重症感染诊断要点及抗生素治疗策略课件

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进

一、重症感染诊断要点一急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说重症感染诊断要点及抗生素治疗策略细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:60,409-416细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfecMRSA感染的标记物？Baclite–MRSA快速诊断试剂OxoidBrillianceMRSAAgarMRSA感染的标记物？2.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高非发酵菌CRP高局部细菌感染PCT高细菌感染引起全身反应…………2.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP肺炎时判断是何病原菌感染

（美国CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）肺炎时判感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性细菌性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物≥65岁来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前904.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重

+程度重极危重4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCU器官功能障碍指标（1）低血压状态：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

器官功能障碍指标（1）低血压状态：器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素>70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：

<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：

>14分

器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURCritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压……CritCareMed2008;36[Suppl.]ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-722011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识

满足一条主要标准或满足三条次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准ClinInfectDis2007;44(suppl)

重症医院获得性肺炎（SHAP）

缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAPCurrentInfectiousDiseaseReports2009，11（5）：349-356重症医院获得性肺炎（SHAP）Cu重症感染诊断要点及抗生素治疗策略＋老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎＝重症肺炎＋老年患者肺炎＝重症肺炎重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺

炎的影响；多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，

如果选择不当其病死率往往较高。都是重症感染需要全面考虑的重要侧面重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；都是重重症感染诊断要点及抗生素治疗策略重症感染诊断要点及抗生素治疗策略肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象

WatererGWClinChestMed2005;26:29肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEP5.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂…………一般可根据有关指南来选择5.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性一般可根据有关指南来选争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑

二、重症感染抗生素治疗策略争分夺秒抢时间1.争分夺秒抢时间1.争分夺秒抢时间起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌不充分治疗InadequateTherapy

使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore起始充分的治疗（InitialAdequateTh正确的给药途径：静脉正确的剂量

足量：前负荷剂量

适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间

2.正确的给药方法正确的给药途径：静脉2.正确的给药方法Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者Cmax峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群

ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的变化JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生

素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，

水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量

分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少在脓毒症的开始阶段，Vd和CL通常增加，抗生素剂量必须

调整通过对危重患者，包括MODS的b–lactam抗生素的治疗监

控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70%

的患者没有达

到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量，

23.7%

需要减少RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生Rob重症感染抗生素的最初负荷剂量最初24h首次剂量-负荷剂量（LD）单独依赖于药物的Vd，LD=Vd×Ct（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量；

出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的Vd和CL，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素LD时，Ct可能被减少；对水溶性抗生素有较大的影响：β-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulienTextoris,etal.EurJAnaesthesiol2011;28:318-324重症感染抗生素的最初负荷剂量最初24h首次剂量-负荷剂量

重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetMODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐Tulie时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法时间依赖性抗生素在RICU重症感染患者的使用方法：每6-8小时用药一次；每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。

两步法的优点更有可能达成%T>MIC、Cmax和缩短TmaxMIC=2、4、8µg/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能；不增加抗生素单次使用剂量，经济。JeurissenandRutsaertCriticalCare2010;14:446时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法时间依赖性抗生素在肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220肝肾功能受损时必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整3.疗效评估3.疗效评估治疗72h疗效评价——患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？

…..….临床事实最重要！治疗72h疗效评价——临床事实4.尽可能降价治疗4.尽可能降价治疗升阶梯与病死率降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)3050102040病死率%KollefMH.Chest2006;129:1210-1218升阶梯与病死率降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变

5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7~14天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南6.治疗无反应时的考虑6.治疗无反应时的考虑重症感染诊断要点及抗生素治疗策略社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+<病原学检查?>有效无效

诊断正确

诊断不正确

考虑：

·肺水肿

宿主因素

药物因素

致病原因素

·肺不张

·气道阻塞

·药物选择不当

·耐药菌

·肺肿瘤

·无力咳嗽

·剂量、用法不当

·分枝杆菌

针对性

·非感染性肺

·免疫低下

·依从性

·真菌

治疗

间质性疾病

·混合感染

·不良药物反应

·

病毒

·肺栓塞

·脓胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·迁徙性病灶

·痰菌（—）

深

细胞浸润症

部痰培养，改用与原

·全身性疾病

抗菌药无明显交叉耐

肺部表现

药或不同抗菌谱的抗菌药

病原学结果社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+<病原学检无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害

三、多重耐药菌感染抗生素的选择

尽早经验性覆盖及时目标性治疗

重视个体化方案关注群体化耐药

依据临床转归判别实验室意义“准确”就是最好的“重拳”三、多重耐药我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染1.

