发育诊断学总论

发育诊断学总论

上海交通大学附属第六人民医院儿科王子才第一章总论

第一节儿童智力测验概况研究小儿发育医学的目的从胎儿出生到发育成熟的整个过程中，身体、智力、情感、个性等方面都在不停地变化着、发展着。小儿发育医学就是研究其正常规律及异常情况的科学。掌握小儿发育医学，可以促进小儿身体和智力健康地成长，当身体、智力、性格等方面出现异常时，能及时发现、早期诊断并给于治疗。了解引起发育异常的原因，还可以及早进行预防，避免异常的发生。发育诊断学是通过正常行为范型为标准进行比较，对被检查的小儿作出客观鉴定的一门医学科学，是小儿发育医学的重要组成部分。1787年Tiedemann在德国第一次详细记录了一个小儿的发育情况。1877年达尔文详细记述了自己小孩的发育情况:新生儿时期的寻觅反射,对声音的反应;6周时手的协调运动;4个月时注视手的动作;第一次出现愤怒、害怕的时间;对钢琴声音表现出喜爱。

小儿发育诊断的历史演绎1893年Shinn对小婴儿的发育做了更全面的记录.1931年Shirley对25个2岁以内小儿的发育进行了全面的观察记录。1905年,比奈-西蒙智力量表（Binet-SimonIntelliqenceScale）.1912年Stern和Kuhlman提出智商的概念.（Intelligencequotient,IQ）1916年美国斯丹福大学特曼（Terman）成功地修订了比奈-西蒙智力量表，形成斯丹福-比奈智力量表（StanfoedBinetIntelligenceScale），运用智商评估智力。1925年,ArnodGesell根据小数量小儿的研究，制定出一个常模（norms）。随后又对大数量小儿进行研究，写出了“发育诊断学”，成为国际公认的0-3岁小儿发育诊断的经典著作。1933年Bayley建立了正常小儿的常模。自1939年起,韦克斯勒（Wechsler）先后编制了一系列智力量表，如WPPSI、WISC-R、WAIS-R，并提出了“离差智商”的新概念，为发展智力量表做出了杰出贡献，被国际所公认。1925年,陈鹤琴用日记法对他儿子进行头三个月的追踪观察，并写成了《儿童心理理论之研究》一书。1960年，我国儿科专家宋杰教授将Gesell发育诊断法引用于临床实践.1980年-1982年,GesellTest在上海地区标准化.DDST、CRT、WPPSI、WISC-R等在上海地区标准化.发育诊断的理论基础Development--整体发育反映个体生物学过程，所测验的内容也以视觉—运动为主，具体反映在动作能，应物能，语言能及应人能四大方面。Gesell理论基础:1.机体发育的连续性和阶段性.2.发育有一定的规律性.3.小儿生长发育存在着个体差异.阶段性:4周、16周、28周、40周、52周、18月、24月及36月时，在行为上显示出特殊的飞跃进展，这些新的行为反映出该小儿在生长发育上已抵达划阶段的和有代表性的成熟程度，特称之为KeyAge,我们把它译成为“枢纽龄”。规律性:从上至下（从头至足），由近端至远端（从肩到手），由粗糙到精细，由低级至高级，由简单至复杂。盖泽尔认为，要判断一个小儿的发育是否正常或有偏离，必须要建立一套标准的模式。婴幼儿的身体在成长，神经系统也在不断分化成长，他的功能也在成长，行为范型(Pattern)特点也同时在分化成熟。当神经分化产产生了功能的的专门化和新新的功能，那那麽，这种功功能范型就可可反映神经精精神发育在某某种特定阶段段的成熟程度度。将一个一个的的行为范型综综合排列起来来，便可以形形成机体发育育过程的样板板或模式，并并可与年龄相相匹配，组成成一个量表。。用年龄来推测测行为，用行行为来推测年年龄。智能的发育诊诊断就是通过过正常行为范范型为标准进进行比较，对对被检查的小小儿作出客观观的鉴定和评评估。倘若被检小儿儿的神经精神神发育有损伤伤、缺陷、变变形或落后，，那么就可用用盖泽尔发育育诊断量表揭揭露出来，从从而早诊断早早治疗。第二节儿儿童智力测验验的传统理论论智力的定义智力指人们运运用以往所积积累的知识和和经验，用以以解决新问题题的能力。