某地区大园煤矿治金行业管理知识分析及煤与瓦斯课件

隆回县大园煤矿

“2·25”特大煤与瓦斯突出事故调查报告2006.4隆回县大园煤矿

“2·25”特大煤与瓦斯突出事故调查报告1内容提要前言事故概况事故单位情况事故发生经过及抢救过程事故原因分析与事故性质责任划分及责任者处理建议事故防范措施内容提要前言22006年2月25日，湖南省邵阳市隆回县大园煤矿发生一起特大煤与瓦斯突出事故，造成18人死亡、2人轻伤，直接经济损失234万元。前言2006年2月25日，湖南省邵阳市隆回县大园煤矿发生一起特大3事故发生后，国家安全生产监督管理总局及湖南省委、省政府领导高度重视，并立即作出重要批示。国家煤矿安全监察局事故调查司副司长赵苏启、应急救护中心处长田得雨赶到事故现场指导抢救工作。湖南省人民政府副省长许云昭率省政府办公厅、省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局、省煤炭工业局等部门领导迅速赶赴事故现场指导抢救工作。邵阳市委、市政府及隆回县委、政府领导迅速组织有关部门开展事故抢险和善后处理工作。前言事故发生后，国家安全生产监督管理总局及湖南省委、省政府领导高4前言依照《煤矿安全监察条例》等法规的规定，并报请湖南省人民政府同意，3月6日成立了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初任组长，湖南煤矿安全监察局、湖南省安全生产监督管理局、省监察厅、省检察院、省公安厅、省总工会、省煤炭局和邵阳市人民政府及相关部门参加的隆回县大园煤矿“2·25”特大煤与瓦斯突出事故联合调查组。前言依照《煤矿安全监察条例》等法规的规定，并报请湖南省人5前言调查组及时赴隆回县开展了调查工作。前言调查组及时赴隆回县开展了调查工作。6前言事故调查组依法进行了现场勘察。聘请了湖南省安全生产专家委员会的专家对事故进行了技术认定。前言事故调查组依法进行了现场勘察。7前言调查组共收集事故有关事实材料100多份，询问有关人员53人次。在此基础上，认真进行分析讨论，掌握了事故的发生经过，认定了事故性质、原因和责任，并提出了对责任者的处理建议和事故防范措施。现报告如下,请予审议。前言调查组共收集事故有关事实材料100多份，询问有关人员8一、事故概况⒈事故单位：隆回县大园煤矿。⒉企业性质：股份合作制企业。⒊事故时间：2006年2月25日17时05分。⒋事故地点：3352运输副巷掘进工作面。⒌事故类别：煤与瓦斯突出。⒍事故伤亡情况：死亡18人，轻伤2人。⒎直接经济损失：234万元。一、事故概况⒈事故单位：隆回县大园煤矿。9二、事故单位概况—矿井基本情况隆回县大园煤矿，位于隆回县周旺镇大园村境内，西距隆回县城20km，北距邵阳市城区30km。该矿始建于1966年，1970年投产，设计生产能力3万t/年，核定生产能力3万t/年，2005年实际产煤2.05万t。矿井采用三班制作业，即:上班8～16时，中班16～24时，下班次日0～8时。二、事故单位概况—矿井基本情况隆回县大园煤矿，位于隆回县周旺10二、事故单位概况—矿井基本情况大园煤矿原为县属国有煤矿，2002年底改制为股份合作制企业，总股本470万元（其中梁斌、梁建华分别持股174万元和144万元，原企业职工持股152万元），法定代表人、矿长王国元。二、事故单位概况—矿井基本情况大园煤矿原为县属国有煤矿，2011二、事故单位概况—矿井持证情况该矿依法取得了以下证照：采矿许可证，有效期2006年9月。煤炭生产许可证，有效期2006年9月。工商营业执照，有效期2033年12月。王国元矿长资格证，2003年6月取得。王国元矿长安全资格证，2005年8月取得。二、事故单位概况—矿井持证情况该矿依法取得了以下证照：12二、事故单位概况—矿井持证情况安全生产许可证，有效期至2008年11月16日。（证号：湘MK安许证字〔2005〕0990号,采矿许可证到期后暂扣证）二、事故单位概况—矿井持证情况安全生产许可证，有效期至20013二、事故单位概况—矿井开采条件矿井开采二迭系龙潭组上段煤层，该段共含三煤层，自上而下依次编号为Ⅰ煤、Ⅱ煤、Ⅲ煤，其中Ⅰ、Ⅱ煤层极不稳定。Ⅲ煤层为较稳定的可采煤层，在矿井开采范围内煤层厚0.00～2.42m不等，平均厚度1.06m，倾角20～35°；煤层顶板以炭质泥岩为主，厚度稳定，一般15～30m，在开采时随采随落；底板沉积稳定，为中厚层状石英砂岩、粉砂岩。二、事故单位概况—矿井开采条件矿井开采二迭系龙潭组上段煤层，14二、事故单位概况—矿井开采情况矿井位于箍脚底向斜南东翼，属箍脚底矿区东北翼大园井田。井田内地质构造较为复杂，水文地质条件简单，煤层极易自燃，发火期7～90d，煤尘无爆炸危险性。矿井绝对瓦斯涌出量4.01m3／min，相对瓦斯涌出量70.81m3／t，矿井曾多次发生煤与瓦斯突出现象，属严重突出矿井。二、事故单位概况—矿井开采情况矿井位于箍脚底向斜南东翼，属箍15二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用斜井多水平分区开拓方式。设计划分四个水平进行开采，其中第一水平（标高+180～+260m）及第二水平（标高+113～+180m）已先后于1975年和1999年开采完毕，第三水平（标高+40～+113m）为现生产水平，第四水平（标高－40～+40m）尚未开采。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用斜井多水平分区开拓方式16二、事故单位概况—矿井生产系统第三水平走向长2740m，倾斜长200m，垂高73m，分南北两翼开采，目前北翼尚未开拓，现生产采区布置在南翼，采区采用前进式布置。现生产采区为335采区，该采区内布置有3351、3352两个采煤工作面，采用走向长壁式采煤法，后退式回采，爆破落煤，木材支护，全部垮落法管理顶板。二、事故单位概况—矿井生产系统第三水平走向长2740m，倾斜17二、事故单位概况—矿井生产系统二、事故单位概况—矿井生产系统18二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用中央并列式通风方式，风井安装二台离心式主要通风机（4-72-11№16B型），配30KW电机。据该矿2006年2月15日测风记录，矿井总进风量为757m3/min，总排风量为822m3/min，+40m水平南运输大巷进风量为562m3/min。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用中央并列式通风方式，风19大园煤矿通风系统示意图2台离心式通风机总进风量757立方米/分总回风量822立方米/分大园煤矿通风系统示意图2台离心式通风机总进风量20二、事故单位概况—矿井生产系统矿井电源来自八十亭变压站，单回路6KV至矿井地面变电所，并配75KW柴油发电机作为备用电源。矿井正常涌水量为1～5m3/h，最大涌水量为5～20m3/h，采用三级排水。