呈伊红色，核位于细胞中央，腺腔内可充有蛋白性分泌物。如由粘液腺和浆液腺共同构成瘤组织，可称为混合性腺瘤(Mixedadenoma)。(图5，图6)(图7)1．1．2．1．3多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)此瘤一般发生在气管及大支气管，极少见。瘤组织与唾液腺发生的多形性腺瘤相同，镜下显示在粘液样及软骨样基质中，见有上皮细胞构成的腺体和混杂其间的肌上皮细胞。1．1．2．1．4嗜酸性细胞腺瘤(Oncocytoma)此瘤是由嗜酸性细胞组成的腺体构成的良性肿瘤，亦可叫嗜酸性细胞腺瘤(Oncocyticadenoma)。肿瘤可堵塞大支气管腔，境界清楚。镜下，见具有嗜酸性颗粒状胞浆特征的瘤细胞，多围绕血管聚集，呈片状、带状或腺样结构。此瘤应注意与嗜酸性细胞类癌相鉴别。免疫组化和屯镜观察有助十二者的鉴别。前者电镜下见瘤细胞胞质内含有大量线粒体，为其特征；后者NSE、CgA等阶队电镜下除见瘤细胞胞质内有大量线粒体外，尚可见神经分泌颗粒。1．1．2．2乳头状腺瘤(Papillaryadenoma)此瘤罕见，位于肺外周部实质内，为孤立结节，境界清楚。直径1．5—2．5cm。镜下。肿瘤由乳头状结构组成，其表面被以单层立方状至柱状上皮细胞，大小一致，胞浆呈嗜酸性，乳头轴心为富含血管的纤维组织。免疫组化及超微结构观察显示，瘤细胞主要为II型肺泡细胞，也可混有不等量的Clara细胞。(图8)1．2癌前病变(PrecancerousLesions)支气管粘膜上皮对在各种致癌因素的作用下，可能发生癌变。在对早期肺鳞癌的观察中，清楚地看到如下的发展过程。首先是支气管上皮的基底细胞增生，或上皮鳞状化生，在此基础上进一步发展为基底细胞或鳞状上皮的不典型增生。按其细胞间变(Dysplasia)或不典型性(Atypia)的程度，可分为轻度、中度、重度不典型增小。另外，肺泡上皮亦可有增生和不典型增生。这些病变如再进一步发展，即可癌变，在支气管者即形成原位癌。故可把上述这几种不典型增生，看作为癌前病变。1．2．1基底细胞不典型增生(Atypicalbasalcellhyperp1asia)在正常情况下，支气管上皮基底细胞位于上皮基底邦。仅呈单层零散分布于基底膜上。不典型增生时，数量、层次增多，细胞增大，核深染，排列稍紊乱，其表面尚可见纤毛柱状上皮被覆。在此基础上可癌变，发展为原为鳞癌。(图9一图11)1．2．2鳞状上皮不典型增生(Atypicalsquamoushyperplasia)在支气管上皮鳞状化生的基础上。亦可进—一步不典型增生，故亦可称为不典型鳞状化生(Atypicalsquamousmetaplasia)。同样表现为细胞大小不等，核增大、深染，层次增多，排列紊乱，极向消失，可见核分裂象。它是肺鳞癌最常见的基础。(图12，图13)1．2．5肺泡上皮不典型增生(Atypicalalveolarcellhyperplasia)在某些炎性病理情况下，肺泡上皮常见增生现象。有时H型肺泡上皮或Clara细胞增生显著，表现为细胞增大，呈立方状或低柱状，核增大、深染，有不明显的核仁。肺泡壁稍增厚，可有少量淋巴细胞浸润。此种不典型增生进一步发展可形成细支气管肺泡癌。(图14)1．3恶性1．5．1早期肺癌(Earlylungcarcinoma)在临床上，诊断早期肺癌较困难。影像学上无肿块形成，一般不易发现，大多是在查体进行痰细胞学检查时，或经纤维支气管镜活检发现，经手术切除后全面病理检查确诊的。故早期肺癌较为少见。根据癌发生的部位，早期肺癌分为中央型和外周型，均为鳞状细胞癌。1．3．1．1中央型(Centraltype)中央型早期肺癌是指发生在次段支气管以上大支气管的癌。