韦克斯勒（Wechsler，1958）认为为智力是合理理的思维，合合乎目的的行行为，有效的的对待环境的的一种综合能能力。美国心理学会会：智力是学学习的能力，，是将学到的的知识和技能能运用于新环环境的能力。。心理学家认为为：智力代表表个体对客观观事物的理解解、记忆、判判断及适应所所处社会环境境，并有目地地的处理周围围环境事宜的的综合性能力力。有人认为，智智力是智慧与与能力的合称称。智慧主要要取决于先天天素质，是神神经系统结构构与技能中原原来具有的，，潜在认识客客观外界与改改造环境的特特征。能力主主要决定于后后天训练，是是指善于完成成某种活动的的个人心理活活动的特征，，是在参与某某种活动的过过程中形成的的，合称智力力。智力结构理论论二因素论:1904年英英国斯皮尔曼曼（Spearman））提出.▲一般因素（g因素）:☆代表个人的的普通能力,它是一切心心理活动的主主体。☆在经验认识识，相关性，，关系的提出出三种作用上上，起着精神的动力力方向作用.☆通过g因素素的多寡可判判断个人智能能的高低。▲特殊因素（s因素）:☆代表个人人智能活动的的某种特殊能能力。☆只是在某某种条件下才才表现出来。。各种智力测验验就是广泛取取样而求出g因素。流体-晶体论论Cattell.B提出出.▲晶体智力因因素（ge））☆是通过文化化经验获得的的能力.☆代表个体的的学识水平，，但不完全等等同于学业成成绩.☆是gf、、学习努力力与学习机会会三者相互作作用的结果.☆传统智力测测验中的主要要部分。S-B量表及及韦氏量表的的主要组成.▲流体智力因因素（gf））☆一种反映理理解抽象的，，新奇的关系系能力。☆与记忆储存存中的内容无无多大联系.☆由它构成的的项目，实际际上是一种排排除文化因素素的特殊的判判断式推理或或测验。☆Gf的个个体差异比ge大,更更多的得自于于遗传。☆CRT及Cattell文化等测测量量表是典典型的gf代代表.一个人的接受受能力有赖于于gf的水水平。群因素论:1926年桑桑代克于提出出.包括有抽象智智能，机械智智能，社会智智能等。1938年桑桑斯顿于提出出七个原始心心理因素：①言语理解：：理解词的意意义；②计算：正确确应用数字来来计算解答算算题的能力；；③空间知觉：：正确判断空空间方向及各各种关系的能能力；④记忆；⑤推理：正确确的判断与推推测的能力；；⑥语言流畅：：对词义，联联想，敏捷，，迅速的能力力，如对同义词或或音韵的选择择能力；⑦知觉速度：：迅速的正确确的判断与辨辨别能力。三度空间智能能结构论:美国的吉尔福福特（Guilford）提出。☆智能可由120种因素素组成.☆最基本的智智力因素--观察力，记记忆力，注意意力，思维力，想象象力.☆智力的核心心--思维力力,尤其是创创造思维。☆第一变项（（自变项）:材料内容包括图形，符符号，语言和和行为四项；；☆第二变项（（中间变项））:操作包括认知，记记忆，分散思思维，幅合思思维和评价能能力五项；☆第三变项（（依变项）:产品，即智智能活动的结结果包括单元计算算，门类，关关系，系统转转换和含义六六个方面。每个变项中任任何一项相结结合，共可得得4*5*6=120种种结合。每一一种结合代表表一种智能因因素。吉尔福特强调调:编制智力测验验题目时，不不但要注意题题目的性质，，而且要考虑虑运用方式（（操作）与智智力活动的结结果（产品））。因而这一一理论比其他他任何理论更更深入，细致致而广泛，公公认为进一步步研究人类的的创造能力开开辟了道路。。第三节儿儿童智力测验验的最新理论论最新理论：认知和过程的的评估-------智智力的PASS理论PASS模模型计划：Planning注意：Attention同时性加工：：Simultaneous继时性加工：：Succesive“计划-注意意-同时性加加工-继时性性加工”.三级认知功能能系统，四种种认知过程，，有一定的层层次。☆注意系统：：又称注意-唤醒系统是是基础。☆同时性加工工-继时性加加工：功能平行的两两个认知过程程，合成一个个系统，处于于中间层次。。☆计划系统为为最高层次。。三个系统的协协调合作保证证了一切智能能活动的运行行。