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II氏D．旷置性胃大部切除术E．胃大部切除胃空肠吻合术B1型题：（28-30题）(28-30题共用备选答案)A．腹式呼吸基本消失B．腹部压痛最显著的部位C．腹肌强直呈板样D．右下腹柔软无压痛E．腹胀、肠鸣音消失28．溃疡病急性穿孔的典型体征是C（中）29．判断弥漫性腹膜炎病因时最有参考价值的体征是B（中）30．老年人腹膜炎的重要体征是E（中）第三十七章胃十二指肠疾病【名词解释】1.复合溃疡：胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合溃疡。2.球后溃疡：发生在十二指肠球部以下的溃疡称为球后溃疡。3．对吻溃疡：球部前后壁或大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。4.BillrothⅠ式胃切除术：远端胃大部切除后，将近端残胃与十二指肠端端吻合的术式。5.BillrothⅡ式胃切除术：远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，将近端残胃与上段空肠端侧吻合的术式。6.倾倒综合征：因胃容积减少及失去幽门，食物和液体快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱而出现的特异症状群。表现出两大类临床症状群，其一为心血管方面的症状：全身乏力、心悸、出冷汗、面色苍白、脉搏细速，上述症状经平卧数分钟后可自行好转消失；另一为胃肠道症状，上腹饱胀不适，腹泻等。7.残胃癌：指胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌8.碱性反流隆胃炎“三联症”：上腹或胸骨后烧灼感、呕吐胆汁样液体和体重减轻。9.早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。10.小胃癌：胃癌灶直径在10mm以下称小胃癌。11.微小胃癌：胃癌灶直径在5mm以下为微小胃癌。【简答题】1.简述胃溃疡外科手术治疗指征？①抗HP措施在内的内科治疗8—12周，溃疡不愈合或愈合后又复发者，特别是6—12个月内复发者；②发生急性穿孔、大出血、幽门梗阻；③高位溃疡或溃疡巨大（直径2．5cm以上）；④复合溃疡；⑤疑为恶变或已经恶变者。2.简述十二指肠溃疡外科手术治疗指征？①出现严重的发症：急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻；②经正规内科治疗无效者；③病程漫长者。3.简述急性胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别诊断？急性胆囊炎：常于进食油腻食物或体位改变时起病，为右上腹剧烈绞痛，放射至右肩部，B超有助于诊断；急性胰腺炎：多在暴饮暴食或饮酒后诱发，上腹偏左侧腹痛。持续剧烈，吐后腹痛不缓解，血尿淀粉酶升高及CT检查示胰腺炎症病变有助于诊断；急性阑尾炎：为转移性右下腹疼痛，右下腹固定压痛。4.简述胃十二指肠溃疡大出血手术止血的指征？①短期内发生休克，或需输人较多血液方能维持血压；②年龄在60岁以上伴动脉硬化症；③近期有大出血史或合并穿孔或幽门梗阻；④正在进行内科治疗；⑤胃溃疡；⑥胃镜发现有动脉搏动性出血。5.简述幽门梗阻的临床表现？幽门梗阻主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐的特点为多发生在下午或晚间；呕吐量大；呕吐物含大量宿食，不含胆汁。吐后胃部饱胀缓解。体检可见胃型有时有自右向左的胃蠕动波，可闻及振水音。6.简述幽门梗阻的术前准备？禁食胃肠减压，留置胃管以温生理盐水洗胃，纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水电解质平衡，纠正脱水和低钾低氯性碱中毒。7.简述胃大部切除术的术后早期和晚期并发症？早期有术后胃出血、胃排空障碍、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂和术后梗阻等。远期并发症有碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养不良症候群、迷走神经切断术后腹泻及残胃癌。8.简述胃癌的转移途径？直接蔓延，血行转移，腹膜种植转移，淋巴转移。9.胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是什么？①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少②切除胃窦部，减少C细胞分泌胃泌素所弓I起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。该术式不影响胃酸分泌的神经相。10．十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗适应证有哪些?非手术治疗的措施有哪些?胃十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗适用于一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时、腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗的措施主要包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H’受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。11．为什么胃溃疡的手术适应证较十二指肠溃疡宽？胃溃疡外科手术适应证应较十二指肠溃疡从宽掌握，因为胃溃疡患者多属中、老年人，发生严重并发症时手术危险性较大；胃溃疡症状较剧，内科治疗效果差，易复发；胃溃疡可以恶变，与早期胃癌也难区别。12．胃癌的手术治疗包含的内容是什么？胃癌的手术治疗包括胃切除和胃周围淋巴结的清除。现在胃的手术切除方式有①胃部分切除术：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发灶的局部姑息性切除、②胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除；③胃癌扩大根治术：包括胰腺体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术④联合脏器切除13．胃癌的PTNM分期?胃癌分期主要为PTNM分期，分为I一Ⅳ期：P：表示术后病理组织学证实T：表示肿瘤浸润深度T1：浸润至粘膜或粘膜下T2：浸润至肌层或至浆膜下T3：穿破浆膜T4：侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠N：表示淋巴转移情况N0：淋巴结无转移N1：距原发灶边缘3cm以内的原发灶转移，为第一站转移N2：距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移M：表示远处转移Mo：无远处转移M1：有远处转移(将第12、13、14、16组淋巴转移作为远处转移)。【论述题】1．