其诊断标准是，一是无局部淋巴结转移，二是癌组织局限在支气管壁内生长，甚至侵至交气管外膜，但不侵及邻近的肺实质。根据癌组织的生长特点，又可分为三种类型。1．3．1．1．1原位癌(Carcinomainsitu)癌组织局限在支气管粘膜上皮内，达粘膜上皮的全层，癌细胞大小不等，排列紊乱，极向消失，可见分裂象。原位癌和其他部位如宫颈的原位癌一样，也可累及腺体，或伴有早期浸润。(图15—图18)1．3．1．1．2腔内乳头状型(Intraluminalpapillarytype)支气管粘膜上皮癌变后。在原位癌的基础上进一步发展，鳞状细胞癌组织及其间质成分，主要向支气管腔内生长。形成人小不等的乳头状结构，可将其管腔部分或完全堵塞。(图19，图20)1．3．1．1．3管壁浸润型(Bronchialwallinfiltrativetype)伴有累及腺体或早期浸润的原位癌，可继续向支气管壁的深层并向长轴方向浸润生长，亦可穿过支气管软骨环，直至外膜，但不侵至肺实质。受累支气管管壁明显增厚，管腔变狭窄。(图21，图22)1．3．1．2外周型(Peripheraltype)大多由小支气管上皮癌发展而来，远较中央型少见。一般在肺实质内生长，呈结节状。其诊断标难是：癌结节的直径不超过2cm，局部淋巴结无转移。镜下，见鳞癌组织呈实性巢或不规则片块，在肺实质内浸润生长，间质为少量纤维组织，癌结节周围无包膜。但与肺组织分界清楚。(图23)1，3．2中晚期肺癌根据TNM分类，除原位癌及其他类型早期肺癌外，I期和II期肺癌均可手术治行，属中期肺癌；III期肺癌因癌组织直接蔓延至邻近组织，或发生纵隔淋巴结转移，或经血路有远距离转移不能手术治疗，则属晚期肺癌。中晚期肺癌不论大体形态或组织学类观基本上是相同的。中晚期肺癌的大体类型：按肿瘤发生的部位，肺癌可分为中央型和外周型两类①中央型：主要是鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和类癌；少部分腺癌也可是中央型。②外周型：主要是细支气管肺泡癌、腺癌，也有少部分鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和类癌。大多表现为孤立的瘤结节，大小不等。按肿瘤的大体形态，可把肺癌分为4型：①支气管内息肉样型：少见，主要是鳞癌，癌组织在支气管腔内呈息肉状生长，向支气管外的扩散较轻微。中央型类癌也对向支气管腔内突出。②结节型：多为外周型肺癌，一般呈球形，直径小于5cm，与周围肺组织分界清楚。有时亦可为多结节型，可见于细支气管肺泡癌和周围型类癌。③巨块型：较多见，癌块较大，直径超过5cm，以鳞癌为多，常伴有明显坏死，有的可形成空洞；小细胞癌亦常围绕大支气管形成巨块。④弥漫型：癌组织在肺实质内弥漫性生长，可使肺组织发生实变。在影像学上，犹如肺炎，与周围肺组织之间无明显分界。此型一般为细支气管肺泡癌。中晚期肺癌的组织学类型：1，3．2．1来自支气管表面上皮的癌1，3．2．1．1鳞状细胞癌(Squamouscellcarcinoma)肺癌中最多见的一种癌，约占肺癌的40％，80％发生在男性，与吸烟有密切关系。多发生在段支气管，多为中央型。在X线胸片或CT上，多为肺门或其周围的肿块。鳞癌也可发生自肺外周部的小支气管，甚至位于胸膜下，即外周型鳞癌。巨块型鳞癌易发生坏死，可有空洞形成。光镜下诊断鳞癌的依据：角化现象及细胞间桥存在。癌巢内形成角化珠，或为单个细胞的角化。这两种表现是鳞癌的分化特征，也是判定鳞癌分化程度的依据。分化好的(Welldifferentiated)分化差的(Poorlydifferentiated），居二者之间。