省赛临床病例参考答案汇总

病案1:胆道感染病例摘要：男性，38岁。上腹部持续疼痛2天。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约1小时出现寒战、高热，体温高达40℃左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，1天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。查体；T39.0C,P130次/分，R24次/分，BP90/60mmHgo急性痛苦表情，表情淡漠，皮肤巩膜黄染，眼睑无水肿。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿啰音。心界不大，心率130次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。1.诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎诊断依据：①右上腹绞痛；②寒战、高热；③血压降低；④巩膜、皮肤黄染。2.鉴别诊断(1)急性胰腺炎(2)急性肠梗阻(3)消化性溃疡急性穿孔.进一步检查(1)血常规检查(2)腹部X线检查(3)肝胆B超检查(4)肝肾功能(5)血淀粉酶(6)心电图.治疗原则(1)紧急手术解除胆道梗阻并减压引流(2)抗休克治疗，开通输液通道，补充有效循环血量(3)联合使用抗生素(4)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱(5)待病情稳定，二期手术病案2：胆石症病例摘要：女性，52岁。上腹胀满2年，再发加重3天。2年前开始出现上腹胀满、不适，厌油腻，未经过治疗。半年后，每当劳累、进油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放射，无发热寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，混有胆汁，无咖啡样液体，口服消炎利胆药可缓解。3天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热寒战，无黄疸,二便无异常。查体：T37.0C,P78次/分，R20次/分,BP120/70mmHg,神志清楚，巩膜无黄染，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未听到病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾胆囊未触及，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。辅助检查：肝胆B超：肝正常大小，肝内外胆管无扩张，胆总管直径0.8cm,胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3.0cmX2.0cm大小的强回声光团伴后方声影。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。.诊断：胆囊结石诊断依据：①反复发作右上腹疼痛，不伴有发热寒战，无黄疸；②墨菲征阳性；③胆囊B超见胆囊内有一2.0cm*3.0cm大小的强回声光团伴后方声影。.鉴别诊断（1）慢性胰腺炎（2）胆管结石（3）消化性溃疡.进一步检查（1）血常规检查（2）腹部X线检查（3）肝肾功能（4）心电图.治疗原则（1）胆囊切除术（2）术中根据情况行胆总管探查病案3：消化性溃疡伴瘢痕性幽门梗阻病例摘要：男性，30岁。反复上腹部不适5年，呕吐4天。患者5年前无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、暧气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，上腹痛反复发作，以冬春季节好发。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。4天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，吐后上腹部饱胀稍缓解。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：T37.0C,P100次/分，R20次/分,BP100/60mmHg,营养不良、消瘦贫血貌，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性差，浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+）,反跳痛（-）,肌紧张（-），未触及包块,移动性浊音（-）,胃区振水音（+）,肠鸣音正常。实验室及辅助检查：血常规：WBC8.5X109/L,Hb90g/LoX线钢餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有银剂存留。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。.诊断：十二指肠溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。诊断依据：（1）典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食（2）营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性差。上腹部压痛（+）,胃区振水音（+）；（3）血常规Hb90g/L,X线银餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有馁剂存留。.鉴别诊断（1）胃溃疡（2）胃癌（3）痉挛性幽门梗阻.进一步检查（1）胃镜.治疗原则（1）术前准备：包括禁食；胃肠减压；纠正贫血和水电解质平衡紊乱；改善营养状态（2）择期行胃大部切除术病案4：消化性溃疡穿孔病例摘要：男性，38岁。上腹部剧痛8小时，发热5小时。8小时前（饭后半小时）突然出现上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放射，恶心未吐，上腹部疼痛转移至右下腹，很快扩散至全腹。5小时前自感腹痛略有减轻，随后出现发热，无寒战，疼痛再次加重。病人既往有上腹部隐痛及返酸、暧气史。查体：T37.8℃,P112次/分，R22次/分,BP90/60mmHg,急性痛苦面容，面色苍白，被动体位。巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹肌紧张，呈板状腹，压痛及反跳痛（+）,压痛以上腹部为著，肝脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失，无振水音。辅助检查：血常规：WBC15.0X109/L,N80%,L20%。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。.诊断：（1）胃十二指肠溃疡穿孔（2）感染性休克，依据：（1）突然发生的上腹剧痛呈刀割样，从上腹很快扩散到全腹。（2）体征：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张、呈“木板样”强直；腹部压痛以上腹部压痛为著，移动性浊音阳性。.鉴别诊断(1)急性胰腺炎(2)急性阑尾炎(3)泌尿系统结石(4)急性胆囊炎.进一步检查(1)腹部X线片，必要时CT(2)阑尾、胰腺、肝、胆、肾、输尿管B超(2)血淀粉酶.治疗原则(1)抗休克治疗，积极术前准备(2)急诊手术，行胃大部切除术病例5： 上消化道出血病历摘要：男性，45岁。突发上腹痛6小时，伴呕血1次。患者6小时前进食麻辣火锅后突发上腹痛，腹痛剧烈，伴恶心及呕血，呕出暗红色胃内容物约200mL。发病以来，精神差，大便3次，均为柏油样，小便正常。既往体健。父母身体健康，无遗传病家族史。查体：T36.7℃,P105次/分，R22次/分，BP90/64mmHg,神志清楚，表情痛苦，屈曲体位，四肢皮肤凉。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未听到杂音。剑突下压痛、无反跳痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音亢进。实验室检查：血常规：Hb85g/L,RBC2.5X1012/L.WBC5.9X109/L,N0.62；尿常规(-)o要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。时间：30分钟。一、诊断及依据(一)诊断急性上消化道出血。(二)诊断依据.中年男性，进食刺激性食物；.突发上腹痛，伴呕血。查体:脉搏增快，血压下降，柏油样大便;.剑突下压痛，肠鸣音亢进，血常规提示轻度贫血。