基本公共卫生服务慢病管理课件

主要内容慢性病（高血压糖尿病）65岁以上老年人重型精神疾病管理对象考核指标管理内容与频次内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点1完整最新版课件主要内容慢性病（高血压糖尿病）1完整最新版课件慢性病患者管理2完整最新版课件慢性病患者管理2完整最新版课件慢性病患者管理服务对象：35岁以上常住居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容高血压/糖尿病筛查---管理率每年4次随访---规范管理率、控制率每年1次全面健康检查---控制率3完整最新版课件慢性病患者管理服务对象：35岁以上常住居民3完整最新版课件慢性病患者管理考核指标高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。

辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×72.22%×18.8%（2000年人口普查）辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6%=常住人口总数×72.22%×2.6%（2000年人口普查）4完整最新版课件慢性病患者管理考核指标4完整最新版课件筛查：发现病人是前提

高血压筛查途径：35岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：（1）父母患高血压；（2）食盐摄入多的人；（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；（4）长期饮酒者；（5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；（6）吸烟、肥胖者。5完整最新版课件筛查：发现病人是前提高血压5完整最新版课件

糖尿病筛查途径：65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45岁以上。3、肥胖患者或体重超重者。4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。5、平时极度缺少运动。6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。

筛查：发现病人是前提6完整最新版课件糖尿病筛查：发现病人是前提6完整最新版课件如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病制度7完整最新版课件如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率7完整最新版课件随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导8完整最新版课件随访：规范管理是保障频次：至少一年4次8完整最新版课件服务流程（高血压患者随访流程图）9完整最新版课件服务流程（高血压患者随访流程图）9完整最新版课件服务流程（糖尿病患者随访流程图）10完整最新版课件服务流程（糖尿病患者随访流程图）10完整最新版课件随访中的问题何谓随访？一年4次，多次？如何记录多次随访？如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键11完整最新版课件随访中的问题何谓随访？11完整最新版课件解决之道随访：因人而异、因地制宜①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格12完整最新版课件解决之道随访：因人而异、因地制宜12完整最新版课件干预与指导制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）《中国高血压防治指南》规范管理《中国糖尿病防治指南》规范管理解决之道13完整最新版课件干预与指导解决之道13完整最新版课件健康体检：效果评价是目的可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。对高血压患者，建议增加眼底检查；对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动每年1次的免费血糖检测增加为4次14完整最新版课件健康体检：效果评价是目的可与随访相结合14完整最新版课件注意事项每年一次完整的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求根据各地的具体情况而定结果分析很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据15完整最新版课件注意事项每年一次完整的体检15完整最新版课件基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图16完整最新版课件基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图16完整最新版课件慢性病患者管理的关键点规范随访，有效干预提高患者依从性17完整最新版课件慢性病患者管理的关键点规范随访，有效干预17完整最新版课件与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求食盐的摄入量由定量转为定性建议增加眼底检查18完整最新版课件与2009年规范相比，食盐的摄入量由建议增加眼底检查18完整高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药19完整最新版课件高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助原发性高血压治疗方案20完整最新版课件原发性高血压治疗方案20完整最新版课件2型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次21完整最新版课件2型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降糖化血红蛋白，结2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊22完整最新版课件2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双Ⅱ型糖尿病的治疗方案23完整最新版课件Ⅱ型糖尿病的治疗方案23完整最新版课件65岁以上老年人健康管理24完整最新版课件65岁以上老年人健康管理24完整最新版课件65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7%（2000年人口普查）25完整最新版课件65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民2服务内容：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导频次：每年一次方式：集中或者入户询问及体检表格：老年人生活自理能力评估表

健康体检表65岁以上老年人健康管理26完整最新版课件服务内容：65岁以上老年人健康管理26完整最新版课件生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。27完整最新版课件生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。体格检查28完整最新版课件包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

新增了老年人健康状况自我评估老年人生活自理能力自我评估辅助检查29完整最新版课件包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。30完整最新版课件健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应服务流程31完整最新版课件服务流程31完整最新版课件注意事项新增老年人生活自理能力评估。健康体检与健康指导并重。健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。健康指导要有针对性。32完整最新版课件注意事项新增老年人生活自理能力评估。32完整最新版课件老年人体格检查服务记录表体温℃腋温36.0-37.0℃脉率60-100次/分钟，与年龄、性别有关呼吸频率（次/分钟）16-20次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高（cm）体重kg腰围（cm）体质指数（BMI）18.5/24/28Kg/m2血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心电图*1正常2异常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L

总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L

肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂*总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/LB超*1正常2异常