三个系统统之间存在密密切的相互作作用。注意-唤醒系统和和计划系统之之间关系尤为为紧密。从理理论上分析，，有效的计划划既要求适当当的注意-唤唤醒状态，也也需要对不适适当的注意-唤醒水平的的抑制。对注注意-唤醒系系统选择性的的抑制和促进进是计划系统统的重要功能能。PASS模型型理论的两大大基石1.信息加工工的认知心理理学。包括知觉和信信息交流的研研究，注意和和问题解决的的研究以及人人工智能方法法对人类智力力的研究。2.大脑机能能组织化及其其与大脑特殊殊部位相联系系的观点。PASS模型型的三级认知知功能系统直直接来源于鲁鲁利亚（Luria.A.P.）的的大脑三级机机能联合区。。PASS测验验由戴斯等人制制成，称戴斯斯-纳格利尔尔里认知评估估系统（DN：CAS））（TheDas-Naglieri：CognitiveAssessmentSystem）。全量表由12种任务类型型构成4个分分测验。每一个分测验验有3种任务务。分别对计划，，注意，同时时性加工和继继时性加工进行测量。。这是一种超越越传统的测验验（IQ）的的能力测验.把智能活动的的研究焦点从从特质分析（（因素分析））转移到内部部过程的探索索上，致力于于从信息加工工的角度刻画画智力操作的的心理机制.对智能活动的的过程分析比比静态的因素素分析更接近近心理机制的的本质--认认知革命.模型的基础--机能单元元第一机能单元元:☆负责调节皮皮层的状态和和维持注意.☆与脑干，间间脑和两半球球的中央区有有关。☆是人类心理理过程的基础础.☆维持了一种种合适的唤醒醒状态或者说说皮层唤醒状状态。☆恰当的唤醒醒水平同时也也提供了注意意的特定方向向。第二机能单元元:☆使用同时性性和继时性信信息编码接受受、加工和存存储信息。☆受制于顶叶叶，颞叶和中中央凹后的枕枕叶。☆与个体接受受、加工，维维持来自外部部世界的信息息有关。第三机能单元元：☆负责制定、、调节和控制制心理活。☆受制于额叶叶，尤其是额额前区。☆要求个体形形成行动的计计划、执行并并证明计划的的有效性。☆依赖于对成成分进行加工工的第二机能能单元和提供合适的注意意状态的第一一机能单元。。认知的四个过过程注意计划同时性加工继时性加工注意难下定义。一一般来说，在在某一时刻，，我们清楚的的意识到物体体或思想，而而在另一时刻刻，它们又消消失了。这种种集中和选择择的心理现象象，即为注意意。铁钦纳（Titchner）认为，，注意是“可可感知的清晰晰”或感觉的的清晰性。威廉·詹姆斯斯（WillianJames））认为，注意意是一个选择择过程，简单单的说在清醒醒的时候，我我们需要从大大量输入的刺刺激中作出选选择。注意主要受到到主体的随意意控制，但又又受到皮层唤唤醒状态的影影响。唤醒受受控于边缘系系统与下丘脑脑，而注意由由皮层，特别别是额叶所控控制。注意的两个类类型1）选择性注注意：要求主体关注注有关的刺激激或对有关刺刺激作出反应应，而忽视无无关刺激。2）维持性注注意：对单一信息源源在连续的一一段时间内的的注意保持。。与警觉（Vigilance）同义义。（警觉用用来说明个体体的生理效能能状态，是一一种对在环境境中随机产生生的某种细小小的变化作出出反应和觉察察的准备状态态。）当重要检测的的目标不规则则，不频繁出出现时，警觉觉或维持性注注意在持续半半小时以后将将会降低。注意在大脑中中的组织注意的调节--新皮质、、丘脑和脑干干控制复杂的注注意行为--新皮质唤醒的保持--网状结构构。有意注意--大脑上部、、额叶注意调节的发发展--额叶叶与边缘系统统协作注意系统的五五个特征①注意具有选选择性②注意具有稳稳定性，一旦旦作出选择注注意就可保持一段时间③注意的转移移是必要的。。④在集中注意意之前，对一一个宽广范围围内的刺激加加以观察是重重要的。⑤个体对某类类刺激具有特特殊的敏感性性。这些特征即为为智力行为中中的高级的认认知功能．．计划定义：☆对行为的规规划，调整和和检验．