二、鉴别诊断.胃癌并出血；.消化性溃疡并出血。三、进一步检查.急诊胃镜；.血型，肝、肾功能，血电解质，血肿瘤标志物（如CEA）检查；.腹部B超检查；.幽门螺杆菌相关检查。四、治疗原则.食水；.静脉补液，维持水、电解质、酸碱平衡；.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；.必要时输血；.如有幽门螺杆菌感染，择期根除治疗。病例6： 消化性溃疡并出血病例摘要：男性，52岁。间断剑突下疼痛2年，加重3天伴呕血1次。患者2年前出现剑突下隐痛，无放射，多发生于饥饿时，进餐后缓解。上述症状间断发作，以秋冬季交替时多发，未系统诊治。3天来上述症状加重，伴上腹胀呕吐，呕吐物为咖啡渣样物质。无发热。发病以来睡眠正常，体力明显下降，体重无明显下降。无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。查体：T36.2℃,P99次/分，R21次/分，BP100/80mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率99次/分，律齐。腹平软，剑突下压痛（+）,无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征（-）,移动性浊音（-）,肠鸣音9次/分。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb86g/L,RBC2.2X109/L,WBC7.5X109/Lo大便常规：隐血（+++）。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。时间：30分钟。一、诊断及依据（一）诊断.十二指肠溃疡.上消化道出血。（二）诊断依据.中年男性，慢性病程；.周期性规律性上腹痛，多发生于饥饿时，餐后缓解；.此次发病症状加重伴呕吐咖啡色样物质；.剑突下压痛（+）,大便常规:隐血（+++）。二、鉴别诊断.胃溃疡；2.胃癌；3.慢性胃炎；4.胆石病。三、进一步检查.胃镜+活组织病理检查；.血型，肝、肾功能，血电解质，血肿瘤标志物（如CEA）检查；.腹部B超检查；.幽门螺杆菌相关检查。四、治疗原则.禁食水；.静脉补液，维持水、电解质、酸碱平衡；.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；.必要时输血；.如有幽门螺杆菌感染，择期根除治疗。病例7胃癌历摘要：男性，55岁。上腹饱胀不适半年，加重半月。患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛反酸，自服“奥美拉喋”后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重伴疼痛。发病来，睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少，体重下降5kg。2年前体检查13c呼气试验阳性，无烟酒嗜好。查体：T36.3℃,P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg,神志清楚，体型消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染，左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-）,肠鸣音6次/分。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb80g/L,RBC3.5X109/L,WBC7.9X109/L,N0.6。肝肾功能正常。粪常规:镜检（-）,隐血（+）。要求:要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。时间：30分钟。一、诊断及依据（-）诊断胃癌（二）诊断依据.中年男性，慢性进行性病程；.有幽门螺杆菌感染史；.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降；.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常;.粪隐血(+),贫血。二、鉴别诊断.消化性溃疡；.其他胃肿瘤(如胃淋巴瘤、胃间质瘤)；.慢性胃炎。三、进一步检查.胃镜+活组织病理学检查；.腹部及淋巴结B超或CT检查；.上消化道X线稀狈或泛影葡胺造影检查；.电解质，肿瘤标志物；.胸部X线片；.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。四、治疗原则.手术治疗；.放化疗；.内镜治疗；.限制饮食、营养支持补液、对症治疗。.择期根除幽门螺旋杆菌治疗。病例8肝硬化病例摘要：男性，46岁。腹胀半年，加重伴双下肢水肿1月。患者半年前开始出现腹胀，劳累后明显，偶有心悸、胸闷、乏力，未诊治。近1个月上述症状加重，并出现双下肢水肿，于门诊就诊。发病以来食欲减退,大便不成形，尿色黄。近3天尿量为500ml/日，体重无明显变化。2年前体检时发现“脂肪肝”未治疗。否认传染性疾病史。无手术外伤史，大量饮酒25年，不吸烟，否认遗传病家族史。查体：T36.8C,P80次/分，R22次/分，BP130/70mmHg,神志清楚，慢性病容。面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤（+）o双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：WBC7.9X109/L,N0.68,PLT85xl09/Lo肝功能：AST85U/L,ALT88U/L,总蛋白65g/L,白蛋白24g/L。要求：要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。时间：30分钟。一、诊断及依据（一）诊断酒精性肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得分）；腹水；脾功能亢进。.诊断依据.中年男性，慢性病程，有脂肪肝及长期大量饮酒史）；.腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少，双下肢水肿；.慢性病容，可见皮肤毛细血管扩张，全腹膨隆，腹部无压痛及反跳痛，腹水征（+）；.实验室检查；血中性粒细胞比例正常，血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少。转氨酶升高，白蛋白减少，白/球蛋白倒置。二、鉴别诊断.其他病因导致的肝硬化（如病毒性肝炎肝硬化，自身免疫性肝硬化。.结核性腹膜炎；3.心源性水肿；4.肾性水肿；5.布加综合征。三、进一步检查.血脂，血电解质，凝血功能，肝炎病毒标志物及自身抗体；.腹部及血管B超或CT检查；.腹腔穿刺，腹水常规、病原学及细胞学检查；.心电图及超声心动图检查；.胃镜检查。四、治疗原则.休息，成酒，限盐限水，避免粗糙及刺激性食物;.输注白蛋白；.联合应用排钾及保钾型利尿剂；.酌情放腹水，维持水电解质酸碱平衡；.应用保肝及降门脉压药物。病例9肝硬化并上消化道大出血病例摘要：男性，48岁，反复黑便2周，呕血1天。2周前，患者自觉上腹不适，偶有暧气，反酸，口服西咪替丁好转，但发现大便黑色，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml,并呕吐鲜血约500ml,当即晕倒，家人急送我院，急查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。1981年发现HbsAg（+）,有“肝硬化”病史10年。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P120次/分，R20次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮肤黄染，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，肝脏未触及，脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬，叩诊肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分，下肢无水肿。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。诊断及依据（一）诊断1.上消化道出血；2.食管静脉曲张破裂出血（可能性大）；3.肝硬化门脉高压、腹水（二）诊断依据.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水).出血诱因明确，有呕血、柏油样便.腹部移动性浊音(+)二、鉴别诊断.胃十二指肠溃疡 2.胃癌3.肝癌4.