“黄芪、铁皮石斛、灵芝”食药物质试点产品人群食用情况

“黄芪、铁皮石斛、灵芝”食药物质试点产品人群食用情况问卷调查1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.您的年龄：[填空题]*_________________________________4.您的身份证号码：[填空题]_________________________________5.您的联系电话：[填空题]*_________________________________6.您的住址:[填空题]*_________________________________7.您的职业：[填空题]_________________________________8.您的教育程度：[单选题]○小学以下○小学○初中○高中○中专○大专○本科○本科以上9.您食用本品前身体情况：[单选题]*○身体健康，无任何疾病○经医院诊断，患有如下疾病：_________________*10.您现正在食用南京圣诺生物科技实业有限公司生产的以下哪款产品？[单选题]*○黄芪植物固体饮料○灵芝蛹虫草片○铁皮石斛植物固体饮料11.所选产品食用起始日期：[填空题]*_________________________________12.食用方法：每日______次，每次______片/袋[填空题]*13.停止食用日期：[填空题]*_________________________________14.停止食用原因描述：[填空题]*_________________________________15.您目前服用其他药物清单（含保健食品）：[单选题]*○未服用其他药物(请跳至第17题)○服用其他药物（如勾选该项，请详细写出药物名称及用法用量）16.1、药物名称：__________________________

剂量：______________________________

用法：______________________________2、药物名称：__________________________

剂量：______________________________

用法：______________________________

3、药物名称：__________________________

剂量：______________________________

用法：______________________________[填空题]17.您是否详细阅读产品说明书，并按食用方法和食用量食用？[单选题]*《中华人民共和国药典》（2020年版）中黄芪【功能与主治】：补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血，行滞通痹，托毒排脓，敛疮生肌。用于气虚乏力，食少便溏，中气下陷，久泻脱肛，便血崩漏，表虚自汗，气虚水肿，内热消渴，血虚萎黄，半身不遂，痹痛麻木，痈疽难溃，久溃不敛。

《中华人民共和国药典》（2020年版）中铁皮石斛【功能与主治】：益胃生津，滋阴清热。用于热病津伤，口干烦渴，胃阴不足，食少干呕，病后虚热不退，阴虚火旺，骨蒸劳热，目暗不明，筋骨痿软。

《中华人民共和国药典》（2020年版）中灵芝【功能与主治】：补气安神，止咳平喘。用于心神不宁，失眠心悸，肺虚咳喘，虚劳短气，不思饮食。○是○否（如勾选该项，请写出实际用法用量）_________________*18.请简要描述食用本产品后对您身体健康状况是否有明显改善或不良反应？（包括身体机能、心理状态、生活方面等变化）[单选题]*○有明显改善_________________*○有不良反应_________________*○改善不明显19.您是否希望今后长期食用本产品？[单选题]○是○否20.对本产品的改进要求及建议：[填空题]__________________________