毕(Billroth)I式胃大部切除术和毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术的术式要求，主要适应证及各自的优缺点？毕(Billroth)I式胃大部切除术，即胃大部切除、胃十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。缺点：对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发的机会，故本式适用于胃溃疡。毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。缺点：这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。2．胃大部切除术后梗阻的类型及各自特点。？术后梗阻包括吻合口梗阻和输人袢、输出袢梗阻：①急性输入袢梗阻：多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式。原因：输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿人输出袢与横结肠系膜的间隙孔形成内疝。临床表现：上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。由于急性完全性输入袢梗阻属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄，因此病情不缓解者应行手术解除梗阻。②慢性不全性输入袢梗阻：由于输入袢过长扭曲，或输入袢受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。临床表现：餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。可予禁食、胃肠减压、营养支持等处理，若无缓解，可行空肠输出、人袢间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y型胃肠吻合以解除梗阻。③输出袢梗阻：由于毕Ⅱ式胃切除术后吻合口下方输出段肠管因术后粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫形成梗阻，或是结肠后空肠胃吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。临床表现：上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。’钡餐检查可以明确梗阻部位。处理：若非手术治疗无效，应手术解除病因。④吻合口梗阻原因：吻合口太小、吻合时胃肠壁组织内翻过多、术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻。处理：吻合口梗阻若经保守治疗仍无改善，可手术解除梗阻。3．常见的急腹症有哪些?各自的诊断要点是什么?常见的急腹症有：①胃十二指肠溃疡急性穿孔：X线检查膈下有游离气体即可确诊；②急性胆囊炎：常于进食油腻食物或体位改变时起病，为右上腹剧烈绞痛，放射至右肩部，B超有助于诊断；③急性胆管炎：为剑突下剧烈绞痛，伴寒战、高热，可有黄疸；④急性胰腺炎：多在暴饮暴食或饮酒后诱发，上腹偏左侧腹痛。持续剧烈，吐后腹痛不缓解，血尿淀粉酶升高及CT检查示胰腺炎症病变有助于诊断；⑤急性阑尾炎：为转移性右下腹疼痛，右下腹压痛；⑥小肠急性梗阻：为突发剧烈腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇性无疼痛，呕吐后腹痛可减轻。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面可确诊；⑦腹部钝性伤后急性腹痛：有外伤史，腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂；抽出胃肠内容物可能为消化道破裂；⑧妇产科疾病致急性腹痛：1)急性盆腔炎；2)卵巢蒂扭转；3)异位妊娠；⑨尿路结石。【病例分析题】1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查：血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。问：(1).你认为此病人的诊断是什么？(2).有何依据？(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4).提出治疗计划？？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。=1\*GB3①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。=2\*GB3②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。=3\*GB3③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。=4\*GB3④十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。=5\*GB3⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。【选择题】A1型题：（1-16题）1．引起上消化道出血最常见的原因是D（低）A．门脉高压症B．出血性胃炎C．胃癌D．胃十二指肠溃疡E．胆道感染出血2．外科治疗门静脉高压症的主要目的是D（低）A．改善肝功能，防止肝功能衰竭的发生B．预防肝癌的发生C．治疗顽固性腹水D．防治食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血E．切除功能亢进的脾脏，调节免疫功能3．下列哪一种疾病不属于胃癌的癌前病变E（中）A．胃息肉B．胃溃疡C．胃酸缺乏症D．萎缩性胃炎E．胃黏膜脱垂4．外科治疗消化性溃疡的目的是E（低）A．防治消化道出血B去除溃疡病灶C．防止溃疡发生恶变D彻底治愈溃疡E．治愈溃疡，消除症状，防止复发5．迅速明确上消化道大出血的病因和部位应首选哪种检查C（低）A．三腔二囊管压迫试验B．肝功能检查C．胃镜检查D．选择性腹腔动脉造影E．X线双重对比造影6．胃癌最主要的转移途径C（低）A．肝转移B．血行转移C．淋巴转移D腹腔种植E．直接蔓延7．幽门梗阻的主要特征D（低）A．有长期的溃疡病史B上腹部广泛压痛C．频繁泛酸、嗳气D．呕吐宿食，不含胆汁E．钡餐检查呈十二指肠畸形8．胃溃疡的临床手术标准不包括E（中）A．复合溃疡B．经4—6周正规内科治疗无效的溃疡C．不能除外恶变的溃疡D．有穿孔病史者E．年龄超过45岁的溃疡病人9．胃大部切除术后吻合口溃疡好发于A（高）A．吻合口的空肠侧B．吻合口的胃侧C．胃小弯D．近端空肠E．远端空肠10．胃溃疡合并完全性幽门梗阻，手术前准备最重要的是D（高）A．口服石蜡油B．口服肠道制菌剂C．静脉营养D．持续胃肠减压，温生理盐水洗胃E．清洁灌肠11．临床上为便于胃癌时淋巴结清扫，将胃周淋巴结分为D（高）A．5组B．10组C．12组D．16组E．20组12．胃穿孔的特征性X线表现是E（低）A．胃泡增大B．肠管膨胀C．