胆道出血三、进一步检查L肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规.影像学检查：B超、CT、缓解期可做食管造影；.必要时行内镜检查四、治疗原则.禁食、输血、输液.三腔二囊管压迫.经内镜下硬化剂注射及血管套扎术止血.喷门周围血管离断病例10：肝硬化并肝癌病历摘要：患者，男性，51岁。右上腹痛、低热2个月。患者2个月来无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，无放射，无恶心、呕吐。测体温波动于37.4-38.0C,无畏寒、寒战。发病以来食欲差，大小便正常，体重下降约3kg。10年前查出“乙肝大三阳”；2年前因“黄疸”住院治疗，退黄后出院，无烟酒嗜好，母亲HBSAg(+)。查体：T37.5C,P86次/分，R18次/分BP130/72mmHg,神志清楚，慢性病容，巩膜黄染，上胸壁可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，肝肋下3cm,质硬，脾肋下未触及，肝区叩痛(+),移动性浊音(+),双下肢无水肿。实验室检查：血常规：HB121g/L,RBC4.1xlO12/L,WBC4.1xlO9/L,N0.69,PUT125xlO9/L.>血生化ALT52U/L,AST38U/L,血AFP465ng/mlo要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。时间：30分钟。一、诊断及依据（一）诊断L原发性肝癌；2.乙肝肝硬化失代偿期（二）诊断依据.中年男性，慢性病程；.有乙肝“大三阳”病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、腹水），肝大，巩膜黄染，质硬，肝区叩击痛（+）,腹部移动性浊音（+）.右上腹疼痛持续性胀痛，低热；体重下降。.血生化ALT52U/L,AST38U/L,血AFP465ng/mL二、鉴别诊断.肝脓肿2.肝转移癌（继发性肝癌） 3.肝良性肿瘤三、进一步检查.肝功能检查，肝炎病毒标志物检测，监测AFP变化；.影像学检查：腹部B超、增强CT,必要时行MRI检查；.肝脏穿刺活组织病理学检查；.选择性肝动脉造影。四、治疗原则1.手术治疗；2.肝动脉栓塞化疗；3.局部治疗；4.靶向药物治疗；5.肝移植；6.营养及对症支持治疗。7.抗病毒（HBV）治疗。病例11: 肝硬化并发自发性腹膜炎病历摘要：男性，42岁。乏力、腹胀、纳差10年，加重伴发热3天。患者诉10年前开始出现乏力、腹胀，进食后加重，伴纳差，有时牙龈出血，无腹痛、呕吐、黑便。尚能坚持工作，未到医院诊治。诉3天前腹胀加重，伴发热，体温38C-38.5C,偶有腹部隐痛。发病以来食欲减退，睡眠不佳，尿色黄，大便可，体重无明显变化。查体：T38C,P104次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音正常。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛（+）,轻度反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm,移动性浊音（+）。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb110g/L,RBC3.5X1012/L,WBC9.5X109/L»N0.85,PIT65X109/L»肝功能：STB38.5umol/L,CB23.2umol/L,白蛋白30g/L,球蛋白36g/L,ALT38U/L,AST28U/L,血AFP18ng/ml。粪常规无异常。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断及依据（一）诊断1.乙肝肝硬化失代偿期；2.自发腹膜炎；3.脾功能亢进。（二）诊断依据（1）乙肝肝硬化失代偿期：.中年男性，慢性病程；腹胀，乏力伴纳差，牙龈出血，3天来加重伴发热。.慢性病容，巩膜黄染，可见蜘蛛痣，脾大，腹水征阳性。.外周血血红蛋白及血小板减少，HBSAg阳性，胆红素增加。（2）自发性腹膜炎：L乙肝肝硬化失代偿期患者，3天前腹胀加重，偶有腹部隐痛，腹水征阳性。2.腹膜刺激征阳性；3.中性粒细胞比例升高。(3)脾功能亢进：.乙肝肝硬化失代偿期患者，脾肿大；2.血红蛋白及血小板减少。二、鉴别诊断.结核性腹膜炎2.肝癌3.其他原因导致的腹水。三、进一步检查.腹部B超、CT；.腹腔穿刺，腹水常规、生化、ADA、培养+药敏实验及细胞学检查；.胃镜检查或者上消化道X先银餐造影；.血HBVDNAo四、治疗原则1.低盐软食，休息；2.应用广谱抗菌药物治疗；3.护肝利尿及补充蛋白质；4.必要时放腹水；5.酌情抗病毒治疗。病例12：肝硬化并发肝性脑病病历摘要：男性，65岁。意识障碍3天。入院3天前，患者无明显诱因开始出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名，无发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便、血便，急诊入院。患者长期便秘，近1周未排便。近期未服用任何药物。既往长期酗酒，3年前诊断为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。余无特殊。查体：T36.5C,P95次/分，R18次/分，BP100/60mmHg,GCS评分：12分(睁眼4分，语言3分，反应5分)。双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。心肺查体未见异常。腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm,质地较硬。移动性浊音(-),肠鸣音较弱，1~2次/分。双下肢不肿。双侧病理征(-)o要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断及依据（一）诊断乙肝肝硬化失代偿期（肝性脑病4期）；（二）诊断依据.中年男性，慢性病程；既往感染“乙肝”10余年；.腹胀、巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌；意识障碍，中度昏迷；特殊肝臭味。.浅反射减弱迟钝，实验室结果提示肝功能损害，血氨增高。二、鉴别诊断.其他原因所致昏迷（如糖尿病、低血糖、中毒、颅脑疾病等）结核性腹膜炎.肝癌三、进一步检查.腹部B超、CT,必要时行MRI检查；.脑电图检查；.肝脏穿刺活组织病理检查；.血氨监测。四、治疗原则1,限制蛋白质软食；2.弱酸性溶液灌肠；3.降氨治疗；4.人工肝支持治疗；.肝脏移植；6.其他并发症预防（吸氧、纠正水、电解质紊乱、输血、降颅内压）。13COPD急性加重期病例摘要：男性，65岁，反复咳嗽15年，加重2天。患者诉15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃o否认传染病及传染病接触史，吸烟30年，每天1包，已戒烟5年。查体：T38.2℃,P95次/分，R28次/分，BP120/80mmHg,口唇轻度紫绡。双肺呼吸音轻度减弱，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心率90/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期.诊断依据①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史②长期反复咳嗽、咳痰③查体：近期体温升高，肺气肿体征（桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），可闻及哮鸣音.鉴别诊断①支气管哮喘②支气管扩张③肺结核.进一步检查①血常规，血电解质，血糖，肝肾功能②痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）③胸部X线片检查或胸部CT④超声心动图⑤查肺功能。.治疗原则①持续低流量吸氧，止咳，祛痰②广谱抗生素抗感染治疗③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗④必要时机械通气⑤健康教育14COPD急性发作伴气胸病例摘要：男性，55岁，慢性咳嗽15年，加重2天，突发呼吸困难1小时。患者诉15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2C,自服“阿莫西林胶囊”效果不佳。1小时前剧烈咳嗽后突发呼吸困难明显，说话不能成句。否认传染病及传染病接触史，吸烟30年，每天1包，已戒烟5年。查体：T38.2C,P104次/分，R28次/分，BP120/80mmHg,口唇轻度紫组。气管左偏，桶状胸，胸骨无压痛。右肺呼吸音消失，左肺可闻及哮鸣音，左下肺可闻及湿性啰音。