中分化鳞癌(Intermediateddifferentiated）癌细胞较大，可诊断为大细胞癌；癌细胞较小，但可见鳞分化特征，可称之为小细胞性鳞癌(Smallcellsquamouscarcinoma)，则需与小细胞癌鉴别。免疫组化及光镜观察，有助于二者的鉴别。后者神经内分泌标记呈阳性，超微结构上可见神经分泌颗粒，前者则否。(图24-图29)外周型鳞癌(Peripheralsquamouscarcinoma)外周型鳞癌的组织形态特征不同于中央型鳞癌：癌组织在肺实质内浸润生长，在癌细胞巢中常见残存的肺泡，肺泡上皮呈立方状，呈腺样结构(注意不要把此种现象误认为腺鳞癌)，有时尚可见鳞癌细胞巢被肺泡上皮包绕现象。免疫组化：鳞癌细胞对高分子量角蛋白及包壳素呈阳性反应。电镜：癌细胞间有桥粒连接，并可见张力微丝附着；胞质内有张力微丝存在。鳞癌中有约49％伴有神经内分泌分化，在鳞癌组织中见有少数含神经分泌颗粒的瘤细胞，与鳞癌细胞有桥粒相连接，或在同一个癌细胞内同时见有张力微丝柬及神经分泌颗粒存在。这种鳞癌可称为鳞癌伴神经内分泌分化。(图30，图31，图32)1．3．2．1．2腺癌(Adenocarcinoma)约占肺癌的20％，50％的患者是女性。大多发生在肺外周部，它是外周型癌中最多见的类型，约占外周型癌的40％。腺癌伴疤痕形成者较多见，故有人称之为“疤痕癌”。大多数腺癌在手术切除时已累及脏层胸膜。光镜下，诊断腺癌的依据：癌组织有腺样分化的特征，表现为癌细胞有形成粘液的能力有分化成熟的腺体(腺泡)形成有柱状细胞内衬的乳头状结构腺癌分化好者，上述分化特征明显。分化差者，可出现实性区，上述分化特征不明显。腺癌的间质常有明显的促纤维形成反应，纤维母细胞增生显著。癌痕癌时，间质纤维化更为明显，有大片疲痕形成。根据腺癌的细胞、组织结构特征，可分为以下6种亚型：(1)腺泡性腺癌(Acinaradenocarcinoma)癌组织由分化好的大小不等的腺泡状或腺管状结构构成，其上皮细胞为立方状或柱状，胞核圆形或卵圆形，有的可见小核仁。腺管腔内有的可见蛋白性分泌物。腺管之间有多少不等的纤维件间质。其中有少量淋巴细胞浸润。(图39—图42)(2)乳头状腺癌(Papillaryadenocarcinoma)癌组织主要由柱状细胞形成的较大腺管构成，大小、形状不等，突出的组织形态特征是腺管内有大小个一的乳头形成，有的乳头有含有血管的纤维性轴心。此癌的纤维性间质较少，其间常有淋巴细胞浸润。(图43，图44)(3)粘液性腺癌(Musinousadenocarcinoma)癌组织主要由粘液细胞形成的大小、形状不等的腺样结构构成，腺管上皮细胞呈柠状，脑浆较透亮，核位于基底部，腺腔内充满粘液。(图45)(4)分泌性腺癌(Secretoryadenocarcinoma)癌组织的主要成分与分泌性乳腺癌相似，即在呈腺样结构的癌组织中。许多癌细胞的胞浆内有大小个等呈嗜酸性的分泌小球，呈圆形均质状。经PAS染色，分泌小球呈强阳性。免疫组化染色：瘤细胞CEA呈阳性，而分泌小球呈阴性。电镜下：癌细胞内的分泌小球位于细胞间或细胞内微腔内，呈均质状。微腔表面见有微绒毛。(图46—图48)(5)实性粘液细胞癌(Solidmucinouscelladenocarcinoma)癌组织由分化不等的粘液细胞构成，形成实性团块或癌巢，很少或几乎不形成腺管，与肺组织分界清楚。癌细胞分化好者呈印成状，核偏位，胞浆内充满粘液，PAS染色呈阳性；分化较差者，细胞较小，核居中央，胞浆内含有粘掖，但不明显。电镜下，癌细胞内含有大量粘液颗粒。(图49，图50)(6)混合性腺癌(Mixedadenocarcinoma)癌组织由上述各型腺癌中的任何两种或两种以上的成分构成。免疫组化染色，腺癌对低分子量角蛋白、EMA、CEA及分泌成分呈阳性反应；有的可共同表达角蛋白及波形蛋白，还能表达LewisX和Y血型抗原，对鉴别诊断有一定价值。