主斜井及暗主斜井分别采用2JT1200×830（55KW）型和JTB-1.0×0.8型绞车提升，安全保护设施齐全。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井电源来自八十亭变压站，单回21二、事故单位概况—矿井生产系统矿井装备了KJ-90型煤矿安全监控系统，安装了CH4、CO、风速传感器共9个，至事故发生前，该系统运行基本正常。矿井在+40水平大巷四石门附件安装了一套移动式抽放系统，但2005年9月27日后就没有抽放记录。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井装备了KJ-90型煤矿安全22二、事故单位概况—安全管理情况矿井设有安全副矿长、防突主管、技术主管，分别主管通风、防灭火、防尘，采掘工作面等工程“四位一体”综合防突、瓦斯抽放、措施实施、安全培训，各种规程、措施的编制和维护瓦斯监测监控系统。设有安全科、安全救护队负责安全管理、救护与实施防突作业。该矿曾多次发生煤与瓦斯突出现象，据1966年建井以来不完全统计，该矿井曾发生煤与瓦斯突出260次，其中最大一次突出强度达1800t；发生伤亡事故22起，共死亡89人，其中1969年、2001年曾先后发生2起特大煤与瓦斯突出事故，分别死亡31人和17人。二、事故单位概况—安全管理情况矿井设有安全副矿长、防突主管、23二、事故单位概况—矿井生产情况该矿2005年实际生产煤炭2.05万吨，2006年元月生产煤炭1600吨。2006年春节放假后于2月8日恢复生产，至2月25日中班发生事故时止，2月份共生产煤炭800吨。二、事故单位概况—矿井生产情况该矿2005年实际生产煤炭2.24二、事故单位概况—事故地点情况事故发生在3352运输副巷掘进工作面。3352运输副巷为由+40m水平五石门向六石门方向掘进的沿煤平巷，主要承担3352采煤工作面的通风、运输、行人、敷设管线等任务。

二、事故单位概况—事故地点情况事故发生在3352运输副巷掘进25二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面于2月17日首次进行了突出危险性预测预报，测得瓦斯解吸指标⊿h2为14毫米水柱，在实施深孔排放防突措施后，下达了允掘3m的通知书，2月22日正式开门。至发生事故时止，该巷道已掘进3.9m（超过允掘工程量0.9m）。二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面于226二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷设计长度106m，巷底标高+43m，净断面3.15m2，采用梯形木棚支架加抬对面钳子杆支架，用一台5.5KW局部通风机压入式通风，局部通风机安装在+40m水平南运输大巷四石门反向风门外侧，配Ф400mm风筒。事故发生前，在+40m水平五石门行人联络巷揭煤和3352采煤工作面下段做补充巷时，曾先后发生过3次煤与瓦斯突出（未造成人员伤亡），突出煤量20～100t。二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷设计长度10627二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面的回风，先后经3352运输副巷、+40m水平五石门行人联络巷、3352采煤工作面、3351采煤工作面、3351回风巷、+110m水平四石门，进入矿井+110m水平南翼回风大巷。二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面的回28三、事故发生经过及抢救过程2006年2月25日上午，矿调度会议安排了中班（事故当班）采掘作业计划，井下共安排4个作业地点、下井作业人员11人。其中：3352运输副巷2人、3352采煤工作面补充巷开门2人、3351中平巷维修2人、+110m水平六石门下山测量2人、安全员(瓦斯检查员)2人、+110m水平抽水1人。三、事故发生经过及抢救过程2006年2月25日上午，矿调度会29三、事故发生经过及抢救过程15时40分，上中班的矿辅助救护队员胡国福、李小平两人未到交接班时间，提前到充电房领灯下井，于16时来到3352运输副巷掘进工作面，开始切槽作业。17时05分，正当胡国福、李小平切槽过程中，大量煤与瓦斯突出，顷刻间巨大的冲击波夹带着高浓度瓦斯沿回风流扩散。这次事故共突出煤炭560吨，突出瓦斯50000立方米。三、事故发生经过及抢救过程15时40分，上中班的矿辅助救护队30三、事故发生经过及抢救过程当时，上班3351采煤工作面15名作业人员尚未出井，加上中班（事故当班）11名作业人员，井下共有26人。正在+110m水平抽水的刘来书发现井下发生事故后，立即打电话报告了矿调度室。三、事故发生经过及抢救过程当时，上班3351采煤工作面15名31事故当班作业人员分布图当班11人上班15人2人2人2人2人1人2人4人5人1人1人上班4人事故当班作业人员分布图当班11人上班15人2人232“2·25”煤与瓦斯突出示意图19:50瓦斯浓度60%18:40瓦斯浓度15%“2·25”煤与瓦斯突出示意图19:50瓦斯33突出煤体堆积示意图突出煤体堆积示意图34三、事故发生经过及抢救过程矿调度室接到事故电话后，立即启动应急救援预案，组织矿辅助救护队下井抢救，并在+110m水平南翼回风大巷抢救出4名遇险人员。三、事故发生经过及抢救过程矿调度室接到事故电话后，立即启动应35三、事故发生经过及抢救过程17时50分，湖南省矿山救援邵阳基地（邵阳市煤矿救护大队）赶到大园煤矿开展救援工作。18时10分在+110m水平四石门附近发现3名遇难者，在+110m水平六石门下山发现2名等待救援的测量人员并护送至安全地点。19时50分在3351采煤工作面上安全出口往下40米处发现3名遇难者。三、事故发生经过及抢救过程17时50分，湖南省矿山救援邵阳基36三、事故发生经过及抢救过程21时，隆回县、邵阳市两级政府领导及有关部门负责人先后赶到大园煤矿，成立了由邵阳市委副书记、纪委书记胡奇为指挥长的事故抢救指挥部。三、事故发生经过及抢救过程21时，隆回县、邵阳市两级政府领导37三、事故发生经过及抢救过程22时，省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局局长谢光祥、副局长严寅初赶到事故现场指导抢险工作。24时，湖南省人民政府副省长许云昭率省政府副秘书长刘明欣、省煤炭工业局局长李联山等赶到大园煤矿。三、事故发生经过及抢救过程22时，省安全生产监督管理局、湖南38三、事故发生经过及抢救过程26日下午，事故抢救指挥部根据各级领导的指示决定：调整通风系统，增加灾区进风量，加快清巷进度，从回风巷搜救遇难人员。三、事故发生经过及抢救过程26日下午，事故抢救指挥部根据各级39三、事故发生经过及抢救过程27日下午，救援人员在3351采煤工作面下部和运输机巷内找到8名遇难者。与此同时清理大巷人员在+40m水平运输大巷第一道反向风门以南17米处发现1名遇难者。28日在3352采煤工作面补充巷开门处发现2名遇难者。3月1日凌晨1时在3352运输副巷搜寻到最后1名遇难者。