心率104/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(2)右侧自发性气胸.诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期①老年男性，长期大量吸烟②慢性咳嗽、咳痰，晨起痰多，近期症状加重③查体：发热，桶状胸左肺可闻及哮鸣音，左下肺可闻及湿性啰音(2)右侧自发性气胸：①突发呼吸困难加重②口唇发组，右肺呼吸音消失,气管左移.鉴别诊断①支气管哮喘②支气管扩张③肺栓塞④肺大疱.进一步检查①胸部高分辨CT检查②动脉血气分析③心电图，超声心动图检查.治疗原则①休息、鼻导管吸氧②胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流③应用支气管舒张剂,止咳，祛痰，广谱抗生素抗感染治疗④戒烟，健康教育15COPD急性发作伴呼吸衰竭病例摘要：男性，79岁。反复咳嗽、咳痰13年，再发7天，加重1天。13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，经抗炎治疗后症状可减轻。每当受凉后会出现咳嗽、咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解。7天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起重视。1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热，体温最高达38.5℃,全身乏力，活动后胸闷、气促明显。无畏寒、寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状。既往史：否认传染病及传染病接触史，吸烟30年，每天1包，已戒烟5年。查体：T38.5℃,P120次/分，R30次/分，BP138/70mmHg,端坐呼吸，神清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm,对光反射灵敏，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）,桶状胸，胸骨无压痛。双肺叩诊呈过清音，可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。实验室检查：血常规：WBC29.6X109/L,N93.8%,Hb173g/L,PLT393X109/L。动脉血气分析:PH7.39,PaC0258mmHg,Pa0244mmHg,HC0223.Oromo1/L,SP0279%o要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期2)H型呼吸衰竭2.诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史②长期反复咳嗽、咳痰，受凉易诱发，止咳祛痰及抗感染治疗有效③查体：中度发热，肺气肿体征(桶状胸，诊呈过清音，双肺呼吸音减弱)，双肺散在哮鸣音及湿性啰音④血常规检查：提示细菌感染，血红蛋白增多。)II型呼吸衰竭①慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困难②动脉血气分析：缺氧伴高碳酸血症Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg.鉴别诊断①支气管哮喘②支气管扩张③肺结核.进一步检查①血电解质，血糖，肝肾功能②痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)③胸部X线片检查或胸部CT④超声心动图⑤病情平稳后查肺功能5.治疗原则①持续低流量吸氧，止咳，祛痰②广谱抗生素抗感染治疗③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗④必要时机械通气⑤健康教育16COPD急性发作伴肺心病病例摘要：男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。15年前始出现间断咳嗽、咳痰，为白色黏痰，多于秋、冬季节发作，曾多次就诊于当地医院，诊断为“慢性支气管炎”，使用抗生素及止咳、化痰药物治疗有效。近2年来活动时气短、有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿药治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。既往史：吸烟30年，每天1包，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病病史，无药物、食物过敏史。无外伤手术史。

查体：T36.8C,P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg,神志清楚，半坐位，口唇发绢，颈静脉怒张。桶状胸，胸骨无压痛。双肺叩诊呈过清音，可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，心率90/分，律齐，P2＞A2,心浊音界缩小，胸骨左缘第4肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛,肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。下肢可凹性水肿。辅助检查：血常规：WBC9.5X109/L,N85%,Hb140g/L,PLT250X109/Lo要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断(D慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期重度(2)肺源性心脏病(3)心力衰竭。.诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期重度①老年男性，咳痰喘15年，长期吸烟史②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季易发,止咳祛痰及抗感染治疗有效；近1周症状加重，伴呼吸困难③查体：桶状胸，双肺散在哮鸣音及湿性啰音(2)肺源性心脏病①老年男性，咳痰喘30年②半坐位，口唇发绢，颈静脉怒张，桶状胸，双肺诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿(3)心力衰竭①劳累后发憋、心悸、呼吸困难②1周前受凉后发热，咳嗽，咳痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效.鉴别诊断①支气管扩张②支气管哮喘③肺结核④肺癌.进一步检查①胸片②血气分析③痰涂片及细菌培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色③血电解质，血糖，肝肾功能④超声心动图⑤查肺功能.治疗原则①持续低流量给氧：氧流量l~2L/min,保持氧分压＞0mmHg或氧饱和度＞90% ②控制感染：可选用B内酰胺类、瞳诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和(或)B2受体激动剂④可短期静脉滴注糖皮质激素

17支气管哮喘急性发作病例摘要：男性，40岁。反复咳喘发作30余年，气喘加重2天。患者30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰不多，为白色泡沫状痰，自服药物（具体不详）好转，未引起注意，以后每年气候改变、劳累即发作咳喘，服药后可以缓解，每年发作2〜3次。曾有一次家中进行装修有油漆味道后又发作咳嗽、气喘，持续约半个月，以“慢性支气管炎”住院治疗1个月才好转。近2天来胸闷、气喘加重，咳嗽、痰不易咳出，夜间加重，坐位休息，不能入睡，发病以来食欲减退、出汗多、大小便正常。既往史：否认高血压、冠心病病史，无结核、肝炎病史。查体：T38.5℃,P120次/分，R28次/分，BP130/80mmHg,神志清，口唇轻度发绡，端坐位、大汗淋漓。浅表淋巴结无肿大，胸廓呈桶状，两肺满布哮鸣音，呼气延长。心率120/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，肝脾未及。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC8.0X109/L,N85%,L20%,Hb108g/Lo大小便无异常。血沉：20mm/hoX线胸片：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断支气管哮喘急性发作期.