膈肌升高D．气液平面E．膈下游离气体13．胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是E（低）A．发热B．恶心、呕吐C．腹式呼吸减弱D．肠鸣音消失E．突发的剧烈腹痛14．胃穿孔后，最早出现的体征是E（低）A．脉搏加快B．高热、C．膈下游离气体D．血压升高E．板状腹15．胃溃疡的好发部位D（低）A．胃后壁B．幽门前壁C．胃大弯D．胃小弯E．贲门旁16．恶性度较高的胃癌发生跳跃式转移，最常见的部位是D（中）A．腹腔淋巴结B．脾门淋巴结C．腹主动脉旁淋巴结D左侧锁骨上淋巴结E肝十二指肠韧带淋巴结A2型题：（17-32题）17．女性，43岁，12小时以来呕吐咖啡样物约1200ml。查体：脉搏128次／分，血压80／45mmHg，首要的处理为B（中）A．胃镜检查B．抗休克治疗C．气管插管术D．上消化道造影E．腹部B超18．男性，48岁，既往无胃病史，半年来自觉乏力，食欲减退，间断出现黑便，无呕血，体重下降约10kg。查体：上腹部膨隆，轻压痛，肝脾未触及，移动性浊音(一)，大便潜血(+)。此患者首先怀疑诊断为A（中）A．胃癌B．食管静脉曲张破裂出血C．慢性萎缩性胃炎D．应激性溃疡出血E．消化性溃疡出血19．男性，65岁，上腹痛半年，痉痛无规律，服泰胃美(西咪替丁)无效，3天前黑便一次。半年来体重下降6kg，为确诊应首选何种检查方法B（中）A．上消化道造影B．胃镜C．CTD．B超E．立位X线检查20．高度恶性的胃癌可超越常规所属区域淋巴结的转移直接侵犯远处淋巴结，并提示手术已无法根治。这种远处淋巴结一般指B（高）A．腹腔淋巴结B．左锁骨上淋巴结C．腹主动脉旁淋巴结D．肠系膜上淋巴结E．下腔静脉旁淋巴结21．男性，43岁，上腹部疼痛十余天，近日加重，内镜和钡餐透视证实为十二指肠后壁溃疡，行手术治疗的恰当术式应是C（中）A．胃空肠吻合术B．毕工式胃大部切除术C．毕Ⅱ式胃大部切除术D．幽门成形术E．溃疡切除术22．男，32岁，5天前因球部溃疡作胃大部切除术，今突然右上腹部剧痛、腹胀、恶心，吐出少量血性胃液，右侧腹肌紧张有压痛反跳痛，白细胞11．2．X10’／L，中性0．85，最可能的原因是B（中）A．急性胰腺炎B．十二指肠残端破裂C．胃肠吻合口破裂D．急性胆囊炎穿孔E．应激性溃疡穿孔23．男，59岁，主诉慢性间歇性胃痛。胃镜提示：胃小弯侧胃角远端有一个直径2cm溃疡，活检未见恶性组织，4个月的H2受体阻滞剂和抗酸药物实验治疗后，溃疡无改变，这时正确的治疗应是A（中）A．重复药物治疗B．溃疡局部切除C．毕I氏部分胃切除D．迷走神经切断术+幽门成形术E．毕工氏胃部分切除+高选择性迷走神经切断术24．男，50岁，诊断为胃溃疡4年，近1个月来疼痛加重，4小时前突发上腹剧痛，扩散到全腹，病人一般情况尚好。最理想的手术方法是C（中）A．穿孔修补术B．大网膜填塞术C．胃大部切除术D．溃疡楔形切除术E．穿孔修补加选择性迷走神经切断术25．男性，23岁，1天前上腹部被车撞伤，右上腹及背部疼痛，伴呕吐少量咖啡样液体。X线检查：膈下未见游离气体，腹膜后少量积气，最可能的诊断为B（中）A．胃穿孔B．十二指肠损伤C．肠系膜损伤D．横结肠穿孔E．肝破裂或胆道损伤26．男性，37岁，两年前因胃溃疡穿孔行毕I式胃大部切除术。术后半年胃溃疡复发出血行残胃部分切除、胃空肠吻合术，术后上腹仍感烧灼样痛，服用H2受体阻滞剂不缓解，伴腹泻，BAO／MAO0．8。此时应考虑哪项诊断C（高）A．肠肽瘤B．胰岛素瘤C．胃泌素瘤D．高血糖素瘤E．胃溃疡恶变27．对胃酸低，全身情况差的老年人，诊断为瘢痕性幽门梗阻，应采取的治疗方式是B（高）A．输血，输液，加强营养B．胃空肠吻合术C．迷走神经切断术D．迷走神经切断术加幽门成形术E．高选择性迷走神经切断术28．女性，41岁，十二指肠球部溃疡多年，近两月来，食后上腹胀满，呕吐，吐宿食查体：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水音，治疗应首先选择E（高）A．使用抗酸，解痉药治疗B．急诊胃大部切除术C．选择性迷走神经切除+幽门成形木D．补液，洗胃继续观察E．胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术29．男性，30岁，上腹疼痛伴反酸3年，昨天开始呕血，黑便总量约400ml，最大可能出血的原因是C（中）A．胆道出血B．胃癌出血C．胃十二指肠溃疡出血D．食管胃底静脉曲张破裂出血E．应激性溃疡出血30.十二指肠溃疡大出血需进行手术治疗的情况不包括D（中）A．出血甚剧，短期出现休克B．不久前曾出现过类似的大出血C．正在进行十二指肠溃疡药物治疗D．病人年龄在40岁以下E．病人伴有动脉粥样硬化症31．已确诊为胃癌，无幽门梗阻，但发现左锁骨上淋巴结有转移，其治疗原则是D（高）A．全胃切除B．放射治疗C．作姑息性胃空·肠吻合术D．无手术指征，给予适当化学治疗E．作根治性胃大部切除十左锁骨上淋巴结清除术32．溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应症是D（中）A．单纯穿孔B．第一次出血C．瘢痕性幽门梗阻D．医源性溃疡E．反复门诊治疗无效的溃疡A3/A4型题：（33-48题）（33-35题共用题干）男，56岁。胃溃疡病史5年，近2月上腹隐痛、纳差、明显消瘦，粪隐血-阳性，应用抗酸剂治疗无明显缓解。33．应首选的检查方法是C（中）A．B超B．CT扫描C．纤维胃镜活检D．腹部X线平片E．MRI检查34．该病人最可能的诊断是D（中）A．胃泌素瘤B．复合溃疡C．穿透性胃溃疡D．胃溃疡恶变E．顽固性溃疡35．首选的治疗方法是C（中）A．全胃切除术B．胃大部切除术C．胃癌根治术D．给予黏膜保护剂等继续内科治疗E．高选择性迷走神经切断术（36-39题共用题干）女性，23岁，2个月前上腹部被车把撞伤，出现上腹部持续性胀痛，逐渐膨起，餐后加重，并放射至腰背部，伴有恶心呕吐。查体：体温38~C，上腹部偏左侧明显膨隆，可扪及界限不清、固定、有触痛肿物，直径6㎝。36．应做下列哪项检查D（中）A．胃镜B．腹平片C．静脉胆道造影D．腹部B超E．静脉肾盂造影37．应考虑的诊断为C（高）A．脾脏被膜下出血B．肾盂积水合并感染C．胰腺假性囊肿D．横结肠系膜血肿E．肝脏被膜下出血（38-39题共用题干）女性，45岁，上腹隐痛，食欲不振，体重减轻4个月，排黑便3次。查体：腹部无阳性体征38．诊断为D（中）A．慢性胃炎B．十二指肠溃疡C．胃溃疡D．胃癌E．胃憩室39．合理的治疗方法是C（中）A．内科药物治疗B．行胃空肠吻合术C．根治性胃大部切除术D．全胃切除术E．化学治疗（40-42题共用题干）男性，56岁，上腹部隐痛不适一年，体重减轻约10㎏，自服制酸剂无效，钡餐检查胃窦部一巨大龛影。胃镜及病理诊断为胃癌。40．该病最主要的转移方式是C（中）A．血行转移B．腹腔种植C．淋巴转移D．直接蔓延E．以上都不是41．术后病理证实为早期胃癌，早期胃癌是指E（中）A．无淋巴结转移B．未穿破浆膜层C．直径小于2．5cmD．累及胃壁肌层E．局限于黏膜或黏膜下层42．关于胃癌扩散转移途径，哪项是不正确的D（高）A．可转移到左侧锁骨上淋巴结B．可转移到脐周淋巴结C．可血行转移到肝脏D．不会转移到卵巢E．可种植到盆底(43-45题共用题干）男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。