三、事故发生经过及抢救过程27日下午，救援人员在3351采煤40三、事故发生经过及抢救过程3月1日凌晨5时，18名遇难者全部抢救出井，抢险救援工作宣告结束。抢救工作历时84小时，共清理巷道86米，清理煤矸260吨。在抢险救援的同时，善后处理工作进行顺利，保持了矿区稳定。三、事故发生经过及抢救过程3月1日凌晨5时，18名遇难者全部41“2·25”事故遇险人员分布图25日18:10发现3人25日19:50发现3人28日14:00发现2人27日19:00发现1人3月1日1:00发现1人27日13:00发现4人25日18:402人获救27日18:00发现4人“2·25”事故遇险人员分布图25日18:42四、事故性质与原因分析（一）直接原因⒈3352运输副巷掘进工作面布置在具有严重的煤与瓦斯突出危险性的煤层中，其所处地段煤层厚度变化大，且位于采煤工作面支承应力集中区及巷道交叉应力集中区，增加了掘进工作面前方煤与瓦斯突出的危险性。⒉矿辅助救护队员违章进行切槽作业（沿煤壁用电煤钻切割煤层形成卸压槽），改变了煤体应力平衡状态，诱导了煤与瓦斯突出。四、事故性质与原因分析（一）直接原因433351/3352采面煤层厚度变化图3351/3352采面煤层厚度变化图44四、事故性质与原因分析24米四、事故性质与原因分析24米45四、事故性质与原因分析（二）事故扩大的原因1．335采区没有专用回风巷，通风系统不合理。3352运输副巷掘进工作面、3352回采工作面没有独立回风系统，3352运输副巷的回风进入3352回采工作面，3352回采工作面的回风又串入3351回采工作面。3352运输副巷掘进工作面发生突出后，位于其回风侧的作业人员被突出煤矸掩埋或高浓度瓦斯窒息死亡。四、事故性质与原因分析（二）事故扩大的原因46四、事故性质与原因分析2．矿井劳动组织混乱，违章在上述串联通风地点同时安排3352运输副巷、补充中巷掘进、3351中巷维修及3351回采工作面放顶作业，造成事故扩大。四、事故性质与原因分析2．矿井劳动组织混乱，违章在上述串联通47四、事故性质与原因分析（三）间接原因⒈大园煤矿安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱。⑴没有落实瓦斯治理“先抽后采”的规定，335采区采掘工作面没有进行瓦斯抽放。⑵未按上级要求，制定春节放假后复工的安全技术措施，未经验收擅自恢复生产。四、事故性质与原因分析（三）间接原因48四、事故性质与原因分析(3)未严格执行3352运输副巷掘进工作面“四位一体”防突措施。该矿采用钻屑指标法预测突出危险性，只测定了钻屑解吸指标，未测定钻屑量指标，未能准确预测3352运输副巷掘进工作面突出危险性。2月17日实施超前钻孔排放后未进行效果检验，违章下达允掘3米的掘进通知单，掘进3.9米后仍没有进行突出危险性检测，也没有实施超前钻孔排放措施，违章安排切槽施工。四、事故性质与原因分析(3)未严格执行3352运输副巷掘进49四、事故性质与原因分析⑷矿井安全管理人员配备不足。全矿只有7名安全员兼瓦斯检查员。事故当班井下有4个作业地点，仅配备了2名安全员兼瓦斯检查员，特别是在3352运输副巷进行切槽作业时，没有安排专职瓦斯检查员经常检查瓦斯,没有安排安全员或其它安全管理人员现场监督。四、事故性质与原因分析⑷矿井安全管理人员配备不足。全矿只有750四、事故性质与原因分析⑸安全教育培训不到位。没有对在职职工和新上岗职工按规定时间和内容进行安全教育培训，且安排培训考试不合格人员下井作业（此次事故中的一名遇难者，是考试不合格人员）。四、事故性质与原因分析⑸安全教育培训不到位。没有对在职职工和51四、事故性质与原因分析⑹不执行国家煤矿安全监察指令。对娄底监察分局2005年4月19日和7月10日提出的“没有进行瓦斯抽放，四位一体防突措施不落实，巷道布置不合理”等事故隐患和违法行为，没有按要求整改到位。四、事故性质与原因分析⑹不执行国家煤矿安全监察指令。对娄底监52四、事故性质与原因分析⑺安全投入不足。没有按规定开掘采区专用回风巷，导致335采区采掘工作面串联通风。没有按规定提取和使用安全费用。瓦斯抽放系统及安全监控系统不完善。四、事故性质与原因分析⑺安全投入不足。没有按规定开掘采区专用53四、事故性质与原因分析2．隆回县煤矿安全监管部门对大园煤矿安全监管不严。⑴没有有效监督煤矿整改事故隐患，对娄底监察分局2005年4月19日和7月10日提出的“没有进行瓦斯抽放，四位一体防突措施不落实，巷道布置不合理”等事故隐患和违法行为复查不严，督促整改不力。四、事故性质与原因分析2．隆回县煤矿安全监管部门对大园煤矿安54四、事故性质与原因分析⑵对大园煤矿春节后复产验收把关不严。2006年2月8日组织到该矿督查放假情况时，没有发现并制止其擅自恢复生产的行为。2月15日到该矿进行复产验收，没有发现该矿未实施瓦斯抽放、“四位一体”防突措施落实不到位、335采区通风系统不合理、未按规定制订复产安全技术措施等重大事故隐患,同意其恢复生产。四、事故性质与原因分析⑵对大园煤矿春节后复产验收把关不严。255四、事故性质与原因分析3．隆回县人民政府未能及时发现并排除大园煤矿等9个突出矿井没有严格实施瓦斯抽放措施等重大事故隐患；对煤矿节后复产验收工作督促检查不力、把关不严。四、事故性质与原因分析3．隆回县人民政府未能及时发现并排除大56四、事故性质与原因分析（四）事故性质经调查认定，这是一起责任事故。四、事故性质与原因分析（四）事故性质57五、责任划分与处理建议（一）建议移送司法机关处理人员⒈胡国富、李小平，大园煤矿辅助救护队员。违反劳动纪律，2月25日中班提前下井，且在3351回采工作面2月25日上班（8:00—16:00）作业人员未撤离的情况下，违章进行切槽作业；违反矿《救护切槽、打排放孔操作规程》的规定，未进行效果检验，直接打密集钻孔切割煤层。对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。五、责任划分与处理建议（一）建议移送司法机关处理人员58五、责任划分与处理建议2．范宝元，安全科长，负责安全检查工作并对防突施工实行全过程跟踪管理；事故当日上班井下值班调度员，负责安排事故当班井下作业计划。对3352运输副巷防突施工跟踪检查不力，2月25日上班在井下值班，没有发现该掘进工作面已超掘0.9米的事实，交班时仍然提出3352运输副巷当日中班“切槽”的作业计划意见，五、责任划分与处理建议2．范宝元，安全科长，负责安全检查工作59五、责任划分与处理建议没有提出应按规定进行煤与瓦斯突出危险性预测预报的要求；违章在串联通风地点安排多工种平行作业。对事故负主要责任。建议撤销安全科长职务，并根据《刑法》134条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。