诊断依据①青壮年男性，慢性病程，反复发作性咳嗽、有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味经治疗后缓解②胸闷、气短2天，症状持续不缓解③轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音④X线胸片：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。.鉴别诊断①慢性支气管炎②左心衰竭③变态反应性肺浸润.进一步检查①胸部X线片②肺功能检查、支气激发/舒张试验 ③血清特异性IgE,皮肤过敏原试验（病情控制后）④心电图检查，必要时超声心动图检查.治疗原则①休息，吸氧，避免接触变应原②吸入B2体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂 ③口服或吸入糖皮质激素④必要时机械通气治疗⑤哮喘健康教育与管理18肺炎病例摘要：男性，32岁。发热、咳嗽、咳痰，伴右侧胸痛5天。患者诉5天前劳累受凉后出现畏寒、发热，每日体温波动在38.5〜39.6℃,且咳嗽，咳黄色脓痰，痰量约20ml/d,不易咳出，同时伴有右侧胸痛，呈持续性钝痛，无放射痛，无盗汗、略血，无胸闷、心悸、呼吸困难，自服"日夜百服宁、咳嗽糖浆''后，体温略有下降，每日波动在38.5C左右，但咳嗽、咳痰、胸痛无好转，遂于今日到我院就诊，为进一步诊治收入我院。患者平素身体健壮，否认高血压、糖尿病病史，无药物、食物过敏史。无外伤手术史。否认传染病及传染病接触史，无烟酒嗜好。查体：T38.6C,P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg,神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血。咽不红，扁桃体不大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中、胸廓无畸形，呼吸动度无异常。右中肺语音震颤稍增强，叩诊浊音，呼吸音稍增粗，未闻及干、湿啰音，左肺呼吸音清晰。无胸膜摩擦音。心率98/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC13.6X109/L,N80%,Hb135g/LoX线胸透：右中肺片状浸润影。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断右肺肺炎.诊断依据①青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄色黏痰 ②T38.6C,右下肺实变体征（病变部位叩诊浊音，语颤增强）③血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移④胸部X线片示右中肺片状浸润影.鉴别诊断①肺脓肿②肺结核.进一步检查①痰培养+药敏试验，血培养+药敏试验②痰涂片抗酸染色、PPD试验③血电解质，血糖，肝肾功能检查④必要时胸部CT检查.治疗原则①休息退热、化痰②吸氧③广谱抗生素抗感染治疗④必要时机械通气19肺结核病例摘要：女性，59岁。间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4C,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,神清，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT250X109/LoESR35mm/h。空腹血糖9.6mmol/L。尿常规：尿蛋白（一），尿糖（++）O要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断（1）浸润型肺结核2）2型糖尿病？.诊断依据（1）浸润型肺结核①青年女性，慢性病程②咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效③两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音④血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高2型糖尿病？①既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药②空腹血糖9.6mmol/L。.鉴别诊断①肺脓肿②支气管扩张③支气管肺癌④肺真菌病.进一步检查①痰病原学检查：痰涂片抗酸染色，痰结核杆菌培+药敏，痰真菌培养②胸部CT检查③支气管镜检查④血电解质、肝肾功能⑤OGTT试验.治疗原则①休息，对症治疗②遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗③控制热量摄入，加强锻炼④定期随诊，观察疗效及药物不良反应20结核性胸膜炎(胸腔积液)病例摘要：女性，29岁。发热伴右侧胸痛2周入院。患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃,伴盗汗，右侧胸痛，以深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。现为进一步诊治入我院。患者自发病以来食欲差，精神、睡眠稍差，大、小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病史。无烟酒等嗜好。无药物、食物过敏史。无外伤手术史。月经规律。育有1子，体健。无家族传染病病史。查体：T37.5℃,P84次/分，R24次/分，BP120/80mmHg,一般情况好，全身皮肤及黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无增大。气管居中。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失，叩诊呈实音，呼吸音消失。心脏无异常。腹平坦、柔软,无包块及压痛，肝、脾未扪及，肠鸣音正常。脊椎无畸形及叩击痛。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：Hb120g/L,WBC6.9X109/L,N70%,PLT250X109/LoESR50mm/ho要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断右侧结核性渗出性胸膜炎.诊断依据①青年女性，以发热、胸痛为主要表现，伴盗汗、消瘦结核中毒症状②体检：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失，叩诊呈实音，呼吸音消失。③血沉明显增快.鉴别诊断①右侧类肺炎性胸腔积液②右侧恶性胸腔积液.进•步检查①PPD试验、胸部CT②胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色，胸水培养③胸水脱落细胞学检查④胸水及血清癌胚抗原(CEA)检测⑤必要时胸膜活检5.治疗原则①休息，加强支持治疗②积极胸腔穿刺抽液③按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗④定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片21肺癌病例摘要：男性，73岁。刺激性咳嗽、咳痰1月，痰中带血1周。1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，偶有黄痰，自行消炎止咳治疗后略有好转。1周前出现痰中带血，无发热、胸痛、气促,近1个月来体重减轻5kg»吸烟40年，约20支/天，无癌症家族史。查体：T36.8℃、P78/分、R20/分、BP130/80mmHg,发育正常，营养差,消瘦，神志清楚，体检合作。两颈后及腋窝可触及数枚米粒至黄豆大小淋巴结，活动可，质中，无触痛，余表浅淋巴结不增大。巩膜无黄染，结膜无充血。颈软,颈静脉不怒张，气管居中。胸廓对称，胸骨无压痛，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率78/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。四肢、脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规Hbl00g/L,WBC6.9X109/L,N75%,PLT200X109/L»要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断肺癌.诊断依据①老年男性，慢性病程②刺激性咳嗽、咳痰1月，痰中带血。③体重减轻，长期吸烟④两颈后及腋窝可触及数枚米粒至黄豆大小淋巴结，活动可，质中，无触痛.鉴别诊断①肺结核②支气管扩张症③COPD④心衰.进一步检查①胸部CT②纤支镜③血清及胸水肿瘤标志物④必要时肺部结节穿刺及活检⑤必要时淋巴结活检.治疗原则①休息、支持治疗②手术③化疗22肺栓塞病例摘要：男性，40岁。