43.该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是C（高）

A.小弯侧关闭止血不确切B.吻合口出血C.吻合口部分粘膜坏死脱落D.应激性溃疡E.术后胃内残余血44.术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括E（中）

A.胃肠减压B.输血C.应用皮质激素D.肌肉注射新斯的明E.即刻手术45.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括B（高）

A.体重减轻B.溶血性贫血C.腹泻D.脂肪泻E.骨病

（46-48题共用题干）男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130／80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g／L，血白细胞数8.0×109／L。46.首先应采取的检查为A（中）

A.腹部立位X线平片B.腹部B超C.腹腔穿刺D.腹部MRIE.腹部CT47.以下提示病情危险的是E（中）

A.恶心、呕吐频繁B.体温持续升高，寒战C.脉搏加快，体温上升D.腹痛加重，大汗淋漓E.脉搏加快，体温下降48.若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是E（高）

A.胃肠减压、输液B.镇痛镇静治疗C.全量应用抗生素D.输液、纠正水、电解质酸碱失衡E.手术探查第三十八章肠疾病【名词解释】1.肠梗阻：指肠内容物部分或完全受阻，不能正常运行和顺利通过肠道者称为肠梗阻。2.肠套叠：一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠。3.急性出血性肠炎：急性出血性肠炎是一种好发于小肠的局限性炎症，病变主要在空肠与回肠。发病多于夏秋季，以儿童及青少年居多。表现为急性上腹及脐周阵发性绞痛。肠管明显坏死时有全身中毒症状、腹膜炎、肠梗阻症状加重。一般采用非手术治疗，明显腹膜炎，肠道出血，肠梗阻，非手术治疗效果不明显时行手术治疗。【简答题】1、肠梗阻时的全身性病理生理改变有哪些？(1)体液丧失，引起血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。(2)感染和中毒。(3)休克。(4)呼吸循环功能障碍。2、机械性肠梗阻的原因有哪些？肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变3、肠梗阻诊断依据是什么？腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止临床表现；腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等体征；X线检查有典型液平面。4、低位肠梗阻的特点是什么？（1）腹胀明显（2）呕吐出现晚而次数少（3）可吐粪样物5、绞窄性肠梗阻？指肠梗阻并伴有血运障碍者。6、肠梗阻引起的腹痛有哪些特点？其腹痛性质为绞痛或胀痛。单纯性机械性肠梗阻多为阵发性腹痛，腹痛间歇期仍觉腹胀；绞窄性肠梗阻为持续性腹痛，时有阵发性加重。深度休克年老体弱的病人常对疼痛反应迟钝。7、急性肠梗阻的基础疗法？胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治感染中毒8、急性肠梗阻的手术原则？在最短手术时间内．以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。9、诊断肠梗阻时应注意的问题？（1）是否肠梗阻；（2）是机械性还是动力性梗阻；（3）是单纯性还是绞窄性梗阻；（4）是高位还是低位梗阻；（5）是完全性还是不完全性梗阻；（6）是什么原因引起梗阻。10、术中判断肠坏死的指标？解除梗阻原因后有下列表现，说明肠管已无生机：①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。11、类癌综合症的临床表现？主要表现为阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红(毛细血管扩张)，腹泻，哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病。常因进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤而激发。大多见于类癌而有肝转移的病人。12、肠梗阻的病因分类：机械性肠梗阻；动力性肠梗阻；血运性肠梗阻。13、小肠扭转的临床表现特点？急性小肠扭转多见于青壮年。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；被动体位，呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，腹部有时可们及压痛的扩张肠拌。易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现。14、乙状结肠扭转的临床表现特点？多见于男性老年人。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500m1便不能再灌人。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。15.单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣音持续、剧烈、无肠鸣音呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺X线阴性有液平可有血性液，有孤立、胀大的肠袢【论述题】1、肠梗阻的分类？按肠梗阻发生的基本原因：（1）机械性肠梗阻；（2）动力性肠梗阻；（3）血运性肠梗阻。按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类。肠梗阻还可按梗阻的部位分为高位如空肠上段)和低位(如回肠末段和结肠)两种；根据梗阻的程度，又可分为完全性和不完全性肠梗阻；此外，按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻。2、肠梗阻后的全身性病理生理改变？(1)体液丧失引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变；(2)感染和中毒在梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒；(3)休克严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重；(4)呼吸和循环功能障碍肠腔膨胀使腹压增高，肠肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。3、绞窄性肠梗阻的临床征象？(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。呕吐出现早、剧烈而频繁；(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)；(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善；(7)腹部x线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。4、肠梗阻临床表现？肠梗阻临床表现（1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致（2）呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。结肠梗阻时呕吐少见。（3）腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。。（4）排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。5、依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取什么预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻发生？（1）对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。（2）加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。（3）腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。（4）早期发现和治疗肠道肿瘤。（5）腹部手术后早期活动。6、肠套叠的临床表现？（1）阵发性腹痛：腹痛突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。（2）呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。（3）便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后4～12小时，就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。（4）腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。7、试述空肠和回肠的区别点？（1）位置：空肠一般位于右上腹，回肠位于右下腹及盆腔。（2）肠腔：空肠宽，回肠窄。（3）肠壁：空肠厚，回肠薄。（4）粘膜环形皱襞：空肠明显，回肠不明显。（5）肠系膜：空肠系膜薄，系膜血管明显可见。回肠系膜厚而富有脂肪，系膜的血管不明显。（6）肠系膜血管：空肠长而稀，回肠短而密。（7）淋巴结：空肠很少，较小，成球形；回肠多，较大，成片状。（8）颜色：空肠较深，回肠较浅。8、试述肠梗阻的治疗？肠梗阻的治疗原则是纠正梗阻所造成的机体病理生理改变，彻底解除梗阻。其治疗手段包括非手术治疗和手术治疗，不论采用何种治疗手段，都要达到上述治疗目的。非手术治疗（1）胃肠减压：胃肠减压是治疗消化道梗阻最经典的方法。通过留置减压管，可经胃吸出胃肠道内的气体和液体，其直接的效果是降低胃肠道内的压力，缓解腹胀，进而改善胃肠道血液循环，减少消化道内细菌异位，纠正由梗阻引起的全身病理生理改变。（2）维持水、电解质及酸碱平衡：维持正常的水、电解质及酸碱平衡是治疗消化道梗阻的重要步骤。一旦诊断为消化道梗阻，不论何种原因，都应首先了解患者的水、电解质及酸碱平衡状态是否异常。通过病史、体征并结合检查血电解质水平，尿常规，血常规，血气等项目就可以比较全面地了解患者的状况。根据具体的检查结果，常用的治疗为静脉输注葡萄糖盐水，适当补充氯化钠、氯化钾和其他电解质成分，必要是可适当给予碳酸氢钠液体。在治疗过程中要不断监测各种指标并随时作出调整。（3）预防或控制感染：消化道是一个存在污染的器官，结肠内更是存在大量细菌。完全性梗阻的患者，持续较长时间，不可避免地会发生肠道细菌异位并引起全身感染中毒症状。因此，预防使用抗生素是十分必要的，而一旦出现感染中毒症状和相关检查结果，就必须尽快使用抗生素。此时抗生素的选择应以针对G-杆菌和厌氧菌的药物为主，并需联合用药。手术治疗手术治疗肠梗阻有严格的指征：绞窄性肠梗阻是绝对手术指征，由肿瘤等特殊原因引起的肠梗阻以及经非手术治疗无效的肠梗阻也可以选择手术治疗。手术治疗肠梗阻不仅要有手术指征，还必须创造一定的手术条件：改善患者的一般情况，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，抗菌消炎，等等。肠梗阻的手术治疗方式有如下几种：（1）解除梗阻：对于没有严重缺血改变的情况，可松解粘连、还纳肠管、复位扭转。（2）切除病变或坏死肠管：对于出现严重血运障碍的肠管，或生长肿瘤的肠管，以及存在其他器质性病变的肠管，应选择肠管切除吻合术。（3）短路手术：对于梗阻原因无法完全解除者，如广泛粘连后松解困难，晚期肿瘤腹腔种植者，可行梗阻肠段远近端侧侧吻合术。（4）肠造瘘术：不论梗阻原因是否可以解除，对于病情危重、不能耐受长时间手术者；对于结肠急性完全梗阻、污染严重者；对于梗阻时间较长、肠壁水肿吻合不确切者；都可以选择梗阻近端肠造瘘术，其治疗效果显著，手术风险较小，且在病情得到一定缓解后还有进一步手术切除病变以及还纳造瘘的机会。9、手术中预防粘连性肠梗阻的措施有哪些？（1）严格注意无菌操作，减少感染机会以防止炎症性渗出（2）仔细止血，必要时放置引流以防止腹腔内积血（3）清除一切缺血组织，避免大块结扎（4）注意浆膜面的保护，防止肠管长时间暴露于腹腔外（5）防止所有异物存留在腹腔内（6）关腹前将大网膜顺铺在切口下（7）术后早期活动，有利于肠蠕动恢复【病例分析题】男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：（1）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【选择题】A1型题：（1-16题）1、二岁以下儿童肠梗阻常见的病因是D（中）A．嵌顿性斜疝B．先天性肠道闭锁或无肛C．先天性肠旋转不良D．急性肠套叠E．胎粪性腹膜炎2、高位小肠梗阻时极有意义的早期临床表现是B（中）A．胃肠减压时胃液极少B．频繁呕吐，腹胀不明显C．明显失水及酸中毒D．体温升高E．以上都不是3、绞窄性肠梗阻临床表现，下列哪项是错误的E（高）A．腹部出现腹膜刺激征B．腹痛持续加重，无缓解C．呕吐血性或棕褐色液体D．肠鸣音消失或减弱E．X线检查见膨胀肠袢位置形状随体位和时间而变4、肠系膜上动脉起始部梗阻，引起肠管血液循障碍的范围为C（高）A．全部小肠B．仅屈氏韧带以下的小肠C．屈氏韧带以下的小肠，盲肠及升结肠D．升结肠和横结肠E．全部大小肠6、低位小肠梗阻的临床特点应为A（中）