电镜观察，腺癌的主要特征是，癌细胞间及细胞内有微腔形成，其表面有微绒毛；癌细胞胞质内有分泌颗粒或粘液颗粒；细胞间见连接复合体，也可有桥粒连接。少数腺癌可伴有神经内分泌分化，即在少数癌细胞胞质内，尚可见神经分泌颗粒。(图51，图52)。1．3．2．1．3腺鳞癌(Adenosquamouscarcinoma)腺鳞癌是指在同一个肿瘤内有明确的腺癌和鳞癌两种成分并存，而且在数量上大致相等。如果在鳞癌组织中偶见含有产生粘液的细胞巢，或在腺癌组织中含有小的鳞状分化灶，均不能诊断为腺鳞癌，而应按其主要成分来命名。光镜下诊断的腺鳞癌并不多见。在肺癌中少于lO％，大多位于外周部，巳常伴有癌痕形成。电镜诊断的肺的腺鳞癌远比光镜诊断者为多，可达近20％。电镜下，发现癌细胞具有分别向腺癌或鳞癌分化的特征，也可在同一个癌细胞内见有两种分化特征。(图53，图54)1，3．2．1．4大细胞癌(Largecellcarcinoma)大细胞癌亦可称为大细胞未分化癌。它是一种无任何形态学特征的癌。光镜下，癌细胞大，未见有任何特异性分化特征时，始可诊断为大细胞癌。它约占肺癌的15％—20％，大约50％发生在大支气管。肿瘤通常较大，直径大于3cm，坏死常见。癌组织常呈实性团块或片，或弥漫分布呈大片，无腺、鳞分化特征。癌细胞较大，胞浆丰富、淡纸或呈颗粒状，有的胞浆透亮；核呈圆形、卵圆形或不规则形，有的呈多形性，核分裂象易见。癌组织坏死常见，且较广泛，而间质较少。免疫组化及电镜观察，大细胞癌的分化表型并无特征性，大多表现为腺分化，也可为鳞分化。还有的表现为神经内分泌分化，可称为大细胞神经内分泌癌，将其归入神经内分泌癌。故从分化表型上看，大细胞癌在一定意义上是一种混杂类型；在另一种意义上，它是一种暂时的类型。(图55，图56)大细胞癌变异型(Varants)：(1)透明细胞癌(Clearcellcarcinoma)肺原发性透明细胞癌极罕见。故在诊断此癌时，应先排除来自肾、甲状腺的转移性透明细胞癌。光镜下，由透明细胞构成的癌组织占优势成分，常呈实性片块，癌细胞较大呈多角形，胞浆呈透明状，或呈泡沫状，核的异型性明显，形状不规则。可见分裂象。组织化学染色证实，癌细胞内常含糖原，也可不合糖原。电镜下，透明细胞癌具有鳞癌或腺癌的超微结构特征。(图57，图58)(2)巨细胞癌(Giantc山carcinoma)巨细胞癌大多位于肺外周部，当确诊时，多形成巨块，大者可达15cm，并广泛侵袭。镜下特征是，癌细胞巨大，多形性明显、除单核、双核及多核奇异形瘤巨细胞外，大多犹如肉瘤，弥漫分布。癌细胞之间，常见有大量炎细胞浸润，除淋巴细胞外，尤以中性粒细胞为著。有的癌细胞胞浆内充满中性白细胞，称之为中性粒细胞侵入癌细胞(Emperipoiesis)。有些病例，可见有腺样分化灶。免疫组化，癌细胞可显示角蛋白阳性，有的波形蛋白亦呈阳性。电镜下，巨细胞癌与大细胞癌一样，亦可显示腺分化或鳞分化，以腺样分化者为多。巨细胞癌不论免疫组化或超微结构，有的显示神经内分泌分化特征，可称之为巨细胞神经内分泌癌，将其归为神经内分泌癌的第五型。(图59，图60)(3)淋巴上皮癌样癌(Lymphoepithelioma—likeCarcinoma)此癌在肺癌中较罕见，但有报道。有人在癌组织的石蜡切片上，用原位杂交技术检测EB病毒，癌细胞显示强的核信号，提示EB病毒在此型肺癌中可能起病因作用。光镜下，癌的组织形态与鼻咽邦淋巴上皮癌完全相同。癌细胞大，核呈泡状，核仁明显，形成大小不等的片块或呈巢，癌巢内及其间质中，均见有淋巴细胞浸润。(图61)1．3．2．2来自细支气管及肺泡上皮细胞的癌细支气管肺泡癌(Bronchiolo-alveolarcarcinoma，BAC)在我国，BAC占肺癌的比例较国外为高，约占20比男性为多，发病高峰年龄在40—60岁之间。