右侧胸痛、咳血痰1周，呼吸困难1天。患者1周前无明显诱因出现右侧胸痛，伴阵发性咳嗽，时有咳血痰，自行口服抗炎止咳药，上述症状无缓解。诉1天前出现气短、呼吸困难，活动后明显。既往史：40天前因右下肢骨折手术治疗。查体：T36.8℃、P108/分、R20/分、BP130/80mmHg,口唇发绢，颈静脉充盈，右肺呼吸音减弱，右肺底少量湿罗音，心率108/分，心律齐，肺动脉区第二心音亢进。腹软，无压痛及反跳痛。右下肢及足背水肿。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断急性肺栓塞.诊断依据①中年男性②突发右侧胸痛、咳血痰，呼吸困难③既往右下肢骨折手术史④口唇发绡，颈静脉充盈，右肺呼吸音减弱，右肺底湿罗音，肺动脉区第二心音亢进，右下肢及足背水肿.鉴别诊断①冠心病急性心梗②肺炎③主动脉夹层.进一步检查①心电图②超声心动图③CTPA造影④动脉血气分析⑤血浆D-二聚体、下肢深静脉超声，放射性核素肺通气.治疗原则①吸氧镇痛镇咳，呼吸循环支持②抗凝、溶栓③必要时肺动脉血栓摘除④放置腔静脉滤器23外伤性多发性肋骨骨折+血气胸病例摘要：男性，38岁。自二楼坠落后胸痛、呼吸困难1小时。患者于今日15时于二楼施工时不慎坠地，着地时右胸背部撞击地面砖块，伤后剧烈胸痛，随呼吸、咳嗽及变换体位而加重，同时觉心慌、气短、呼吸困难,未吐血痰。既往体健。查体：T37.3℃,P100/分，R32/分，BP110/80mmHg,神志清楚，左侧卧位。痛苦面容，面色苍白。气管左偏，呼吸浅快，反向呼吸运动，右胸腋后线第6〜8肋皮肤瘀斑，压痛（+）,叩诊右胸呈鼓音，右肺呼吸音明显减弱，右腋后线6〜8肋处可闻及骨擦音，左肺无异常。心率100/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及。右上肢、下肢多处皮肤挫伤。四肢无畸形，脊柱无压痛，活动无受限，生理反射存在，病理反射未引出。胸片：右第6〜8肋骨骨折，轻度移位，气管轻度左偏，右侧气胸，右肺压缩30%,右侧肋膈角变钝，纵隔心脏未见异常。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断(1)右侧多根(第6、7,8肋)肋骨骨折(2)右侧血气胸.诊断依据(1)右侧多根肋骨骨折：①右侧胸壁多根肋骨骨擦音②局部压痛明显(2)右侧血气胸：①有胸部外伤史②右侧胸腔积液体征：气管左偏，呼吸浅快，反向呼吸运动，叩诊右胸鼓音，右肺呼吸音明显减弱右侧下胸部叩诊实，右肺呼吸音减弱③胸片：右第6〜8肋骨骨折，轻度移位，气管轻度左偏，右侧气胸，右肺压缩30%,右侧肋膈角变钝.鉴别诊断①心脏压塞②张力性气胸③多根多处肋骨骨折伴反常呼吸(连枷胸)④支气管断裂.进一步检查①诊断性胸腔穿刺②超声心动图③血常规、血生化④病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT.治疗原则①补液治疗，吸氧②立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流③固定胸壁、镇痛④保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症⑤使用抗生素预防感染⑥必要时开胸探查24急性心力衰竭病例摘要：女性，67岁。突发心慌、胸闷伴呼吸困难4天，加重2小时。患者诉4天前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，伴明显呼吸困难，全身乏力,夜间不能平卧，无明显胸痛及肩背部放射痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状,自行服用“硝酸甘油片、单硝异山梨酯片”后稍缓解。诉2小时前上述症状明显加重，端坐呼吸仍觉明显气促，且出现口唇发绡，咳粉红色泡沫痰，遂急送我院急诊救治，予以抗炎、利尿、降压、强心、扩冠等治疗后，上述症状明显缓解。今为进一步诊疗，收住院治疗。起病以来，精神及饮食欠佳，二便基本正常，体重稍增加。既往有高血压病史20余年，最高时达180/100mmHg,平日自服降压药，血压控制不详。有冠心病病史10余年，平日活动后即出现心慌、气短，含服硝酸甘油后可缓解。否认“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤及手术史。查体：T36.3C,P103/分，R20/分，BP125/75mmHg,神清，口唇无发组,颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心率103/分，律齐,未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，四肢活动正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb120g/L,WBC11.4X109/L,N75%,PLT200X109/L»血生化：ALT33U/L,AST33U/L,CK89U/L,CK-MB7U/L,TnT阴性。心电图检查：窦性心动过速(103/分)，ST-T改变。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断(1)急性左心衰竭。(2)冠心病(3)高血压三级极高危.诊断依据(1)急性左心衰竭：①突发心慌、胸闷伴呼吸困难②服用“硝酸甘油片、单硝异山梨酯片”后缓解;咳粉红色泡沫痰③颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音④CK89U/L,CK-MB7U/L,TnT阴性。心电图检查：窦性心动过速(103/分)，ST-T改变。(2)冠心病：①老年女性②有冠心病病史10余年(3)高血压三级极高危：①既往有高血压病史20余年，最高时达180/100mmHg.鉴别诊断①心绞痛②主动脉夹层③急性肺栓塞④支气管哮喘.进一步检查①BNP②心电图③血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂④胸部X线片，超声心动图.治疗原则①坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量②应用吗啡 ③应用快速利尿剂④应用血管扩张剂⑤应用洋地黄类药物⑥冠心病二级预防，降压治疗25稳定型心绞痛病例摘要：男性，60岁.发作性心前区痛3月。患者诉3月前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解,以后走路快时亦有类似情况发作，每次持续3〜5分钟，休息或含硝酸甘油可迅速缓解，无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，为进一步诊治来我院就诊。发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-lOOmmHg,无冠心病病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天,其父有高血压病史。查体：T36.5C,P84/分，R18/分，BP180/100mmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。肺部叩诊呈清音，呼吸音清晰，无干湿啰音。心界不大，心率84/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。参考答案：.初步诊断(1)冠心病，稳定型心绞痛，心功能II级(NYHA分级)(2)高血压三级极高危.诊断依据(1)冠心病，稳定型心绞痛，心功能II级(NYHA分级)：①中老年男性，有高血压病史②胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定③心功能H级：活动量不受限(2)高血压三级极高危：既往有高血压病史及家族史、有吸烟史.鉴别诊断①急性心肌梗死②不稳定型心绞痛③胃食管反流病.进一步检查①心电图负荷试验②超声心动图③胃镜④必要时行冠状动脉CTA或造影检查⑤血常规，血电解质，肝、肾功能，血脂检查.治疗原则①去除诱因，糖尿病饮食，适度运动②使用长效硝酸酯制剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛③抗血小板聚集药物治疗④必要时行冠状动脉介入治疗⑤控制血压⑥冠心病二级预防26不稳定型心绞痛病例摘要：男性，60岁。发作性心前区痛1周，加重2天。患者诉1周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解,2天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3〜5分，休息或含硝酸甘油可迅速缓解，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，为进一步诊治来我院就诊。