A.腹胀，呕吐明显，可以吐粪。排便、排气停止B.以腹痛、呕吐不明显，无排便排气停止C.无呕吐，排便排气停止为著，腹痛轻微，无腹胀D.有腹痛、呕吐及排便、排气停止，无腹胀E.以腹痛和腹胀为主，无呕吐，无排气，排便停止

7、肠梗阻重要的基础治疗措施是A（低）

A．纠正水、电解质和酸碱失衡B．营养支持C．肥皂水灌肠D．解痉剂E．抗生素

8、诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是E（低）A.阵发性腹部绞痛B.有气过水音和金属音C.X线检查小肠有多个阶梯状液平D.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛9、肠梗阻的诊断中最重要的是确定B（低）A.梗阻原因B.肠壁血运有无障碍C.肠梗阻部位高低D.梗阻程度E.肠梗阻发生速度10、引起肠梗阻最常见的原因是C（低）A．肠扭转B．肠蛔虫C．肠粘连D．嵌顿癌E．肠系膜血管栓塞症11、关于绞窄性肠梗阻的诊断依据，下列哪项是错误的?D（中）A．腹痛剧烈，阵发性转为持续性B．呕吐出现早而剧烈C．腹部有固定性压痛和反跳痛D．经抗休克治疗，休克迅速纠正E．血清淀粉酶、无机磷、肌酸激酶升高12、乙状结肠扭转的临床表现哪项不符合E（中）A．多见于男性老年人B．常有便秘习惯、以往有多次腹痛发作，经排气排便后缓解病史C．起病常缓、发作是有腹痛D．腹胀明显E．频繁呕吐13、早期肠套叠最佳的治疗方法是D（中）A．颠簸疗法B．口服植物油C．手术切除套叠部分D．空气灌肠E．胃肠减压、解痉、镇痛14、肠结核的好发部位为E（低）A．十二指肠B．空肠C．回肠D．升结肠E．回盲部15、肠结核的预防重点是D（中）A．有关结核病的卫生宣传B．加强卫生监督C．提倡用公筷进餐、牛奶须灭菌消毒D．肠外结核特别是肺结核的早期诊治E．保持排便通畅16、肠结核手术治疗适应证不包括E（中）A．完全性肠梗阻B．急性肠穿孔C．慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合者D．肠出血，经积极抢救不能满意止血者E．结核性腹膜炎A2型题：（17-32题）17、男，25岁，饭后劳动时突然上腹部持续性剧痛，向背部放射，频繁呕吐，起病后12小时急诊入院。体查：体温37．8℃，脉博120次／分，血压11／8kPa(86／60mmHg)，脐左上方可扪及一局限性包块，局部肌肉稍紧张。实验室检查：WBCl8．2×109／l,N0．86，L0．14．血清淀粉酶126索氏单位％。腹部透视：可见突出孤立肠袢，大的气液平面。其诊断最可能是：C（中）A．急性胰腺炎B．急性胆囊炎C．急性小肠扭转D．溃疡病穿孔E．胆道蛔虫病18、男，30岁，饭后劳动时突感脐周剧痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血，4小时后入院。体查：急性病容，大汗淋漓，喜取膝胸位，体温37C，血压ll／8kPa(80／60mmHg)，脉搏120次／分，呼吸30次／分，心肺无异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐左隐约可见一包块，腹肌较紧张并有压痛、反跳痛，可疑移动性浊音、肝浊音界存在，肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。可诊断为：E（中）A．急性胃溃疡穿孔B．急性胰腺炎C.急性胆囊炎D．肾绞痛E．急性肠扭转19、2岁男孩，体胖，阵发性哭闹1天，伴呕吐2次，曾见呕吐物中有蛔虫。腹痛时，右上腹可触及一包块，轻压痛，右髂窝空虚，肠呜音亢进。病后大便2次，为果酱祥，蛔虫卵(十)。腹部B超检查示“靶形征”。首先考虑的诊断是：D（中）A．蛔虫性肠梗阻B.小肠扭转C.肠道畸形D．肠套叠E．肠蛔虫病20、8岁男孩，脐周阵发性腹痛伴呕吐3天，起病后有排便排气，无畏寒发热。体查：除脐左侧可触及一可变形的无痛性肠袢样团块外，无特殊发现。首先考虑的诊断是；D（中）A．肠套叠B．肠道先天性畸形并梗阻C．小肠扭转D．蛔虫性肠梗阻E．粘连性肠梗阻21、女．28岁，持续性脐周痛，阵发性加剧，伴肛门停止排便排气5天，病后呕吐食物。体查：一般情况良好，体温37．50C，脉搏60次／分，血压16／11kPa(120／84mmHg)，腹部轻度膨隆，无明显压痛，未扪及肿块，肠呜音亢进，偶闻气过水声。3年前有过剖腹取胎史。首先考虑的诊断是：D（高）A．小肠扭转B．肠套叠C．乙状结肠扭转D．粘连性肠梗阻E．蛔虫性肠便阻22、男，31岁，阵发性腹部绞痛伴呕吐、肛门停止排便排气3天、腹胀2天，腹痛加剧且间歇期仍感剧痛、2年前曾行阑尾切除术。