□左右臂血压差别一般15-20mmHg，左臂高于右臂33完整最新版课件老年人体格检查服务记录表体温℃腋温36.0-37.0℃脉重型精神疾病患者管理34完整最新版课件重型精神疾病患者管理34完整最新版课件重型精神疾病患者管理服务对象1.精神分裂症2.分裂情感性障碍3.偏执性精神病4.双相情感障碍5.癫痫所致精神障碍6.精神发育迟滞伴发精神障碍所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人35完整最新版课件重型精神疾病患者管理服务对象所有居住在社区，并有明确诊断的重重型精神疾病患者管理考核指标重型精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数/重型精神疾病患者总人数×100％。重型精神疾病患者规范管理率=按照规范要求进行管理的重型精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％重型精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％。

辖区内重型精神疾病患者总人数估算=辖区15岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×77.1%×0.1%（2000年人口普查）36完整最新版课件重型精神疾病患者管理考核指标36完整最新版课件管理要求基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。

个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区37完整最新版课件管理要求基础管理37完整最新版课件基础管理发现病人登记上报复核诊断健康档案危险评估定期随访康复指导38完整最新版课件基础管理发现病人38完整最新版课件如何发现病人？------线索调查使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展线索调查充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。39完整最新版课件如何发现病人？------线索调查使用《行为异常人员线索调查如何发现病人？----出院病例通知精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署知情同意书后，每月定期将患者《出院信息单》转至本机构所在地的精防机构；后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构；机构所在地的县级精防机构再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。40完整最新版课件如何发现病人？----出院病例通知精神病专科医院在征得患者本登记上报在征得监护人同意后，将发现的线索情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，上报县级精防机构。41完整最新版课件登记上报在征得监护人同意后，将发现的线索情况41完整最新版复核诊断县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。42完整最新版课件复核诊断县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊建立健康档案社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。43完整最新版课件建立健康档案社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾病患者报告诊断与诊断复核110公安机关执业医师知情同意表1-2辖区常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4县级精防机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心/乡镇卫生院上级卫生行政部门重性精神疾病登记确诊患者

通知开展患者管理表1-4复印件《居民个人健康档案》全国重性精神疾病管理治疗信息系统44完整最新版课件线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾六级危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。45完整最新版课件六级危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。45定期随访对于纳入管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的：督导患者服药，指导康复，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并协助进行紧急处理。46完整最新版课件定期随访46完整最新版课件随访其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。每年应至少进行1次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖、血常规、转氨酶、心电图等，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、便潜血、B超等。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。47完整最新版课件随访其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理康复指导以训练行为技能的康复措施为中心辅以适当的维持性药物使患者尽可能恢复参与社会生活的功能最大限度重建独立生活能力。训练生活、工作、学习等方面的行为技能48完整最新版课件康复指导以训练行为技能的康复措施为中心训练生活、工作、学习等重性精神疾病患者服务流程49完整最新版课件重性精神疾病患者服务流程49完整最新版课件重性精神疾病患者管理服务知情同意书患者的危险行为评级一定要由有资质的医师确定需要监护人、患者、医务人员共同签名50完整最新版课件重性精神疾病患者管理服务知情同意书患者的危险行为评级一定要由重点人群管理手册运转流程建册登记检查服务券随访服务券手册回收统计报送51完整最新版课件重点人群管理手册运转流程建册登记检查Thanks!52完整最新版课件Thanks!52完整最新版课件此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！53完整最新版课件此课件下载可自行编辑修改，供参考！53完整最新版课件此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！主要内容慢性病（高血压糖尿病）65岁以上老年人重型精神疾病管理对象考核指标管理内容与频次内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点57完整最新版课件主要内容慢性病（高血压糖尿病）1完整最新版课件慢性病患者管理58完整最新版课件慢性病患者管理2完整最新版课件慢性病患者管理服务对象：35岁以上常住居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容高血压/糖尿病筛查---管理率每年4次随访---规范管理率、控制率每年1次全面健康检查---控制率59完整最新版课件慢性病患者管理服务对象：35岁以上常住居民3完整最新版课件慢性病患者管理考核指标高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。

辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×72.22%×18.8%（2000年人口普查）辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6%=常住人口总数×72.22%×2.6%（2000年人口普查）60完整最新版课件慢性病患者管理考核指标4完整最新版课件筛查：发现病人是前提

高血压筛查途径：35岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：（1）父母患高血压；（2）食盐摄入多的人；（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；（4）长期饮酒者；（5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；（6）吸烟、肥胖者。61完整最新版课件筛查：发现病人是前提高血压5完整最新版课件

糖尿病筛查途径：65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45岁以上。3、肥胖患者或体重超重者。4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。5、平时极度缺少运动。6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。