发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150〜180/90〜lOOmmHg,无冠心病病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5C,P84/分，R18/分，BP180/100mmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。肺部叩诊呈清音，呼吸音清晰，无干湿啰音。心界不大，心率84/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断.高血压（3级）；2.急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛）；二、诊断依据（一）高血压（3级）：.既往有高血压病史5年，其父亲有高血压病史；.查体：血压180/100mmHg；（二）急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛）.有高血压病史，吸烟十年，180/100mmHg；.劳累时出现心前区疼痛，近2天快走时出现；.休息或含硝酸甘油可缓解；三、鉴别诊断.稳定型心绞痛 2.心机梗死3.主动脉夹层4.心脏神经官能症四、进一步检查.心电图，必要时长程心电图监测；.血糖、血脂、肝肾功能检查；.影像学检查：心脏B超，冠脉造影；.心机损伤标志物；五、治疗原则.卧床休息、低钠盐饮食、戒烟；.硝酸甘油舌下汉服.降血压治疗；.抗血小板与抗凝治疗，如阿司匹林.必要时可行PCI27心肌梗死病例摘要：男性，48岁。阵发性胸痛4天，加重1天。患者诉4天前在田间劳作时出现胸痛，呈压榨性，伴有双肘部酸痛，持续时间10分钟，休息后缓解，之后又反复发作几次，未引起重视。昨日再次发作，且发作时间延长，休息后不能缓解，未出现呼吸困难及不能平卧现象，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。到当地医院就治，当时诊断“不稳定型心绞痛、高血压病”，给予“速效救心丸”及降压药治疗（具体不详），症状未能缓解，遂转入我院进一步诊治。否认既往有任何心脏病病史。查体：T36.5℃,P80/分，R18/分，BP120/80mmHg,口唇无发组，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。心前区未见异常凹陷及隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm,未扪及抬举感、震颤及心包摩擦感，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，周围血管无毛细血管搏动征、水冲脉及枪击音。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1-V4ST段弓背上抬，Vl-V4T波双向，V1-V2导联Q波21/4R波。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断.广泛前壁急性心机梗死（急性期）二、诊断依据L4天前劳累胸痛发作史；一天前再发，胸痛持续不缓解；.“速效救心丸”及降压药治疗不缓解；.辅助检查：心电图：V1-V4ST段弓背上抬，Vl-V4T波双向，V1-V2导联Q波21/4R波；符合广泛前壁心梗特点。三、鉴别诊断.急性冠脉综合征 2.主动脉夹层3.急性肺栓塞4.急性心包炎四、进一步检查.放射性核素检查；.超声心动图；.心机损伤标志物；.冠状动脉造影；五、治疗原则.卧床休息、心电监护，随时准备除颤；.缓解疼痛治疗，吗啡止痛，硝酸甘油含服；.抗血小板与抗凝治疗，如阿司匹林、肝素等；.溶栓治疗，必要时行PCI；.密切监测并发症并及时处理。28高血压病病例摘要：男性，42岁。反复头晕、头痛2年，加重1周。患者诉2年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴全身乏力，无发热，无神志不清，无黑朦、晕厥、恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无视物模糊，遂来我院急诊救治，当时测血压165/100mmHg,给予“卡托普利、硝苯地平（心痛定）”口服（剂量不详），症状缓解后头晕、头痛偶有发作，能自行好转，未予诊治。1周前患者再次出现头晕、头痛，伴胸前区不适、全身乏力，立即送入我院急诊，测血压170/105mmHg,查心电图大致正常，给予“硝苯地平（心痛定）10mg,卡托普利12.5mg”口服后症状好转，为进一步诊治收入院。既往体健，供销员工作，常在外地奔波，生活欠规律。吸烟10余年，20支/天。父亲患“高血压病”20余年，现坚持服药，血压平稳。查体：T36.5℃,P80/分，R20/分，BP150/95mmHg,口唇无发组，颈静脉无怒张，甲状腺不大，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区未见异常凹陷及隆起，心尖搏动在正常范围，无抬举样搏动，心界不大，心率90/分，律齐，主动脉瓣听诊区第二心音略亢进，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：Hb126g/L,WBC7.8X109/L,N64%,PLT116X109/Lo尿常规：尿糖（-）,蛋白（-），镜检正常。心电图、X线胸片未见明显异常。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断.原发性高血压2级（高危）二、诊断依据.既往有高血压病史2年，其父亲有高血压病20余年；.反复头晕头疼；常年劳累，吸烟10余年；.查体：血压BP150/95mmHg；主动脉瓣听诊区第二心音略亢进；三、鉴别诊断.继发高血压2.心绞痛3.心机梗死4.心脏神经官能症四、进一步检查.血糖、血脂、肝肾功能检查；.24小时动态监测血压变化；.心机损伤标志物；.眼底镜检查。五、治疗原则.戒烟，卧床休息，低盐饮食，每日V6g；.降压治疗：给予ACEI、硝苯地平。.利尿；.密切观察防止并发症。29高血压心脏病病例摘要：男性，61岁。活动后呼吸困难5年，加重伴下肢浮肿1月。5年前因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时后稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，两下肢浮肿而来院。既往血压升高未经任何治疗，无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1X2,P72次/分,R20次/分，Bp160/96mmHg,神清，半卧位,口唇轻度发组，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊呈清音，左肺可闻及细湿啰音。心界两侧扩大，心律不齐，心率92次/分，心前区可闻3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾未及，移动浊音（-）。双下肢凹性水肿。实验室检查：血常规：Hb129g/L,WBC6.7X109/Lo尿常规：尿蛋白（++）,比重1.016,镜检（一）o肾功能：BUN7.Ommol/L,Cr113umol/Lo肝功能：ALT56u/L,TBIL19.6umol/Lo要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断.慢性心力衰竭（心功能IV级）；2.高血压病（2级、很高危）；二、诊断依据（一）慢性心力衰竭（全心衰，心功能IV级）；.老年男性，吸烟40余年；.一月前感冒后气短、不能平卧。.半卧位，口唇轻度发绢，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不齐,心前区可闻3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹性水肿。（二）2.高血压病（2级、很高危）；.老年男性，吸烟40余年；.一月前感冒后气短、不能平卧。.血压：160/96mmHg；.辅检提示肝肾功能损害。三、鉴别诊断.继发高血压2.冠心病3.肾病4.支气管哮喘四、进一步检查.胸部X线；.超声心动态图；.心机损伤标志物；.眼底镜检查。五、治疗原则.戒烟，卧床休息，低盐饮食，每日V6g；.扩管降压治疗：给予ACEI、硝苯地平。.利尿；.强心治疗：洋地黄类药物；.必要时可行心脏移植。30食管癌病例摘要：男性，52岁。进行性吞咽困难6月。