体查：右侧腹部较左侧膨隆，明显压痛、反跳病、肌紧张，肠鸣音低、少。可诊断为：D（中）A．阑尾残株炎B．麻痹性肠梗阻C．粘连性单纯性肠梗阻D．绞窄性肠梗阻E．急性化脓性腹膜炎23、男，25岁，饱餐后突起脐周持续性绞痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，大便1次，干燥，6小时后入院。体查：体温36℃，脉搏108次／分．血压11／8kPa(80／60mmHg)，腹中度膨胀，无肠型，脐周有明显压痛、反跳痈、肌紧张，肠呜音消失。腹部透视：腹中部有3个气液平面，均较大，小肠胀气．膈下未见游离气体。血清淀粉酶测定正常。应考虑诊断为；A（中）A．急性小肠扭转B．溃疡病穿孔C．急性胰腺炎D．急性胃肠炎E．急性结肠梗阻24、女，28岁，聚餐后劳动，突感腹部剧痛，伴恶心、呕吐，10小时后入院，呕吐频繁，为胃内容物。体查：急性痛苦病容，蜷曲，侧卧位，腹稍胀，左侧腹有压痛及反跳痛，肌紧张，移动性浊音(一)，肝浊音界存在，血压13／9kPa(96／70mmHg)。妇科检查：宫颈口少许血性分泌物。最可能的诊断是：D（中）A．急性胃十二指肠溃疡穿孔B.急性胰腺炎C．宫外孕D．急性小肠扭转E．急性阑尾炎穿孔25、男性，30岁，10年前行阑尾切除术史，近期出现腹痛，腹胀无发热，4小时前突然出现持续性腹痛，阵发性加剧，口渴，烦躁不安，血常规WBC12×109.L，诊断最大可能是E（中）A、输尿管结石B、单纯性机械性肠梗阻C、水肿性胰腺炎D、胆道蛔虫症E、绞窄性肠梗阻26、女性，24岁，经常低热，乏力，腹痛由左侧腹部或脐周开始，阵发性感到腹内窜动，有时可见到腹部有起伏的肿物时隐时现，同时可听到高调肠鸣音，嗳气或排气后腹痛可稍有缓解，最可能的诊断是D（高）A、节段性肠炎B、溃疡性结肠炎C、肠肿瘤D、肠结核E、美克耳（Meckel）憩室炎27、女性18岁，因下腹部隐痛月余就诊，低热腹泻，贫血外观，右下腹触及肿块，压痛明显，白细胞10×109/L，血沉25mm/小时，既往有结核病史，X线腹平片检查，小肠多处小液气平面，钡灌肠盲肠充盈缺损，粘膜破坏，阑尾未充盈，为明确诊断进一步检查应作B（中）A、腹部B超B、纤维结肠镜C、选择性肠系膜血管造影D、腹部CTE、放射性核素显像28、男性，45岁，近3个月来自觉全身乏力，头晕低热，腹泻，便无脓血，近一周出现腹部阵发性疼痛，三天未排便，少量排气，既往行阑尾切除术。查体:右下腹可触及肿块压痛明显，肠鸣音亢进，白细胞10×1109/L，血红蛋白80g/L，X线腹平片见多处液气平面，诊断最大可能是D（高）A、粘连性肠梗阻B、回盲部结核C、阑尾残端脓肿、D、回盲部癌E、溃疡性结肠炎29、男性，50岁，阵发性腹痛，腹胀，无排便排气5天，2年前，有阑尾手术史，查体，腹膨隆，可见肠型，腹软无压痛，肠音亢进，腹部X线平片见中下腹部小肠有数个液气平面，盲肠、升结肠肠腔扩张，下列各病中以哪种可能性最大A（中）A、机械性肠梗阻B、麻痹性肠梗阻C、高位小肠梗阻D、低位小肠梗阻E、绞窄性肠梗阻30、男性，60岁，半年来经常便秘，三天前出现腹部持续疼痛，阵发性加剧，呕吐二次系胆汁性液体，约500ml，过去无类似发作史，查体腹胀BP18/13kPa，体温:37.5℃，右下腹稍压痛，腹软，未触及肿块，肠鸣音亢进，白细胞9×109/L，其可能为D（中）A、急性胃炎B、急性胆囊炎C、急性胰腺炎D、肠梗阻E、急性肠扭转31、男性，36岁，十二指肠溃疡穿孔修补术后5天，腹胀痛不适，恶心停止排气排便，查体:全腹胀，未见肠型，全腹压痛尤其以右下腹明显，轻度肌紧张，肠鸣音消失，血常规，白细胞11×109/L，中性86%，腹部X线平片，肠腔积气并可见小液气平面，应考虑为D（中）A、急性阑尾炎B、十二指肠溃疡穿孔C、粘连性肠梗阻D、麻痹性肠梗阻E、弥漫性腹膜炎32、男性，26岁，腹部阵发性胀痛半年余，时重时轻，常因饮食不注意或餐后诱发腹痛加重，有时排便排气停止，经对症治疗好转，无发热及黄染，既往一年前因腹外伤脾破裂，行脾切除，脾片大网膜移植术。查体:腹胀可见肠型，腹软无压痛，肠鸣音亢进。下列检查最有意义的是C（高）A、纤维结肠镜B、腹部CTC、腹部X线平片D、全胃肠钡餐透视E、钡剂灌肠A3/A4型题：（33-48题）（33-35题共用题干）男患者45岁，一周前因急性阑尾炎，进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血时致回肠末段血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液每日约200ml。查体：腹胀，右侧腹压痛，未触及肿块，鸣音弱。BPl6／11kPa，P20次/分，白细胞l2×109/L，中性80%33.诊断首先应考虑为C（中）