MRS中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦10.373.1头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.32.ESBLs阳性肠杆菌科2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细2011年CHINET15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）2011年CHINET15家医院6981株克雷伯浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率2001~2010浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率56耐药菌株总菌株数3142302比例：13.64%88491528191413131156耐药菌株总菌株数3142302比例：13.64%8849572012年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE572012年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天目前是夕阳西下?ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.策略性保护性使用碳青霉烯类碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线ClinMicrob2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦12.472.9头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3重症患者的首选改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换减少CRAB、CRE、CRPA筛选压提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效3.0q8~6h2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较T>MIC90(%)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较T>MIC90(%)33.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）重症感染诊断要点及抗生素治疗策略SouhaS.Kanj,MayoClinProc.•March2011;86(3):250-259SouhaS.Kanj,MayoClinProc.对XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择头孢他啶或头孢吡肟1.0，iv，q6h安灭菌1.2，iv，q6h磷霉素4.0，ivgtt，q8h替加环素±庆大/环丙替加环素＋磷霉素替加环素＋亚胺培南/美洛培南粘菌素＋庆大/环丙粘菌素＋亚胺培南/美洛培南粘菌素＋替加环素50%~80%30%~50%50%~70%70%对XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择头孢他啶或头孢吡肟

全国2010年细菌耐药监测结果

14533株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测4.铜绿假单胞菌

全国2010年细菌铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素多为联合或上述药过敏而选用铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类多为联合或上述药过敏对M/PDR铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药考虑应用多粘菌素考虑“耐药≠无效”，采用高剂量、延长给药时

间的给药方法（舒普深3.0q6h）提高宿主抗感染免疫力和“去定植疗法”β-内酰胺药物+氨基糖苷类：

协同，后者不良反应大β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高+大环内脂：抗biofilm

对M/PDR铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药β-内酰

全国2010年细菌耐药监测结果

18359株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测5.鲍曼不动杆菌全国2010年细菌耐药监测药物选择方案与推荐剂量药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》药物选择方案与推荐剂量药物方我国针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85我国针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌针对M/PDR鲍曼不动杆菌

舒普深3.0q8h~q6h±多西环素（0.1q12h或tid静滴）

将舒巴坦的量提高到6g/d

碳青霉烯类＋舒巴坦或舒普深

舒普深＋多粘菌素

舒普深＋替加环素替加环素＋黏菌素………中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药＋阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据针对M/PDR鲍曼不动杆菌舒普深3.0碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青酶烯暴露后，酶抑制剂复合制剂/替加环素是否有是更佳的选择？碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青酶烯暴露后，

四、重症感染治疗点滴体会不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的

患者，不一样的结局一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事”

用药不是越多越好，而是协同增效减损最好3个、5个专科会诊，建议5个、10个用药

决定最终用药的是你（把握患者本质状态）：

A＋B＋C＋D＋E＝和A×B×C＝积

疗效：积＞和

不良反应：积＜和三分治疗、七分观察、十分护理用药不是越多越好，而是协同增效减损最好小结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治肺炎的程度+耐药的程度+全身危重的程度才能区别

重症肺炎/危重患者肺炎尽早充分经验治疗和及时可转目标治疗是抗感染的核心不断评估和判定患者目前处于什么状态是整体救治的准心特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡……

没有最好，只有最合适……..重症感染中舒普深作用：肠杆菌科碳青霉烯的最佳替代和

非发酵菌的首选

指南推荐虽可贵，临床实践价更高小结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治（原广济医院）

谢谢（原广济医院）谢浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进

一、重症感染诊断要点一急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说重症感染诊断要点及抗生素治疗策略细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:60,409-416细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfecMRSA感染的标记物？Baclite–MRSA快速诊断试剂OxoidBrillianceMRSAAgarMRSA感染的标记物？2.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高非发酵菌CRP高局部细菌感染PCT高细菌感染引起全身反应…………2.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP肺炎时判断是何病原菌感染

（美国CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）肺炎时判感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性细菌性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前90天内使用过抗菌药物≥65岁来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）3.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前904.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重

+程度重极危重4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCU器官功能障碍指标（1）低血压状态：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

器官功能障碍指标（1）低血压状态：器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素>70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：

<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：

>14分

器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURCritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压……CritCareMed2008;36[Suppl.]ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-722011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识

满足一条主要标准或满足三条次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准ClinInfectDis2007;44(suppl)

重症医院获得性肺炎（SHAP）

缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAPCurrentInfectiousDiseaseReports2009，11（5）：349-356重症医院获得性肺炎（SHAP）Cu重症感染诊断要点及抗生素治疗策略＋老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎＝重症肺炎＋老年患者肺炎＝重症肺炎重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺

炎的影响；多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，

如果选择不当其病死率往往较高。都是重症感染需要全面考虑的重要侧面重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；都是重重症感染诊断要点及抗生素治疗策略重症感染诊断要点及抗生素治疗策略肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象

WatererGWClinChestMed2005;26:29肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEP5.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂…………一般可根据有关指南来选择5.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性一般可根据有关指南来选争分夺秒抢时间依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑

二、重症感染抗生素治疗策略争分夺秒抢时间1.争分夺秒抢时间1.争分夺秒抢时间起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌不充分治疗InadequateTherapy

使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore起始充分的治疗（InitialAdequateTh正确的给药途径：静脉正确的剂量

足量：前负荷剂量

适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间

2.正确的给药方法正确的给药途径：静脉2.正确的给药方法Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2

半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者Cmax峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群

ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的变化JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素Vd的在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生

素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，

水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量

分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少在脓毒症的开始阶段，Vd和CL通常增加，抗生素剂量必须

调整通过对危重患者，包括MODS的b–lactam抗生素的治疗监

控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70%

的患者没有达

到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量，

23.7%

需要减少RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生Rob重症感染抗生素的最初负荷剂量最初24h首次剂量-负荷剂量（LD）单独依赖于药物的Vd，LD=Vd×Ct（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量；

出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的Vd和CL，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素LD时，Ct可能被减少；对水溶性抗生素有较大的影响：β-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulienTextoris,etal.EurJAnaesthesiol2011;28:318-324重症感染抗生素的最初负荷剂量最初24h首次剂量-负荷剂量

重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetMODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐Tulie时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法时间依赖性抗生素在RICU重症感染患者的使用方法：每6-8小时用药一次；每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。

两步法的优点更有可能达成%T>MIC、Cmax和缩短TmaxMIC=2、4、8µg/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能；不增加抗生素单次使用剂量，经济。JeurissenandRutsaertCriticalCare2010;14:446时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法时间依赖性抗生素在肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220肝肾功能受损时必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整3.疗效评估3.疗效评估治疗72h疗效评价——患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析——诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？

…..….临床事实最重要！治疗72h疗效评价——临床事实4.尽可能降价治疗4.尽可能降价治疗升阶梯与病死率降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)3050102040病死率%KollefMH.Chest2006;129:1210-1218升阶梯与病死率降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变

5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7~14天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。5.抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南6.治疗无反应时的考虑6.治疗无反应时的考虑重症感染诊断要点及抗生素治疗策略社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+<病原学检查?>有效无效

诊断正确

诊断不正确

考虑：

·肺水肿

宿主因素

药物因素

致病原因素

·肺不张

·气道阻塞

·药物选择不当

·耐药菌

·肺肿瘤

·无力咳嗽

·剂量、用法不当

·分枝杆菌

针对性

·非感染性肺

·免疫低下

·依从性

·真菌

治疗

间质性疾病

·混合感染

·不良药物反应

·

病毒

·肺栓塞

·脓胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·迁徙性病灶

·痰菌（—）

深

细胞浸润症

部痰培养，改用与原

·全身性疾病

抗菌药无明显交叉耐

肺部表现

药或不同抗菌谱的抗菌药

病原学结果社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+<病原学检无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害

三、多重耐药菌感染抗生素的选择

尽早经验性覆盖及时目标性治疗

重视个体化方案关注群体化耐药

依据临床转归判别实验室意义“准确”就是最好的“重拳”三、多重耐药我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染1.

MRS中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414我国MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦10.373.1头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.32.ESBLs阳性肠杆菌科2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细2011年CHINET15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）2011年CHINET15家医院6981株克雷伯浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率2001~2010浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率132耐药菌株总菌株数3142302比例：13.64%88491528191413131156耐药菌株总菌株数3142302比例：13.64%88491332012年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE572012年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天目前是夕阳西下?ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.策略性保护性使用碳青霉烯类碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线ClinMicrob2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦12.472.9头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3重症患者的首选改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换减少CRAB、CRE、CRPA筛选压提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效3.0q8~6h2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较T>MIC90(%)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较T>MIC90(%)33.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）重症感染诊断要点及抗生素治疗策略SouhaS.Kanj,MayoClinProc.•March2011;86(3):250-259SouhaS.Kanj,MayoClinProc.对XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择头孢他啶或头孢吡肟1.0，iv，q6h安灭菌1.2，iv，q6h磷霉素4.0，ivgt