五、责任划分与处理建议没有提出应按规定进行煤与瓦斯突出危险性60五、责任划分与处理建议3．黄生华，中共党员，大园煤矿防突主管，负责采掘工作面“四位一体”综合防突、瓦斯抽放等工作。未认真落实335采区采掘工作面瓦斯抽放、“四位一体”防突措施；违反规定采用单一指标进行采掘工作面突出危险性预测预报和防突措施效果检验；对先进行效果检验，再打密集钻孔切割煤层的切槽工艺，要求不严，监督不力；3352运输副巷开门时，在没有进行防突措施效果检验的情况下，五、责任划分与处理建议3．黄生华，中共党员，大园煤矿防突主管61五、责任划分与处理建议违章下达允许掘进3米的通知单；对3352运输副巷掘进工作面25日上班已超掘0.9米心中无数,对25日中班（事故班）违章安排在3352运输副巷切槽作业未予制止，工作失职。对事故负主要责任。建议撤销防突主管职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予开除党籍处分；根据《刑法》第134条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。五、责任划分与处理建议违章下达允许掘进3米的通知单；对33562五、责任划分与处理建议4．王国元，中共党员，矿长兼董事长，大园煤矿安全生产第一责任者。没有落实瓦斯治理“先抽后采”的规定和煤矿安全监察监管指令，335采区采掘工作面没有进行瓦斯抽放。未组织制定春节放假后复工的安全技术措施，未经验收擅自恢复生产。未组织落实采掘进工作面“四位一体”防突措施。矿井安全管理人员配备不足，安全教育培训不到位，企业负责人和生产经营管理人员下井带班制度不落实。五、责任划分与处理建议4．王国元，中共党员，矿长兼董事长，大63五、责任划分与处理建议矿井劳动组织管理混乱，劳动纪律松驰，交接班管理制度执行不严。安全投入不足，335采区没有专用回风巷，导致335采区采掘工作面串联通风，采掘接替失调。对事故负主要责任。建议撤销矿长职务，吊销矿长安全资格证。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予开除党籍处分；根据《刑法》134、135条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。五、责任划分与处理建议矿井劳动组织管理混乱，劳动纪律松驰，交64五、责任划分与处理建议（二）建议给予党纪、政纪处分的人员5．魏吉杰，中共党员，生产副矿长，负责井下采掘工程布置、施工和生产管理等工作。对矿井采掘工程部署不合理，生产过于集中，3352运输副巷掘进工作面没有避开回采工作面支承应力区，335采区没有专用回风巷等事故隐患没有提出有效的整改措施；违章在串联通风地点同时安排多个采掘工作面平行作业。对事故负重要责任。建议撤销生产副矿长职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予留党察看两年处分。五、责任划分与处理建议（二）建议给予党纪、政纪处分的人员65五、责任划分与处理建议6．肖四清，中共党员，安全副矿长。主管全矿的安全管理工作。对335采区采掘工作面未进行瓦斯抽放等事故隐患，未采取有力措施予以整改；3352运输副巷在进行切槽作业时，没有安排专职瓦斯检查员经常检查瓦斯,没有安排人员现场监督；对违章串联通风和3352副巷超掘监管不到位；对在串联通风地点同时安排多工种平行作业未予制止；对先进行效果检验，再打密集钻孔切割煤层的切槽工艺，要求不严，监督不力；对职工违反劳动纪律、提前进班下井的行为，未能及时制止。对事故负重要责任。建议撤销安全副矿长职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予留党察看两年处分。五、责任划分与处理建议6．肖四清，中共党员，安全副矿长。主管66五、责任划分与处理建议7．海旺兵，中共党员，隆回县煤炭局安监员（工人），大园煤矿安全监管责任人。对娄底监察分局2005年4月19日和7月10日提出的大园煤矿“没有进行瓦斯抽放，四位一体防突措施不落实，巷道布置不合理”等事故隐患和违法行为复查不严，督促整改不力。2006年2月8日到该矿督查放假情况时，没有发现并制止其擅自恢复生产的行为。2月15日到该矿进行复产验收，没有提出该矿未实施瓦斯抽放、“四位一体”防突措施不落实、335采区通风系统不合理、未按规定制订复产安全技术措施等重大事故隐患,同意其恢复生产。对事故负重要责任。比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第2、14条规定，建议给予行政记大过处分。五、责任划分与处理建议7．海旺兵，中共党员，隆回县煤炭局安监67五、责任划分与处理建议8．刘俊，中共党员，隆回县煤炭局副局长，分管煤矿安全监管和行政执法工作。对娄底监察分局2005年4月19日和7月10日提出的大园煤矿“没有进行瓦斯抽放，四位一体防突措施不落实，巷道布置不合理”等事故隐患复查不严，督促整改不力。对大园煤矿春节后复产验收把关不严，2006年2月8日组织到该矿督查放假情况时，没有发现并制止其擅自恢复生产的行为；2月15日到该矿进行复产验收，没有提出该矿未实施瓦斯抽放、“四位一体”防突措施不落实、335采区通风系统不合理、未按规定制订复产安全技术措施等重大事故隐患,同意其恢复生产。对事故负主要领导责任。比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第14条规定，建议给予行政降级处分。五、责任划分与处理建议8．刘俊，中共党员，隆回县煤炭局副局长68五、责任划分与处理建议9．黄长庚，中共党员，隆回县煤炭局局长兼党委书记。没有及时组织排除大园煤矿未进行瓦斯抽放、“四位一体”防突措施不落实等事故隐患；对煤矿节后复产验收工作要求不严。对事故负重要领导责任。比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第14条规定，建议给予行政记过处分。五、责任划分与处理建议9．黄长庚，中共党员，隆回县煤炭局局长69五、责任划分与处理建议10．陈立君，中共党员，隆回县人民政府副县长，分管安全和工业。没有及时发现并组织排除大园煤矿没有实施瓦斯抽放等重大事故隐患；对煤矿节后复产验收工作，组织不力，把关不严。对事故负领导责任。比照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第8、14条规定，建议给予行政警告处分。五、责任划分与处理建议10．陈立君，中共党员，隆回县人民政府70五、责任划分与处理建议（三）建议给予行政处罚的单位和人员11．大园煤矿。责令停止生产。暂扣所有证照。由隆回县人民政府依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第15条的规定，作出关闭煤矿的决定。