A.粘连性肠梗阻B.绞窄性肠梗阻C.麻痹性肠梗阻D.小肠吻合口狭窄，梗阻E.以上都不是34.进一步检查首先应选择A（中）

A.腹部x线平片B.B超C.CrD.钡剂灌肠E.腹腔穿刺35.应采取主要措施B（高）

A.剖腹探查B.支持疗法C.腹腔灌洗D.肠造口术E.以上均不是(36-37题共用题干）男，54岁，反复脓血便半年，每天3～4次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近一月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动。36.根据上述资料，应诊断为E（高）

A.慢性菌痢B.溃疡性结肠炎C.结肠息肉D.肠结核E.结肠癌37.首选的辅助检查D（中）

A.大便细菌培养B.CTC.钡餐检查D.纤维结肠镜检查E.B超（38-40题共用题干）男性，58岁，进行性贫血。消瘦、乏力半年。有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。38.下列各项检查可明确诊断的是A（中）

A.纤维结肠镜B.CEAC.CTD.B超E.X线钡餐检查39.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是B（中）

A.纠正营养B.肠道准备C.心肺功能检查D.肝肾功能检查E.心理准备40.行标准根治术后病理结果为DukesB期，其5年生存率为E（高）

A.25%B.35%C.45%D.55%E.65%（41-42题共用题干）男性，45岁，右下腹隐痛4个月，近2个月来乏力、消瘦，常有低热，查体：结膜苍白，右侧腹部5cm×3cm肿块。化验：血红蛋白95g／L。41.为明确诊断，最有意义的检查方法是D（中）

A.直肠指检B.腹部CTC.X线钡剂灌肠D.纤维结肠镜E.X线气钡双重对比造影42.若检查诊断为升结肠癌，最佳手术方式是B（高）

A.升结肠切除术B.右半结肠切除术C.全结肠切除术D.升结肠及部分横结肠切除术E.升结肠及末段回肠切除术（43-45题共用题干）女性，50岁，腹部阵发性胀痛1天，呕吐为胃内容物，近3个月来有时腹胀，大便带粘液无脓血，查体，BPl7／12kPa，P86次/分，腹胀，未见肠型，右下腹触及一斜行肿块，质韧压痛，腹部透视见一个气液平面。白细胞11×109/L，血红蛋白87g/L

