淀粉样变性心肌病

淀粉样变性心肌病一、什么是淀粉样变性?淀粉样变是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征，错误折叠的蛋白质聚集成低聚物沉积在组织细胞外，往往导致组织损伤和器官功能障碍。能够导致沉积的前体蛋白有30余种，其中容易累及心脏的是轻链蛋白和转甲状腺素蛋白。轻链型淀粉样变是由恶变前或恶性浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白所致。其中80%左右为原发性淀粉样变所致，10-15%为多发性骨髓瘤所致，诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和特征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白组织学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤多发性骨髓瘤或其他淋巴浆细胞增值性疾病需要满足相应的诊断条件，否则就要考虑原发性淀粉样变。二、什么是淀粉样变性心肌病？淀粉样变性心肌病（amyloidosiscardiomyopathy）是由不可溶性淀粉样蛋白沉积于心肌组织间隙导致的心室舒张功能不全为主要表现的一种继发性限制性心肌病。按其病因分为以下5种类型。原发性心肌淀粉样变（轻链型）：淀粉样物质为免疫球蛋白轻链，为最常见的临床类型。浆细胞持续产生单克隆轻链（入或K）,少数伴发多发性骨髓瘤，主要累及心脏、舌、胃肠道、肌肉、肌腱和皮肤。血清M蛋白、尿中单克隆轻链（入或K）增高。遗传性心肌淀粉样变：淀粉样物质为突变的甲状腺素转运蛋白（TTR）,为第二大常见类型。常染色体显性遗传病，是由于编码TTR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致，40岁以后发病。常累及心脏（尤其是传导系统）、肾脏、神经等。老年性心肌淀粉样变：淀粉样物质为野生型甲状腺素转运蛋白（TTR），主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见，主要累及心房，病程良性。继发型心肌淀粉样变：是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、慢性炎症、肿瘤或自身免疫性疾病。血透相关性心肌淀粉样变：淀粉样物质为B2微球蛋白，见于长期血透患者，由于透析不能清除血液中的B2微球蛋白，异常升高的B2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。B2微球蛋白更多见在关节和骨骼异常沉积。三、什么时候要考虑有心肌淀粉样变性?50岁以上患者出现难治性右心衰竭，伴有下列情况应警惕淀粉样变性累及心肌。超声心动图提示不明原因的心肌肥厚，伴心肌内出现颗粒样回声增强，没有高血压病史或者肥厚程度与高血压临床情况不符，没有主动脉瓣狭窄，均匀肥厚伴舒张功能重度减低。疑诊肥厚型心肌病但是在60岁后才起病或者同时有浸润的表现如心包积液、房室传导阻滞、房间隔以及房室瓣的增厚。超声心动图发现心肌肥厚而心电图呈低电压。血压不高或者高血压自行转为正常血压甚至低血压。伴有顽固性肾病综合征、多浆膜腔积液、巨舌征、眶周水肿紫癜、腕管综合征等心外表现。四、如何诊断淀粉样变性心肌病？超声心动图：左室腔大小正常，左室收缩功能早期往往正常，晚期则降低。心室壁增厚，心肌呈强反射的粗颗粒状，室间隔、左右室壁、房间隔、乳头肌和心脏瓣膜都可增厚，也常见心房扩大，以及小到中等量心包积液。舒张功能往往有重度减低。结合心电图无高电压甚至低电压，会提高诊断心肌淀粉样变性的敏感性和特异性。心脏核磁共振：对于诊断具有重要的提示作用，包括出现晚期钆增强（LGE），经典表现是内膜下LGE，但也可以表现为心肌内片状或者弥漫室壁内的LGE；不遵循任何特定的冠状动脉分布。组织活检：最终诊断需要依靠组织活检（心肌、腹壁脂肪、齿龈、直肠、肾脏、骨髓），典型的病理改变为刚果红染色阳性，且在偏光显微镜下产生苹果绿色双折射现象。检测到淀粉样物质后需要使用免疫组化染色或者蛋白质谱分析确定淀粉样原纤维的蛋白质成分。五、淀粉样变性心肌病如何治疗？本病无特异性治疗方案，主要是对症支持治疗，心脏移植疗效不佳，原发性患者可尝试化疗。六、原发性心肌淀粉样变的预后如何？心肌细胞坏死标记物和B型钠尿肽作为心肌功能障碍的敏感标记物，在原发性淀粉样变性中具有预后意义。梅奥2012年分期包括3个危险因素：肌钙蛋白T（I）N0.025ug/L（0.08），NT-proBNPN18ng/L，血清游离轻链差值（dFLC）N180mg/L。按照危险因素数目将患者分为：1期，无危险因素；2期，1个危险因素；3期，2个危险因素；4期，3个危险因素。生存期分别为94.1个月、40.3个月、14个月、5.8个月。原发性淀粉样变治疗强调以血液学缓解为基础，继而实现脏器功能缓解。治疗需以快速抑