现已确定，BAC是一种异源性肿瘤，它可发生自细支气管的Clara细胞、n型肺泡L—皮细胞及化生的粘液细胞。在5临床、病理表现上，它具有与一般腺癌不同的特征，故把它从一般腺癌中分出来，成为肺癌中能独立存在的一大类型。它是唯一可引起病人进行性呼吸困难的肺癌。(图62—图65)大体形态上，BAC可分为3型：(1)孤立结节型：均在肺的外周部。位于肺膜下，直径0．7—4．5cm，圆形或略呈分叶状，一般无坏死；有的肿瘤中央可发生纤维化，致肺膜表面呈肚脐样凹陷。(2)多发结节型：瘤组织形成多数大小不等的结节，散布于肺的一叶或多叶，甚至双侧肺。(3)弥补型：瘤组织常累及数叶或双肺，质地实，犹如大叶性肺炎。有的切面呈胶样半透明状，有粘液样物质产生。光镜下BAC常具有以下共同的组织形态特征：(1)瘤细胞在原有的肺泡壁上生长，故瘤组织基本保持肺泡结构，或呈乳头状突入肺泡腔内；瘤组织易侵及胸膜。(2)瘤细胞大多分化较好，呈立方状或柱状，大小、形状一致，如钉突状或灯泡样挂在肺泡表面；分化差者少见，瘤细胞可具有多形性，大小、形状不等，排列较零乱，有的可呈复层，核分裂象可见。(3)肺泡间质通常无促纤维形成反应，故肺泡壁一般不增厚，或仅有轻微增厚，这与腺癌完全不同。(4)常见细支气管上皮部分正常、部分癌变或被癌细胞代替现象。(5)有的癌细胞可见核内包涵体，为均质红染的圆形小体。PAS染色包涵体呈阳性，Machiavellos染色呈鲜红色。根据免疫组化及电镜观察，BAC依细胞起源成分化特征，可分为4种类型。1．3．2．2．1C1ara细胞型(ClaraceUtype)(图66—图69)瘤细胞呈柱状或钉突状，胞浆呈嗜酸性，核位于细胞基底部或顶端，呈圆形或卵圆形，大小一致，排列较整齐。PAS染色，胞浆内可见阳性颗粒。免疫组化，á1—AT及CEA癌细胞均呈附性反应。电镜下，瘤细胞表面有少量微绒毛，胞浆顶端有单位膜包绕的致密颗粒，直径250—550nm，其中央为一均质的屯子致密核心。1．3．2．2．2II型肺泡细胞型(TypeIIpneumocytetype)瘤细胞旱立方状或圆顶形，胞浆呈细泡状或明显的泡沫状，亦可有PAS阳性颗粒，胞核多位于细胞顶端，核内包涵体较常见。免疫组化，瘤细胞对表面活性物质阿浦蛋白(SSIgG)呈阳性反应反应。电镜下，瘤细胞表面有发达而整齐的微绒毛，胞浆内见有较多的不同发育阶段的板层小体，可见分泌颗粒、多泡小体及发育成熟的嗜锇性呈分层状的板层小体。(图70—图72)1．3．2．2．3粘液细胞型(Mucinouscelltype)瘤细胞为立方状或柱状粘液细胞。胞浆内充满粘液；胞核较小，深染，位于基底部。有时在肺泡内仅见少数几个粘液细胞，如出芽状衬于肺泡表面。此型在肺泡腔内常充满粘液。经PAS及Alcian蓝染色，瘤细胞均呈强阳性。电镜下，瘤细胞胞浆顶端可见多量大小不一的圆形、卵圆形粘液颗粒，直径200—l200nm，为低电子密度的凝絮状物质。(图73—图75)1．3．2．2．4混合型(Mixedtype)瘤细胞含有上述3型中的任何两种细胞成分，即为混合型。此型较少见。(图76)1．3．2．3来自神经内分泌细胞的癌神经内分泌癌(Neuroendocrhecarcinoma，NEC)(图77)1．3．2．3．1类癌(Carcinoid)(图78—图80)1．3．2．3．2不典型类癌(Atypicalcarcinoid)(图84—图86)1．3．2．3．3小细胞癌(SmaUcellcarcinoma)(图87—图89)1．3．2．3．4大细胞神经内分泌癌(Largecellneuroendocrinecarcinoma)(图90—图92)1．3．2．3．