43.下列检查意义最大的是什么B（中）

A.x线钡餐透视B.纤维结肠镜C.腹部B超D.腹部CTE.以上都不是44.诊断首先考虑为C（中）

A.阑尾周围脓肿B.卵巢囊肿C.结肠癌D.回盲部结核E.回盲部套叠45.应采取的治疗措施为C（中）

A.中药治疗B.B超引导下穿刺C.手术治疗D.结肠充气复位E.对症支持疗法（46-48题共用题干）男性，26岁，腹部阵发性胀痛半年余，时重时轻，常因饮食不注意或餐后腹痛加重，有时排便排气停止，经对症治疗好转，无发热及黄染，既往一年前因腹部外伤脾破裂，行脾切除，脾片大网膜移植术。查体：腹胀可见肠型，服软无压痛，肠鸣音亢进46．下列检查最有意义的是C（高）A.纤维结肠镜B.腹部CTC.腹部x线平片D.全胃肠钡餐透视E.钡剂灌肠47.最可能的诊断是B（高）A.胃炎胃绞痛B.粘连性肠梗阻C.较窄性肠梗阻D.结肠癌E.幽门梗阻48．最有效的治疗措施是A（中）A.禁食水，胃肠减压B.低压肥皂水洗肠C.饮食疗法D.手术探查E.以上都不是第三十九章阑尾炎【名词解释】1、结肠充气试验（Rovsing)：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。【简答题】急性阑尾炎的临床病理类型？急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿。2、简述结肠充气试验(Rovsing征)？病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。3、急性阑尾炎的病因？（1）阑尾管腔阻塞：是最常见的病因。主要有淋巴滤泡的明显增生，粪石，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。（2）细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，粘膜形成溃疡，阑尾壁间质压力升高，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。4、阑尾周围脓肿的处理原则？阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。5、急性阑尾炎的临床表现？(1)腹痛（转移性腹痛）(2)胃肠道症状（恶心、呕吐）(3)全身症状早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疽。6、急性阑尾炎的并发症？(1)腹腔脓肿(2)内、外瘘形成(3)门静脉炎。7、急性阑尾炎术后并发症？(1)出血(2)切口感染(3)粘连性肠梗阻(4)阑尾残株炎(5)粪瘘。8、小儿阑尾炎的临床特点？(1)病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐等症状(2)右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征(3)穿孔率较高。9、需要与急性阑尾炎鉴别的疾病？(1)、胃十二指肠溃疡穿孔(2)、右侧输尿管结石(3)、妇产科疾病（4）、急性肠系膜淋巴结炎(5)、其他如急性胃肠炎，胆道系统感染性疾病，右侧肺炎、胸膜炎，回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克耳(Meckel)憨室炎或穿孔、小儿肠套叠等。10、阑尾肿瘤的常见类型？阑尾类癌阑尾腺癌阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤【论述题】1、妊娠期急性阑尾炎的临床特点及治疗原则？妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，向右上腹移位，压痛部位也随之升高。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾、腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，B超或CT检查可帮助诊断。炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。治疗时，以阑尾切除术为主。开腹手术是最快捷和安全的措施。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。2、慢性阑尾炎的临床表现诊断治疗原则？既往常有急性阑尾炎发作病史，经常有右下腹疼痛，也可能症状不重或不典型。有的病人仅有隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作；有的病人有反复急性发作的病史。主要的体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定。左侧卧位体检时，部分病人在右下腹可扪及阑尾条索。X线钡剂灌肠透视检查，可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，即可诊断慢性阑尾炎。治疗诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查证实此诊断。慢性阑尾炎常粘连较重，手术操作应更细致。3、老年人急性阑尾炎的特点？老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死或穿孔。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。一旦诊断应及时手术，早期手术的危险要比延迟手术的危险小得多。同时注意处理伴发的内科疾病。4、阑尾切除最常见的术后并发症是什么，如何处理？切口感染是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括：术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿，压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。5、试述阑尾切除术后并发症及处理？(1)出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。一旦发生出血的表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。(2)切口感染：是最常见的术后并发症。发生切口感染，可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排除脓液，放置引流，定期换药。(3)粘连性肠梗阻：也较常见。可先行保守治疗，禁食、胃肠减压、补液、解痉治疗，严重者须手术治疗。(4)阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm时，或粪石残留，术后残株炎症复发，症状较重时应再次手术切除阑尾残株。(5)粪瘘：很少见，可由于阑尾残端结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症等，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。如粪瘘已经局限化，且非肿瘤、结核等病变，多经非手术治疗可闭合自愈。【病例分析题】女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。【选择题】A1型题：（1-16题）1、诊断急性阑尾炎最有意义的体征是C（低）A、结肠充气试验阳性B、闭孔肌试验阳性C、右下腹固定压痛点D、直肠指诊右前方有触痛E、阑尾穴压痛阳性2、诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要D（中）A、慢性右下腹隐痛史B、有过典型的急性发作病史C、右下腹有轻度压痛D、X线钡餐检查阑尾未显影E、排除阑尾以外疾病的可能3、急性阑尾炎最严重的并发症是B（低）A、阑尾穿孔腹膜炎B、门静脉炎C、膈下脓肿D、盆腔脓肿E、肠间脓肿4、急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎者为B（中）A、老年人B、儿童C、孕妇D、慢性阑尾炎急性发作E、全身抵抗力低下者5、阑尾残端安全处理的最好方法是B（中）A、结扎B、结扎和包埋C、单纯包埋D、挤压E、石炭酸烧灼6.阑尾解剖位置的体表投影应当是D（低）

A.通过脐横线与右锁骨中线的交点B.右髂前上棘至脐连线中内1/3处C.右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处D.右髂前上棘至脐连线的中外1/3处E.位置不定，经常变异7.老年急性阑尾炎的临床特点是A（中）

A.阑尾容易缺血、坏死B.腹痛、恶心明显C.常有寒战、高热D.右下腹压痛明显

E.显著腹肌紧张8.关于小儿急性阑尾炎，错误的是B（中）

A.病情发展快且重B.右下腹体征明显C.穿孔率达30%D.并发症及死亡率较高

E.宜早期手术9.阑尾炎最主要的病因是A（低）

A.阑尾腔阻塞B.阑尾壁受粪石压迫缺血C.细菌毒力D.淋巴管阻塞E.免疫力低10.急性阑尾炎常见的最典型临床表现是D（低）

A.阵发性右下腹痛B.腰大肌试验阳性C.发热D.转移性腹痛E.恶心呕吐11.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和A（高）

A.内脏小神经B.第10胸神经C.第12胸神经D.内脏大神经E.第1腰神经12关于急性阑尾炎临床表现描述正确的是C（中）A都有转移性腹痛B肝下区阑尾炎可刺激泌尿系统引起血尿C坏疽性阑尾炎呈持续性腹痛D阑尾穿孔后腹痛可暂时减轻，体温下降E出现轻度黄疸表明同时合并胆管结石13.阑尾切除术最常见的并发症是D（低）

A.出血B.粪瘘C.腹腔脓肿D.切口感染E.粘连性肠梗阻14．不符合小儿急性阑尾炎的临床特点的为A（中）

A．有右下腹明显压痛和肌紧张的典型体征B．病情发展快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状C．并发症和死亡率较高D．穿孔率可达30％、E．治疗原则是早期手术15．急性阑尾炎，当腹痛尚未转移至右下腹前，在诊断上具有重要意义的是E（中）A．出现发热B．有白细胞显著增多C．脐区及右下腹均有压痛、反跳痛D．脐区压痛及反跳痛E．右下腹固定压痛16．妊娠期阑尾炎的特点不包括A（高）

A．妊娠期阑尾炎的发病率高于非妊娠期B．妊娠期由于阑尾移位，不利于诊断C．孕期盆腔及阑尾充血,炎症发展迅速，易致坏死穿孔D．阑尾炎刺激子宫收缩，又可促使炎症扩散

E．妊娠期阑尾炎可导致腹膜炎、流产、早产A2型题：（17-32题）17、男性，60岁，2天前上腹持续性胀痛，12小时后右下腹痛，阵发加剧，腹胀。近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作。查体:38℃，脉搏120次/分，血压150/90mmHg。腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹更明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到白细胞13×109/L，中性88%。右下腹穿刺抽得黄*色混浊液2ml，镜检:脓细胞（++）高倍镜。最可能的诊断是B（中）A、胃十二指肠溃疡穿孔B、阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎C、急性胰腺炎D、绞窄性肠梗阻E、伤寒肠穿孔18、女性，45岁，脐周痛12小时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容，量少，2小时前扩散至全腹痛，右下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，以右下腹为著，结肠充气试验（+），白细胞数26×109/L，应考虑E（中）A、急性胰腺炎B、急性胆囊炎C、右输尿管结石D、右输卵管妊娠破裂E、急性阑尾炎穿孔19、男患，30岁，转移性右