五、责任划分与处理建议（三）建议给予行政处罚的单位和人员71五、责任划分与处理建议12．罗军，大园煤矿辅助救护队队长，负责防突作业安排和施工工作。2月25日中班（16:00—24:00），在3352运输副巷掘进工作面已超掘0.9米的情况下，不安排突出危险性预测预报和实施防突措施，对调度室提出的切槽作业计划未提出异议，违章安排救护队员下井进行切槽作业，违反该矿“四位一体”防突措施规定。对事故负重要责任。建议由娄底煤矿安全监察分局依法给予行政处罚。五、责任划分与处理建议12．罗军，大园煤矿辅助救护队队长72五、责任划分与处理建议13．魏炜，技术主管，负责编制各种作业规程和安全技术措施等工作。对矿井采掘工程部署不合理，3352运输副巷掘进工作面没有避开回采工作面支承应力区，335采区没有专用回风巷，采掘工作面串联通风，从技术上把关不严。对事故负重要责任。建议由娄底煤矿安全监察分局依法给予行政处罚。五、责任划分与处理建议13．魏炜，技术主管，负责编制各种作业73五、责任划分与处理建议14．梁建华，大园煤矿主要投资人之一。未依法保证大园煤矿安全生产所必需的资金投入。由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予行政处罚。15．梁斌，大园煤矿主要投资人之一。未依法保证大园煤矿安全生产所必需的资金投入。由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予行政处罚。五、责任划分与处理建议14．梁建华，大园煤矿主要投资人之一。74五、防范措施（一）大园煤矿在现有技术条件下难以有效防治瓦斯突出、自然发火等重大安全生产隐患。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第15条的规定，建议隆回县人民政府作出关闭煤矿的决定，并组织实施。五、防范措施（一）大园煤矿在现有技术条件下难以有效防治瓦斯突75五、防范措施（二）隆回县煤矿安全监督管理部门要认真履行煤矿安全监管职责，进一步加强煤矿安全监管工作，督促煤矿企业认真吸取“2·25”事故教训。⒈高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井必须完善瓦斯监控系统和瓦斯抽放系统，严格执行“先抽后采，监测监控，以风定产”瓦斯治理“十二字”方针。⒉进一步加强技术管理，合理布局采掘工程，按规定编制安全技术措施和采掘作业规程。五、防范措施（二）隆回县煤矿安全监督管理部门要认真履行煤矿安76五、防范措施⒊强化煤矿企业安全主体责任。健全安全生产责任制，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员，特别是配足防突专业技术人员和瓦斯检查员，严肃劳动纪律，严格执行煤矿企业负责人和生产经营管理人员下井带班的规定，强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为。五、防范措施⒊强化煤矿企业安全主体责任。健全安全生产责任制，77五、防范措施4．加强职工安全教育培训工作，特别是要加强全员防突意识教育和防突知识培训，进一步提高职工对煤层突出危险性的认识和安全意识，增强职工的自保互保能力。五、防范措施4．加强职工安全教育培训工作，特别是要加强全员防78五、防范措施（三）隆回县人民政府要认真贯彻落实国务院和全省安全生产工作会议精神，加强对煤矿整顿关闭和瓦斯治理工作的组织和领导，督促有关部门和煤矿企业落实煤矿整顿关闭、瓦斯治理各项工作要求。五、防范措施（三）隆回县人民政府要认真贯彻落实国务院和全省安79欢迎批评指正！欢迎批评指正！80隆回县大园煤矿

“2·25”特大煤与瓦斯突出事故调查报告2006.4隆回县大园煤矿

“2·25”特大煤与瓦斯突出事故调查报告81内容提要前言事故概况事故单位情况事故发生经过及抢救过程事故原因分析与事故性质责任划分及责任者处理建议事故防范措施内容提要前言822006年2月25日，湖南省邵阳市隆回县大园煤矿发生一起特大煤与瓦斯突出事故，造成18人死亡、2人轻伤，直接经济损失234万元。前言2006年2月25日，湖南省邵阳市隆回县大园煤矿发生一起特大83事故发生后，国家安全生产监督管理总局及湖南省委、省政府领导高度重视，并立即作出重要批示。国家煤矿安全监察局事故调查司副司长赵苏启、应急救护中心处长田得雨赶到事故现场指导抢救工作。湖南省人民政府副省长许云昭率省政府办公厅、省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局、省煤炭工业局等部门领导迅速赶赴事故现场指导抢救工作。邵阳市委、市政府及隆回县委、政府领导迅速组织有关部门开展事故抢险和善后处理工作。前言事故发生后，国家安全生产监督管理总局及湖南省委、省政府领导高84前言依照《煤矿安全监察条例》等法规的规定，并报请湖南省人民政府同意，3月6日成立了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初任组长，湖南煤矿安全监察局、湖南省安全生产监督管理局、省监察厅、省检察院、省公安厅、省总工会、省煤炭局和邵阳市人民政府及相关部门参加的隆回县大园煤矿“2·25”特大煤与瓦斯突出事故联合调查组。前言依照《煤矿安全监察条例》等法规的规定，并报请湖南省人85前言调查组及时赴隆回县开展了调查工作。前言调查组及时赴隆回县开展了调查工作。86前言事故调查组依法进行了现场勘察。聘请了湖南省安全生产专家委员会的专家对事故进行了技术认定。前言事故调查组依法进行了现场勘察。87前言调查组共收集事故有关事实材料100多份，询问有关人员53人次。在此基础上，认真进行分析讨论，掌握了事故的发生经过，认定了事故性质、原因和责任，并提出了对责任者的处理建议和事故防范措施。现报告如下,请予审议。前言调查组共收集事故有关事实材料100多份，询问有关人员88一、事故概况⒈事故单位：隆回县大园煤矿。⒉企业性质：股份合作制企业。⒊事故时间：2006年2月25日17时05分。⒋事故地点：3352运输副巷掘进工作面。⒌事故类别：煤与瓦斯突出。⒍事故伤亡情况：死亡18人，轻伤2人。⒎直接经济损失：234万元。一、事故概况⒈事故单位：隆回县大园煤矿。89二、事故单位概况—矿井基本情况隆回县大园煤矿，位于隆回县周旺镇大园村境内，西距隆回县城20km，北距邵阳市城区30km。该矿始建于1966年，1970年投产，设计生产能力3万t/年，核定生产能力3万t/年，2005年实际产煤2.05万t。矿井采用三班制作业，即:上班8～16时，中班16～24时，下班次日0～8时。二、事故单位概况—矿井基本情况隆回县大园煤矿，位于隆回县周旺90二、事故单位概况—矿井基本情况大园煤矿原为县属国有煤矿，2002年底改制为股份合作制企业，总股本470万元（其中梁斌、梁建华分别持股174万元和144万元，原企业职工持股152万元），法定代表人、矿长王国元。