（Lutia，，1966））☆是个体为解解决问题，达达到目标而使使用和修改的的一组决策或或策略（Das，1980）☆是指对行为为程序进行非非常规选择的的过程，也称称为监控注意意系统（Shallice，1982）基本要素：具具有指导与评评估作用最大特点：有有目的性，是是自我生成的的并且产生于于行动之前，，需要有决策策，判断等高高级心理功能能参与。其次次为它的灵活活性。计划调节行为为，可能通过过内部言语来来实现调节，，4岁或5岁岁以前的幼儿儿，言语的自自我调节作用用还没有形成成，因此不能能产生计划行行为。计划的神经心心理学方面：：计划是对内内在的编码的的表达，这些些编码会因额额叶受损而受受到不利影响响。控制计划划的特殊额叶叶区域是前额额皮质。（Perecman，1987；Fuster，，1989）计划与前额皮皮质的关系⑴前额皮质具具有组织广泛泛的认知与运运动活动的高高级功能。⑵前额皮质具具有形成有目目的或有目标标的暂时行为为结构的高级级功能，它构构成目标导向向的行为。⑶前额皮质的的发展使我们们能够形成并并完成新异复复杂的行为。。⑷前额皮质能能联合不同的的活动。即在在时间上展开开的活动可被被集中于一个个行为结构之之中。⑸假假设设有有计计划划的的行行为为是是按按照照时时间间上上的的结结构构单单位位层层级级化化的的组组织织起起来来的的（（一一个个时时刻刻完完成成一一个个步步骤骤）），，并并受受目目的的的的限限制制。。在在目目的的达达到到之之前前，，有有计计划划的的行行为为不不会会终终止止。。为为支支持持这这种种层层级级结结构构，，前前额额区区有有相相应应的的层层级级神神经经结结构构。。⑹前前额额皮皮质质的的基基本本功功能能是是预预见见和和实实现现未未来来事事件件。。⑺前前额额皮皮质质是是计计划划行行动动的的驱驱动动力力量量，，它它导导源源于于唤唤醒醒系系统统的的神神经经能能量量。。⑻前前额额皮皮质质的的关关键键作作用用可可以以简简单单的的表表述述为为是是对对行行为为进进行行时时间间上上的的组组织织。。⑼思思维维与与行行为为的的分分离离是是这这一一区区域域皮皮质质受受损损后后的的明明显显结结果果。。这这类类病病人人能能够够回回忆忆思思想想，，也也能能回回忆忆行行为为，，但但不不能能调调节节其其行行动动。。⑽此此区区域域受受损损的的一一个个显显著著结结果果是是缺缺乏乏抑抑制制性性控控制制。。损损伤伤导导致致的的结结果果是是对对抗抗内内部部干干扰扰的的抑抑制制性性保保护护的的缺缺失失，，这这种种缺缺失失是是行行为为时时间间组组织织的的破破化化，，个个体体表表现现为为没没有有规规律律的的行行为为和和冲冲动动行行为为。。⑾自自动动行行为为的的顺顺利利执执行行受受到到前前额额区区的的控控制制，，以以确确保保：：a对对先先前前事事件件信信息息的的保保持持，，b运运动动系系统统的的预预期期准准备备，，c对对不不适适当当行行为为的的抑抑制制。。这对对于于理理解解活活动动过过度度与与注注意意失失调调是是十十分分重重要要的的。。同时时性性加加工工将刺刺激激整整合合成成集集合合，，或或是是对对有有共共同同特特性性的的许许多多刺刺激激进进行行再再认认。。同时时性性交交工工可可能能发发生生于于对对刺刺激激的的知知觉觉（（如如儿儿童童画画一一个个与与某某正正方方形形相相同同的的图图形形）），，对对刺刺激激的的回回忆忆（（当当图图形形来来自自于于记记忆忆）），，或或刺刺激激的的概概念念方方面面。。这这些些例例子子都都表表明明了了任任务务的的特特定定内内容容虽虽有有很很大大的的不不同同，，但但却却要要求求有有相相同同的的加加工工。。同时时性性加加工工的的首首要要一一点点是是刺刺激激的的各各个个成成分分之之间间是是相相互互关关联联的的（（即即可可以以概概括括观观察察的的））.继时时性性加加工工将刺刺激激整整合合成成特特定定的的系系列列，，使使各各成成分分形形成成一一种种链链状状结结构构。。关关键键特特征征是是各各成成分分之之间间成成顺顺序序排排列列，，但但没没有有可可概概括括观观察察性性。。各各成成分分只只有有线线性性关关系系。。①←←→→②②↑↖↖↗↗↑↑↓↙↙↘↘↓↓①①→→②②→→③③→→④④③←→→④同时性性加工工示意意图继继时时性加加工示示意图图PASS的的操作作化计划的的测量量：视觉搜搜索、、计划划连接接（跟跟踪制制作））、计计划作作文、、数字匹匹配。。