6月前进食米饭时有哽咽感，未引起重视，症状逐渐加重，1月前开始感到咽部有明显异物，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，无好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑o来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血常规Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往史：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：T36.5℃,P72次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg,神清，一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：钢餐示：食管中段似见约2cm大小龛影，位于轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断1.食管癌；2.贫血(轻度)二、诊断依据(-)食管癌.中老年男性，吸烟20余年，其兄死于“消化道肿瘤”；.咽部异物感，进食明显，体重较2个月前下降3kg,黑便。.剑突下深压痛，领餐示：食管中段约2cm轮廓内龛影，周围粘膜粗糙。(-)贫血(轻度).食欲下降，结膜甲床苍白，黑便；.血常规Hb96g/L。三、鉴别诊断.食管良性肿瘤2.贲门失驰症3.食管炎4.食管静脉曲张四、进一步检查.胃镜检查加组织病理检查；.胸腹部CT,必要时行MRI检查.食管测压；五、治疗原则.戒烟，卧床休息；.加强肠外营养；.手术治疗，择期按TNM分期行食管癌切除术。.必要时行放疗及化疗；31胃食管返流病例摘要：男性，52岁。胸骨后疼痛伴反酸2月。患者于2个月前开始出现胸骨后烧灼样疼痛，多在餐后1小时出现，平躺及弯腰时加重，伴有颈部、肩背部放射痛，有反酸，自服“吗叮咻”后症状有所缓解。患者无胸闷、气喘，无头晕、心悸、口渴，无恶心、呕吐、呕血，无腹胀、腹泻。小便正常，食欲差，体重无明显改变。吸烟史30年，每天1包。否认饮酒史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认药物、食物过敏史。查体：T37.3℃,R16/分，P78/分，BP130/85mmHg,神清，精神可，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)o生理反射存在，病理反射未引出。实验室及其他检查：血常规：Hb100g/L,RBC4.0X1012/L,WBC9.2X109/L,N75%,PLT200X109/Lo尿常规：正常。大便常规：正常。生化：ALT35U/L,AST30U/L,A45g/L,G25g/L«CK、CK-MB、LDH均正常。心电图：窦性心律；正常范围心电图。B超：肝、胆、胰、脾未见异常。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断.胃食管反流病二、诊断依据.胸骨后疼痛伴反酸2年病史；.胸骨后烧灼样疼痛，往颈、肩部放射，多在餐后出现，平躺加重，服用吗丁咻后可缓解；。三、鉴别诊断.食管良性肿瘤2.食管癌3.食管憩室四、进一步检查.食管-胃镜检查+组织病理检查；.HP测定；.胃酸监测；五、治疗原则.改变饮食习惯，减少油腻、巧克力类十五，每餐适量进食，餐后1小时内不要卧床休息；.抑酸治疗，如奥美拉理；.如有HP感染，行根除治疗；.若上述治疗不佳或无效可行外科手术治疗。32急性胃炎病例摘要：男性，30岁。腹痛2小时。2小时前饮酒过量后感上腹部疼痛，伴恶心、呕吐胃内容物夹杂咖啡样液体,未服药治疗，症状持续加重，不伴发热、腹泻或黑便。为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃,P80次/分，R24次/分，BP140/90mmHg,神清，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾未及，Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音正常，直肠指检未及异常。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断1.急性胃炎2.十二指肠溃疡二、诊断依据（一）急性胃炎1.饮酒后上腹部疼痛，恶心呕吐咖啡样液体；2.低热（二）十二指肠溃疡既往间断上腹部痛8年，饥饿时明显。三、鉴别诊断.急性胰腺炎2.胆囊炎3.急性阑尾炎4.慢性胃炎四、进一步检查.胃镜检查，必要时组织病理检查；.HP测定；.血常规、粪便检查。五、治疗原则.休息，禁止饮酒，流质饮食；.对症处理，腹部热敷或者药物止痛；必要时补液。.抑酸治疗（如奥美拉嗖），胃粘膜保护治疗（如果胶秘）33慢性萎缩性胃炎病例摘要：男性，53岁。上腹痛、食欲减退10年，加重1年。患者10年前开始间断出现上腹痛，伴有食欲减退。未予重视。近1年上述症状加重，同时出现反酸、暧气，无恶心、呕吐、黄疸，遂于门诊就诊。病程中，睡眠可，体重减轻，大小便正常。既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病史。查体：T37.0C,P78/分，R16/分，BP90/60mmHg,贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率76/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，墨菲（Murphy）征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胃镜：黏膜红白相间，白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱裳消失。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断慢性萎缩性胃炎二、诊断依据.中年男性，上腹痛、食欲减退10年；.1年前症状加重，出现反酸、暧气；体重下降；.查体示：贫血貌；.胃镜：符合慢性萎缩性胃炎改变三、鉴别诊断.浅表性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.慢性胆囊炎四、进一步检查.胃镜下活组织病理检查；.HP测定；.胃液分析；.血常规、粪便检查。五、治疗原则L休息，避免刺激性饮食；.根除HP治疗（三联疗法）；.保护胃粘膜治疗（如硫糖铝）；.抑酸抗酸治疗；.结合活组织病检结果，必要时可行手术治疗。34慢性非萎缩胃炎病例摘要：男性，53岁。上腹痛、食欲减退10年，加重1年。患者10年前开始间断出现上腹痛，伴有食欲减退。未予重视。近1年上述症状加重，同时出现反酸、暧气，无恶心、呕吐、黄疸，遂于门诊就诊。病程中，睡眠可，体重减轻，大小便正常。既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病史。查体：T37.0C,P78/分，R16/分，BP90/60mmHg,贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率76/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，墨菲（Murphy）征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胃镜：黏膜有充血性红斑、水肿，有灰白色或黄白色稠性黏液，伴出血和糜烂。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。一、诊断慢性浅表性胃炎二、诊断依据.中年男性，上腹痛、食欲减退10年；.1年前症状加重，出现反酸、暧气；体重下降；.查体示：贫血貌；.胃镜：符合慢性浅表性胃炎改变三、鉴别诊断.慢性萎缩性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.慢性胆囊炎四、进一步检查.胃镜下活组织病理检查；.HP测定；.胃液分析；.血常规、粪便检查。五、治疗原则L休息，避免刺激性饮食；.根除HP治疗（三联疗法）；.保护胃粘膜治疗（如硫糖铝）；.抑酸抗酸治疗；35消化性溃疡（十二指肠溃疡）病例摘要：男性，53岁。间断上腹隐痛2月。患者于2个月前始间断出现上腹部隐痛，伴反酸，多发生于上午10时至午餐前，进食后可缓解，有时夜间亦有烧灼样疼痛，未曾服药治疗。无恶心、呕吐、呕血、黑便。既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。查体：T37.0℃,P89/分，R20/分，BP120/60mmHg,神清，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无增大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率89/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，墨菲（Murphy）征阴