二、事故单位概况—矿井基本情况大园煤矿原为县属国有煤矿，2091二、事故单位概况—矿井持证情况该矿依法取得了以下证照：采矿许可证，有效期2006年9月。煤炭生产许可证，有效期2006年9月。工商营业执照，有效期2033年12月。王国元矿长资格证，2003年6月取得。王国元矿长安全资格证，2005年8月取得。二、事故单位概况—矿井持证情况该矿依法取得了以下证照：92二、事故单位概况—矿井持证情况安全生产许可证，有效期至2008年11月16日。（证号：湘MK安许证字〔2005〕0990号,采矿许可证到期后暂扣证）二、事故单位概况—矿井持证情况安全生产许可证，有效期至20093二、事故单位概况—矿井开采条件矿井开采二迭系龙潭组上段煤层，该段共含三煤层，自上而下依次编号为Ⅰ煤、Ⅱ煤、Ⅲ煤，其中Ⅰ、Ⅱ煤层极不稳定。Ⅲ煤层为较稳定的可采煤层，在矿井开采范围内煤层厚0.00～2.42m不等，平均厚度1.06m，倾角20～35°；煤层顶板以炭质泥岩为主，厚度稳定，一般15～30m，在开采时随采随落；底板沉积稳定，为中厚层状石英砂岩、粉砂岩。二、事故单位概况—矿井开采条件矿井开采二迭系龙潭组上段煤层，94二、事故单位概况—矿井开采情况矿井位于箍脚底向斜南东翼，属箍脚底矿区东北翼大园井田。井田内地质构造较为复杂，水文地质条件简单，煤层极易自燃，发火期7～90d，煤尘无爆炸危险性。矿井绝对瓦斯涌出量4.01m3／min，相对瓦斯涌出量70.81m3／t，矿井曾多次发生煤与瓦斯突出现象，属严重突出矿井。二、事故单位概况—矿井开采情况矿井位于箍脚底向斜南东翼，属箍95二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用斜井多水平分区开拓方式。设计划分四个水平进行开采，其中第一水平（标高+180～+260m）及第二水平（标高+113～+180m）已先后于1975年和1999年开采完毕，第三水平（标高+40～+113m）为现生产水平，第四水平（标高－40～+40m）尚未开采。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用斜井多水平分区开拓方式96二、事故单位概况—矿井生产系统第三水平走向长2740m，倾斜长200m，垂高73m，分南北两翼开采，目前北翼尚未开拓，现生产采区布置在南翼，采区采用前进式布置。现生产采区为335采区，该采区内布置有3351、3352两个采煤工作面，采用走向长壁式采煤法，后退式回采，爆破落煤，木材支护，全部垮落法管理顶板。二、事故单位概况—矿井生产系统第三水平走向长2740m，倾斜97二、事故单位概况—矿井生产系统二、事故单位概况—矿井生产系统98二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用中央并列式通风方式，风井安装二台离心式主要通风机（4-72-11№16B型），配30KW电机。据该矿2006年2月15日测风记录，矿井总进风量为757m3/min，总排风量为822m3/min，+40m水平南运输大巷进风量为562m3/min。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井采用中央并列式通风方式，风99大园煤矿通风系统示意图2台离心式通风机总进风量757立方米/分总回风量822立方米/分大园煤矿通风系统示意图2台离心式通风机总进风量100二、事故单位概况—矿井生产系统矿井电源来自八十亭变压站，单回路6KV至矿井地面变电所，并配75KW柴油发电机作为备用电源。矿井正常涌水量为1～5m3/h，最大涌水量为5～20m3/h，采用三级排水。主斜井及暗主斜井分别采用2JT1200×830（55KW）型和JTB-1.0×0.8型绞车提升，安全保护设施齐全。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井电源来自八十亭变压站，单回101二、事故单位概况—矿井生产系统矿井装备了KJ-90型煤矿安全监控系统，安装了CH4、CO、风速传感器共9个，至事故发生前，该系统运行基本正常。矿井在+40水平大巷四石门附件安装了一套移动式抽放系统，但2005年9月27日后就没有抽放记录。二、事故单位概况—矿井生产系统矿井装备了KJ-90型煤矿安全102二、事故单位概况—安全管理情况矿井设有安全副矿长、防突主管、技术主管，分别主管通风、防灭火、防尘，采掘工作面等工程“四位一体”综合防突、瓦斯抽放、措施实施、安全培训，各种规程、措施的编制和维护瓦斯监测监控系统。设有安全科、安全救护队负责安全管理、救护与实施防突作业。该矿曾多次发生煤与瓦斯突出现象，据1966年建井以来不完全统计，该矿井曾发生煤与瓦斯突出260次，其中最大一次突出强度达1800t；发生伤亡事故22起，共死亡89人，其中1969年、2001年曾先后发生2起特大煤与瓦斯突出事故，分别死亡31人和17人。二、事故单位概况—安全管理情况矿井设有安全副矿长、防突主管、103二、事故单位概况—矿井生产情况该矿2005年实际生产煤炭2.05万吨，2006年元月生产煤炭1600吨。2006年春节放假后于2月8日恢复生产，至2月25日中班发生事故时止，2月份共生产煤炭800吨。二、事故单位概况—矿井生产情况该矿2005年实际生产煤炭2.104二、事故单位概况—事故地点情况事故发生在3352运输副巷掘进工作面。3352运输副巷为由+40m水平五石门向六石门方向掘进的沿煤平巷，主要承担3352采煤工作面的通风、运输、行人、敷设管线等任务。

二、事故单位概况—事故地点情况事故发生在3352运输副巷掘进105二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面于2月17日首次进行了突出危险性预测预报，测得瓦斯解吸指标⊿h2为14毫米水柱，在实施深孔排放防突措施后，下达了允掘3m的通知书，2月22日正式开门。至发生事故时止，该巷道已掘进3.9m（超过允掘工程量0.9m）。二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面于2106二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷设计长度106m，巷底标高+43m，净断面3.15m2，采用梯形木棚支架加抬对面钳子杆支架，用一台5.5KW局部通风机压入式通风，局部通风机安装在+40m水平南运输大巷四石门反向风门外侧，配Ф400mm风筒。事故发生前，在+40m水平五石门行人联络巷揭煤和3352采煤工作面下段做补充巷时，曾先后发生过3次煤与瓦斯突出（未造成人员伤亡），突出煤量20～100t。二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷设计长度106107二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面的回风，先后经3352运输副巷、+40m水平五石门行人联络巷、3352采煤工作面、3351采煤工作面、3351回风巷、+110m水平四石门，进入矿井+110m水平南翼回风大巷。