5巨细胞神经内分泌癌(GiantceUneuro-endocrinecarcinoma)(图93—图97)神经内分泌癌(Neuroendocrhecarcinoma，NEC)(图77)1．3．2．3．1类癌(Carcinoid)(图78—图80)1．3．2．3．2不典型类癌(Atypicalcarcinoid)(图84—图86)1．3．2．3．3小细胞癌(SmaUcellcarcinoma)(图87—图89)1．3．2．3．4大细胞神经内分泌癌(Largecellneuro-endocrinecarcinoma)(图90—图92)1．3．2．3．5巨细胞神经内分泌癌(GiantceUneuro-endocrinecarcinoma)(图93—图97)1，3，2，4来自支气管腺体的癌唾液腺型癌(Carcinomaofsalivarygland—type)1．3．2．4．1腺样囊性癌(Adenoidcysticcarcinoma)(图98、图99)1，3，2。4．2粘液表皮样癌(Muco-epidermoidcarcinoma)(图100)1．3．2．4．3其他其他罕见的恶性唾液腺型肿瘤，如腺泡细胞癌、上皮肌上皮癌及恶性混合瘤等也可发生自支气管腺体。2间叶性肿瘤3淋巴增生性病变4其他肿瘤及瘤样病变5转移性肿瘤6胸膜肿瘤纵隔疾病第一节概论第二节纵隔肿瘤一、发育异常性肿瘤(一)纵隔生殖细胞肿瘤精原细胞瘤、畸胎瘤(二)胸内异位组织肿瘤胸内甲状腺肿、甲状旁腺肿瘤(三)纵隔异位骨髓或骨髓脂肪瘤二、淋巴网状组织肿瘤胸内浆细胞瘤、纵隔巨大淋巴结增殖症胸腺瘤、胸腺脂肪瘤三、神经组织肿瘤(一)神经鞘源性肿瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经源性肉瘤颗粒细胞肌母细胞瘤(二)交感神经源性肿瘤成熟型神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤神经母细胞瘤(三)副神经节瘤囊性淋巴管瘤、胸腺囊肿胸内脊髓膜膨出四、间叶组织肿瘤(一)血管源性肿瘤血管瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤(二)淋巴管源性肿瘤淋巴管瘤、淋巴管外皮瘤(三)结缔组织性肿瘤纤维瘤、纤维肉瘤、粘液瘤黄色肉芽肿、弹力纤维脂肪瘤(四)脂肪组织肿瘤脂肪瘤、脂肪肉瘤(五)软骨和骨肿瘤软骨瘤和骨软骨瘤、脊索瘤、骨纤维结构不良(六)肌组织肿瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤(七)间叶瘤五、纵隔囊肿气管支气管囊肿、食管囊肿气管食管囊肿、胃肠囊肿、心包囊肿胸腺上皮性肿瘤一、问题的提出WHO分类中的问题WHO-Thymoma99分类中存在的争议以往WHO-胸腺肿瘤分类中存在的问题胸腺上皮性肿瘤(thymicepithelialtumors,TETs)分类一直是病理学分类中最有争议的领域之一。TETs的形态学和组织学起源具有相当的复杂性少见，病例难以收集胸腺在淋巴系统/免疫系统发生中的地位(胸腺上皮T淋巴细胞发育胸腺基质)TETs与高发生率的肿瘤伴随自身免疫性疾病的关系新的观点：Muller-HermelinkH.K.(Instituteofpathology,WuerzburgUniversity,Germany)长期研究了胸腺的组织发生学，提出6型上皮：被膜下1型上皮（有神经内分泌特点）；皮质内2、3、4、5型上皮（受MHC-I和MHC-II限制）；髓质6型上皮（受MHC-I和MHC-II限制）。根据肿瘤组织成分与正常胸腺成分不同发生阶段的相似性，提出了组织源性分类（1985年）。这一分类最重要的特点是提供了组织学的独立预后指标（NancyL.Harris，1996，1999）。