注意的的测量量：表达性性注意意、寻寻找数数字、、听觉觉选择择性注注意、、接受受性注注意。。同时性加加工的测测量：图形记忆忆、矩阵阵、同时时性言语语加工任任务继时性加加工的测测量：句子重复复和句子子提问、、单词回回忆PASS与IQ测验IQ测验验的内容容分析。。（WISC-R）⑴非言言语测验验：如积积木－与与同时性性加工过过程有关关。⑵言语语测验：：言语分分测验、、算术分分测验.都是与言言语内容容或言语语成就和和数量知知识有关关的测验验。需要所有有的PASS过过程参与与。⑶记忆和和序列测测验：数字广度度：顺背--与继时时性加工工有关。。倒背--与继时时性加工工和计划划过程同同时相关关。⑷加工速速度：符符号搜索索和编码码、积木木和拼图图--计计划。操作量表表中的项项目--同时性性加工过过程。特殊儿童童LD者大大多在语语音学编编码上出出现断路路。这与与继时性性加工有有关。单词再认认可同时时使用两两种编码码：☆视觉途途径编码码--对对熟悉单单词：与与同时性性加工有有关☆语言学学途径编编码—不熟悉单单词、多多音节单单词：与与继时性性加工有有关单词发音音：继时时性加工工调节发音音和计划划发出声声音：计计划过程程简要的说说，单单词的阅阅读主要要与同时时性加工工和继时时性加工工有关。。智力低下下认知的四四个过程程均低于于水平，，但各个个方面的的落后程程度可能能不同。。计划过程程可能是那那些缺乏乏复述策策略和社社会判断断能力的的智力低低下者的的最严重重的缺陷陷。ADHD：显著著的是注意缺陷陷。9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:26:1321:26:1321:2612/21/20229:26:13PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2221:26:1321:26Dec-2221-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。21:26:1321:26:1321:26Wednesday,December21,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2221:26:1321:26:13December21,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。21十二二月20229:26:13下下午21:26:1312月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月229:26下午午12月-2221:26December21,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2121:26:1321:26:1321December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。9:26:13下午午9:26下下午21:26:1312月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。21:26:1321:26:1321:2612/21/20229:26:13PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2221:26:1321:26Dec-2221-Dec-2212、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。21:26:1321:26:1321:26Wednesday,December21,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入