二、事故单位概况—事故地点情况3352运输副巷掘进工作面的回108三、事故发生经过及抢救过程2006年2月25日上午，矿调度会议安排了中班（事故当班）采掘作业计划，井下共安排4个作业地点、下井作业人员11人。其中：3352运输副巷2人、3352采煤工作面补充巷开门2人、3351中平巷维修2人、+110m水平六石门下山测量2人、安全员(瓦斯检查员)2人、+110m水平抽水1人。三、事故发生经过及抢救过程2006年2月25日上午，矿调度会109三、事故发生经过及抢救过程15时40分，上中班的矿辅助救护队员胡国福、李小平两人未到交接班时间，提前到充电房领灯下井，于16时来到3352运输副巷掘进工作面，开始切槽作业。17时05分，正当胡国福、李小平切槽过程中，大量煤与瓦斯突出，顷刻间巨大的冲击波夹带着高浓度瓦斯沿回风流扩散。这次事故共突出煤炭560吨，突出瓦斯50000立方米。三、事故发生经过及抢救过程15时40分，上中班的矿辅助救护队110三、事故发生经过及抢救过程当时，上班3351采煤工作面15名作业人员尚未出井，加上中班（事故当班）11名作业人员，井下共有26人。正在+110m水平抽水的刘来书发现井下发生事故后，立即打电话报告了矿调度室。三、事故发生经过及抢救过程当时，上班3351采煤工作面15名111事故当班作业人员分布图当班11人上班15人2人2人2人2人1人2人4人5人1人1人上班4人事故当班作业人员分布图当班11人上班15人2人2112“2·25”煤与瓦斯突出示意图19:50瓦斯浓度60%18:40瓦斯浓度15%“2·25”煤与瓦斯突出示意图19:50瓦斯113突出煤体堆积示意图突出煤体堆积示意图114三、事故发生经过及抢救过程矿调度室接到事故电话后，立即启动应急救援预案，组织矿辅助救护队下井抢救，并在+110m水平南翼回风大巷抢救出4名遇险人员。三、事故发生经过及抢救过程矿调度室接到事故电话后，立即启动应115三、事故发生经过及抢救过程17时50分，湖南省矿山救援邵阳基地（邵阳市煤矿救护大队）赶到大园煤矿开展救援工作。18时10分在+110m水平四石门附近发现3名遇难者，在+110m水平六石门下山发现2名等待救援的测量人员并护送至安全地点。19时50分在3351采煤工作面上安全出口往下40米处发现3名遇难者。三、事故发生经过及抢救过程17时50分，湖南省矿山救援邵阳基116三、事故发生经过及抢救过程21时，隆回县、邵阳市两级政府领导及有关部门负责人先后赶到大园煤矿，成立了由邵阳市委副书记、纪委书记胡奇为指挥长的事故抢救指挥部。三、事故发生经过及抢救过程21时，隆回县、邵阳市两级政府领导117三、事故发生经过及抢救过程22时，省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局局长谢光祥、副局长严寅初赶到事故现场指导抢险工作。24时，湖南省人民政府副省长许云昭率省政府副秘书长刘明欣、省煤炭工业局局长李联山等赶到大园煤矿。三、事故发生经过及抢救过程22时，省安全生产监督管理局、湖南118三、事故发生经过及抢救过程26日下午，事故抢救指挥部根据各级领导的指示决定：调整通风系统，增加灾区进风量，加快清巷进度，从回风巷搜救遇难人员。三、事故发生经过及抢救过程26日下午，事故抢救指挥部根据各级119三、事故发生经过及抢救过程27日下午，救援人员在3351采煤工作面下部和运输机巷内找到8名遇难者。与此同时清理大巷人员在+40m水平运输大巷第一道反向风门以南17米处发现1名遇难者。28日在3352采煤工作面补充巷开门处发现2名遇难者。3月1日凌晨1时在3352运输副巷搜寻到最后1名遇难者。

三、事故发生经过及抢救过程27日下午，救援人员在3351采煤120三、事故发生经过及抢救过程3月1日凌晨5时，18名遇难者全部抢救出井，抢险救援工作宣告结束。抢救工作历时84小时，共清理巷道86米，清理煤矸260吨。在抢险救援的同时，善后处理工作进行顺利，保持了矿区稳定。三、事故发生经过及抢救过程3月1日凌晨5时，18名遇难者全部121“2·25”事故遇险人员分布图25日18:10发现3人25日19:50发现3人28日14:00发现2人27日19:00发现1人3月1日1:00发现1人27日13:00发现4人25日18:402人获救27日18:00发现4人“2·25”事故遇险人员分布图25日18:122四、事故性质与原因分析（一）直接原因⒈3352运输副巷掘进工作面布置在具有严重的煤与瓦斯突出危险性的煤层中，其所处地段煤层厚度变化大，且位于采煤工作面支承应力集中区及巷道交叉应力集中区，增加了掘进工作面前方煤与瓦斯突出的危险性。⒉矿辅助救护队员违章进行切槽作业（沿煤壁用电煤钻切割煤层形成卸压槽），改变了煤体应力平衡状态，诱导了煤与瓦斯突出。四、事故性质与原因分析（一）直接原因1233351/3352采面煤层厚度变化图3351/3352采面煤层厚度变化图124四、事故性质与原因分析24米四、事故性质与原因分析24米125四、事故性质与原因分析（二）事故扩大的原因1．335采区没有专用回风巷，通风系统不合理。3352运输副巷掘进工作面、3352回采工作面没有独立回风系统，3352运输副巷的回风进入3352回采工作面，3352回采工作面的回风又串入3351回采工作面。3352运输副巷掘进工作面发生突出后，位于其回风侧的作业人员被突出煤矸掩埋或高浓度瓦斯窒息死亡。四、事故性质与原因分析（二）事故扩大的原因126四、事故性质与原因分析2．矿井劳动组织混乱，违章在上述串联通风地点同时安排3352运输副巷、补充中巷掘进、3351中巷维修及3351回采工作面放顶作业，造成事故扩大。四、事故性质与原因分析2．矿井劳动组织混乱，违章在上述串联通127四、事故性质与原因分析（三）间接原因⒈大园煤矿安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱。⑴没有落实瓦斯治理“先抽后采”的规定，335采区采掘工作面没有进行瓦斯抽放。⑵未按上级要求，制定春节放假后复工的安全技术措施，未经验收擅自恢复生产。四、事故性质与原因分析（三）间接原因128四、事故性质与原因分析(3)未严格执行3352运输副巷掘进工作面“四位一体”防突措施。该矿采用钻屑指标法预测突出危险性，只测定了钻屑解吸指标，未测定钻屑量指标，未能准确预测3352运输副巷掘进工作面突出危险性。2月17日实施超前钻孔排放后未进行效果检验，违章下达允掘3米的掘进通知单，掘进3.9米后仍没有进行突出危险性检测，也没有实施超前钻孔排放措施，违章安排切槽施工。四、事故性质与原因分析(3)未严格执行3352运输副巷掘进129四、事故性质与原因分析⑷矿井安全管理人员配备不足。全矿只有7名安全员兼瓦斯检查员。