其他观点：SaulSuster&CesarA.Moran(DepartmentofPathology,UniversityofAlabamaatBirmingham)胸腺瘤是个单一谱系的肿瘤。所有胸腺瘤如果不治疗均会发展为恶性。所以，它的分类应该和其他癌症分类一样。（1999年）MichaelJ.Kornstein（DepartmentofPathology,MedicalCollegeofVirginia,VirginiaCommonwealthUniversity）认为SaulSuster&CesarA.Moran的观点不符和实际，是使问题复杂化；也反对Muller-Hermelink的观点：.胸腺组织发生学尚未完全搞清楚，肿瘤亚型与胸腺正常上皮之间的关系不能证明。Muller-Hermelink分类的基础值得置疑。.临床资料方面还没有充分证据。.WDTC名词上的混淆及实践中的困难。（1999年）WHO-Thymoma1999分类中的争议存在的争议焦点之一：皮质和髓质肿瘤（WHO-A型、WHO-B/B3型）是连续的肿瘤谱？（对WHO-C型的看法基本一致）。分成皮质和髓质肿瘤主要证据来自形态学和肿瘤的免疫表型。尚缺少遗传学方面证据。WHO折中方案：在已达成共识基础上，提供了一个分类总框架，有利于各研究者之间交流。命名上不能统一，用字母替代，有意使各人灵活运用命名。WHO新方案不是最后的定论，有待于新的证据补充。（AlexaderMarx1999）WHO胸腺瘤分类的折中方案：1999年

研究难点：TETs病例少见；胸腺癌罕见，新鲜标本少，标本收集困难；石蜡标本；胸腺解剖部位特殊;且涉及到淋巴/免疫系统及神经内分泌系统发生和发育;TETs研究的复杂性。TETs在肿瘤研究中具有特殊意义。它是肿瘤中发生肿瘤伴随自身免疫疾病最高的肿瘤（如，重症肌无力myastheniagravis,MG）。TETs研究的复杂性。系统报道少；可参照性小。病例和形态学观察病理诊断标准：1999年WHO-TETs分类临床分期标准:Masaoka,A.,etal;Cancer,48:2485-92,1981.Mukai,K.;etal;TumorsoftheMediastinum,1997edition.Washington,D.C.:AFIPWHO-A型WHO-B型WHO-AB型WHO-C型

幻灯A型胸腺瘤（髓质、梭形细胞）极大多数的这类肿瘤都由梭形或卵园形上皮构成。菊形团(rosette-like)的形成、灶性Storiform生长方式和乳头状或腺样结构中也可存在。腺样结构常在肿瘤包膜之下。核染色质粗，核仁不明显，典型的WHO-A型组织学特点如图4a-c。肿瘤（如果有的话）含有较少的CD1a+或CD99+的不成熟的T细胞，而肿瘤上皮细胞可以表达CD20，此外，角蛋白也阳性。围绕血管间隙瘤细胞删栏状（palisading）排列不是WHO-A的特点。梭形细胞为主的肿瘤中很少见同时伴有核深染，多形性和活跃的核分裂。不清楚这类肿瘤是应当被考虑为WHO-A型的低分化形式或WHO-B3型的梭形细胞变种，或者是WHO-C型的变种—肉瘤样癌。传统上WHO-A型属梭形细胞肿瘤，但不是所有的瘤细胞是梭形的，某些是卵园形的，如图4d。由于它的细胞在超微结构上象梭形成卵园形胸腺髓质上皮，我们就称之为“髓质胸腺瘤”。但WHO没有承认这个名称，因为组织源性的关系的证据尚不足。AreawithfocalpapillarydifferentiationCharacteristicspindlecellareaAreawithovalshapedneoplasticepithelialcellsexhibitingblandlookingnucleiAB型胸腺瘤（混合型）A型区和B型区的分隔分明，也可以不分明，如图5a，b。