筛查：发现病人是前提62完整最新版课件糖尿病筛查：发现病人是前提6完整最新版课件如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病制度63完整最新版课件如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率7完整最新版课件随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导64完整最新版课件随访：规范管理是保障频次：至少一年4次8完整最新版课件服务流程（高血压患者随访流程图）65完整最新版课件服务流程（高血压患者随访流程图）9完整最新版课件服务流程（糖尿病患者随访流程图）66完整最新版课件服务流程（糖尿病患者随访流程图）10完整最新版课件随访中的问题何谓随访？一年4次，多次？如何记录多次随访？如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键67完整最新版课件随访中的问题何谓随访？11完整最新版课件解决之道随访：因人而异、因地制宜①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格68完整最新版课件解决之道随访：因人而异、因地制宜12完整最新版课件干预与指导制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）《中国高血压防治指南》规范管理《中国糖尿病防治指南》规范管理解决之道69完整最新版课件干预与指导解决之道13完整最新版课件健康体检：效果评价是目的可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。对高血压患者，建议增加眼底检查；对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动每年1次的免费血糖检测增加为4次70完整最新版课件健康体检：效果评价是目的可与随访相结合14完整最新版课件注意事项每年一次完整的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求根据各地的具体情况而定结果分析很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据71完整最新版课件注意事项每年一次完整的体检15完整最新版课件基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图72完整最新版课件基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图16完整最新版课件慢性病患者管理的关键点规范随访，有效干预提高患者依从性73完整最新版课件慢性病患者管理的关键点规范随访，有效干预17完整最新版课件与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求食盐的摄入量由定量转为定性建议增加眼底检查74完整最新版课件与2009年规范相比，食盐的摄入量由建议增加眼底检查18完整高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药75完整最新版课件高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助原发性高血压治疗方案76完整最新版课件原发性高血压治疗方案20完整最新版课件2型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次77完整最新版课件2型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降糖化血红蛋白，结2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊78完整最新版课件2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双Ⅱ型糖尿病的治疗方案79完整最新版课件Ⅱ型糖尿病的治疗方案23完整最新版课件65岁以上老年人健康管理80完整最新版课件65岁以上老年人健康管理24完整最新版课件65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7%（2000年人口普查）81完整最新版课件65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民2服务内容：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导频次：每年一次方式：集中或者入户询问及体检表格：老年人生活自理能力评估表

健康体检表65岁以上老年人健康管理82完整最新版课件服务内容：65岁以上老年人健康管理26完整最新版课件生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。83完整最新版课件生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。体格检查84完整最新版课件包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

新增了老年人健康状况自我评估老年人生活自理能力自我评估辅助检查85完整最新版课件包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。86完整最新版课件健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应服务流程87完整最新版课件服务流程31完整最新版课件注意事项新增老年人生活自理能力评估。健康体检与健康指导并重。健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。健康指导要有针对性。88完整最新版课件注意事项新增老年人生活自理能力评估。32完整最新版课件老年人体格检查服务记录表体温℃腋温36.0-37.0℃脉率60-100次/分钟，与年龄、性别有关呼吸频率（次/分钟）16-20次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高（cm）体重kg腰围（cm）体质指数（BMI）18.5/24/28Kg/m2血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心电图*1正常2异常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L

总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L

肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂*总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/LB超*1正常2异常

□左右臂血压差别一般15-20mmHg，左臂高于右臂89完整最新版课件老年人体格检查服务记录表体温℃腋温36.0-37.0℃脉重型精神疾病患者管理90完整最新版课件重型精神疾病患者管理34完整最新版课件重型精神疾病患者管理服务对象1.精神分裂症2.分裂情感性障碍3.偏执性精神病4.双相情感障碍5.癫痫所致精神障碍6.精神发育迟滞伴发精神障碍所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人91完整最新版课件重型精神疾病患者管理服务对象所有居住在社区，并有明确诊断的重重型精神疾病患者管理考核指标重型精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数/重型精神疾病患者总人数×100％。重型精神疾病患者规范管理率=按照规范要求进行管理的重型精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％重型精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％。

辖区内重型精神疾病患者总人数估算=辖区15岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×77.1%×0.1%（2000年人口普查）92完整最新版课件重型精神疾病患者管理考核指标36完整最新版课件管理要求基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。

个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区93完整最新版课件管理要求基础管理37完整最新版课件基础管理发现病人登记上报复核诊断健康档案危险评估定期随访康复指导94完整最新版课件基础管理发现病人38完整最新版课件如何发现病人？------线索调查使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展线索调查充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。95完整最新版课件如何发现病人？------线索调查使用《行为异常人员线索调查如何发现病人？----出院病例通知精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署知情同意书后，每月定期将患者《出院信息单》转至本机构所在地的精防机构；后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构；机构所在地的县级精防机构再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。96完整最新版课件如何发现病人？----出院病例通知精神病专科医院在征得患者本登记上报在征得监护人同意后，将发现的线索情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，上报县级精防机构。97完整最新版课件登记上报在征得监护人同意后，将发现的线索情况41完整最新版复核诊断县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。98完整最新版课件复核诊断县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊建立健康档案社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案健康档案除个