二种成分相对的量的范围分布很广。A型区可以极少。富有淋巴细胞区的肿瘤上皮细胞可是成巢状，与淋巴细胞缺乏区的肿瘤上皮细胞不同。在A型中看到的所有特点，在AB型的同源区也有，包括CD20的表达如图5c。在A型中没有胸腺小体，在AB中也缺乏。对这型肿瘤，我们选中“混合性胸腺瘤”这个名称，是因为要强调局部的混合性，它与胸腺髓质（A型区）和皮质（B型区）相象。与在A型肿瘤中应用的组织源性的概念时一样，在这里也遇到相同的反对意见。Distinctsegregationofalymphocyte-poorspindlecellareafromalymphocytericharea.Highpowerviewofspindlecellareasharplyseparatedfromalymphocyte-richarea.Tumorcellsinthelatterareaaretypicallyplumporoval.SpindlecellareacanbeextremelyscantyintypeABthymomas.EpithelialCD20expression(L26)intypeABthymoma.CD20expressioncanalsooccurintypeAthymoma.CD20expressionisafrequentbutnotaconsistentfindingintypeAandABthymomas,whileregularabsentfromtypeBthymomas.B1型胸腺瘤（皮质为主型；器官样；淋巴细胞富有型）这一型TET的诊断与标准是它在组织学上与正常胸腺惊人的类似性，如图6a。在高倍镜下，区别这二者几乎是不可能的。这些特点也应用到肿瘤上皮细胞，它们的核是小的，呈空泡状，带有明确的小核仁；也表明这类肿瘤本质上缺乏异型性，如图6b。髓质区浅染，呈灶性，胸腺小体明显，如图6a。B1型主要是靠结构的异常与正常胸腺的区别：皮质区明显过多，分叶不明显，髓质区直接靠到小叶间隔边上，甚至靠到纤维性包膜上，如图6a。我们建议了“皮质为主胸腺瘤”这个名称，而不是“器官样胸腺瘤”（46）。在胸腺功能和形态学上可能具更充分的理由。相比之下，“淋巴细胞性”或“富有淋巴细胞性”的名称均未概括出该型的本质特点，因为AB型和B2型也可以是“富有淋巴细胞型”的。TypeB1thymoma(predominantlycorticalthymoma;organoidthymoma)(whitearrow)characterizedbyitsstrikingarchitecturalandcytologicaresemblancetothenormalthymus(blackthymoma).Afibrouscapsule(C)surroundsthetumor.CorticalareaintypeB1thymoma.Predominanceoflymphoidcellsandinconspicuousepithelialcellatypia.B2型胸腺瘤（皮质型）在淋巴细胞丰富程度上，B2类似于B1，如图6c。但髓质部分较不突出或缺如，胸腺小体在髓质中可见，不过它的存在不是诊断B1(原文错？)所必须的。相对于淋巴细胞成分，B2型的上皮成分比B1型更多。B2型的空泡状核表现为透亮、异型：核比B1的大，且有明显的核仁，如图6b对6d。有时，可见多边形肿瘤细胞成簇存在。常见明显的血管外间隙。大多数淋巴细胞可呈不成熟的外观；表现为核大，染色质稀疏（openchromatinpattern），核分裂多，（Ki67指数>80%），且不成熟的免疫表型（CD1a+，CD99+）。我们建议“皮质胸腺