事故当班井下有4个作业地点，仅配备了2名安全员兼瓦斯检查员，特别是在3352运输副巷进行切槽作业时，没有安排专职瓦斯检查员经常检查瓦斯,没有安排安全员或其它安全管理人员现场监督。四、事故性质与原因分析⑷矿井安全管理人员配备不足。全矿只有7130四、事故性质与原因分析⑸安全教育培训不到位。没有对在职职工和新上岗职工按规定时间和内容进行安全教育培训，且安排培训考试不合格人员下井作业（此次事故中的一名遇难者，是考试不合格人员）。四、事故性质与原因分析⑸安全教育培训不到位。没有对在职职工和131四、事故性质与原因分析⑹不执行国家煤矿安全监察指令。对娄底监察分局2005年4月19日和7月10日提出的“没有进行瓦斯抽放，四位一体防突措施不落实，巷道布置不合理”等事故隐患和违法行为，没有按要求整改到位。四、事故性质与原因分析⑹不执行国家煤矿安全监察指令。对娄底监132四、事故性质与原因分析⑺安全投入不足。没有按规定开掘采区专用回风巷，导致335采区采掘工作面串联通风。没有按规定提取和使用安全费用。瓦斯抽放系统及安全监控系统不完善。四、事故性质与原因分析⑺安全投入不足。没有按规定开掘采区专用133四、事故性质与原因分析2．隆回县煤矿安全监管部门对大园煤矿安全监管不严。⑴没有有效监督煤矿整改事故隐患，对娄底监察分局2005年4月19日和7月10日提出的“没有进行瓦斯抽放，四位一体防突措施不落实，巷道布置不合理”等事故隐患和违法行为复查不严，督促整改不力。四、事故性质与原因分析2．隆回县煤矿安全监管部门对大园煤矿安134四、事故性质与原因分析⑵对大园煤矿春节后复产验收把关不严。2006年2月8日组织到该矿督查放假情况时，没有发现并制止其擅自恢复生产的行为。2月15日到该矿进行复产验收，没有发现该矿未实施瓦斯抽放、“四位一体”防突措施落实不到位、335采区通风系统不合理、未按规定制订复产安全技术措施等重大事故隐患,同意其恢复生产。四、事故性质与原因分析⑵对大园煤矿春节后复产验收把关不严。2135四、事故性质与原因分析3．隆回县人民政府未能及时发现并排除大园煤矿等9个突出矿井没有严格实施瓦斯抽放措施等重大事故隐患；对煤矿节后复产验收工作督促检查不力、把关不严。四、事故性质与原因分析3．隆回县人民政府未能及时发现并排除大136四、事故性质与原因分析（四）事故性质经调查认定，这是一起责任事故。四、事故性质与原因分析（四）事故性质137五、责任划分与处理建议（一）建议移送司法机关处理人员⒈胡国富、李小平，大园煤矿辅助救护队员。违反劳动纪律，2月25日中班提前下井，且在3351回采工作面2月25日上班（8:00—16:00）作业人员未撤离的情况下，违章进行切槽作业；违反矿《救护切槽、打排放孔操作规程》的规定，未进行效果检验，直接打密集钻孔切割煤层。对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。五、责任划分与处理建议（一）建议移送司法机关处理人员138五、责任划分与处理建议2．范宝元，安全科长，负责安全检查工作并对防突施工实行全过程跟踪管理；事故当日上班井下值班调度员，负责安排事故当班井下作业计划。对3352运输副巷防突施工跟踪检查不力，2月25日上班在井下值班，没有发现该掘进工作面已超掘0.9米的事实，交班时仍然提出3352运输副巷当日中班“切槽”的作业计划意见，五、责任划分与处理建议2．范宝元，安全科长，负责安全检查工作139五、责任划分与处理建议没有提出应按规定进行煤与瓦斯突出危险性预测预报的要求；违章在串联通风地点安排多工种平行作业。对事故负主要责任。建议撤销安全科长职务，并根据《刑法》134条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。五、责任划分与处理建议没有提出应按规定进行煤与瓦斯突出危险性140五、责任划分与处理建议3．黄生华，中共党员，大园煤矿防突主管，负责采掘工作面“四位一体”综合防突、瓦斯抽放等工作。未认真落实335采区采掘工作面瓦斯抽放、“四位一体”防突措施；违反规定采用单一指标进行采掘工作面突出危险性预测预报和防突措施效果检验；对先进行效果检验，再打密集钻孔切割煤层的切槽工艺，要求不严，监督不力；3352运输副巷开门时，在没有进行防突措施效果检验的情况下，五、责任划分与处理建议3．黄生华，中共党员，大园煤矿防突主管141五、责任划分与处理建议违章下达允许掘进3米的通知单；对3352运输副巷掘进工作面25日上班已超掘0.9米心中无数,对25日中班（事故班）违章安排在3352运输副巷切槽作业未予制止，工作失职。对事故负主要责任。建议撤销防突主管职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予开除党籍处分；根据《刑法》第134条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。五、责任划分与处理建议违章下达允许掘进3米的通知单；对335142五、责任划分与处理建议4．王国元，中共党员，矿长兼董事长，大园煤矿安全生产第一责任者。没有落实瓦斯治理“先抽后采”的规定和煤矿安全监察监管指令，335采区采掘工作面没有进行瓦斯抽放。未组织制定春节放假后复工的安全技术措施，未经验收擅自恢复生产。未组织落实采掘进工作面“四位一体”防突措施。矿井安全管理人员配备不足，安全教育培训不到位，企业负责人和生产经营管理人员下井带班制度不落实。五、责任划分与处理建议4．王国元，中共党员，矿长兼董事长，大143五、责任划分与处理建议矿井劳动组织管理混乱，劳动纪律松驰，交接班管理制度执行不严。安全投入不足，335采区没有专用回风巷，导致335采区采掘工作面串联通风，采掘接替失调。对事故负主要责任。建议撤销矿长职务，吊销矿长安全资格证。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予开除党籍处分；根据《刑法》134、135条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。五、责任划分与处理建议矿井劳动组织管理混乱，劳动纪律松驰，交144五、责任划分与处理建议（二）建议给予党纪、政纪处分的人员5．魏吉杰，中共党员，生产副矿长，负责井下采掘工程布置、施工和生产管理等工作。对矿井采掘工程部署不合理，生产过于集中，3352运输副巷掘进工作面没有避开回采工作面支承应力区，335采区没有专用回风巷等事故隐患没有提出有效的整改措施；违章在串联通风地点同时安排多个采掘工作面平行作业。对事故负重要责任。建议撤销生产副矿长职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予留党察看两年处分。五、责任划分与处理建议（二）建议给予党纪、政纪处分的人员145五、责任划分与处理建议6．肖四清，中共党员，安全副矿长。主管全矿的安全管理工作。对335采区采掘工作面未进行瓦斯抽放等事故隐患，未采取有力措施予以整改；3352运输副巷在进行切槽作业时，没有安排专职瓦斯检查员经常检查瓦斯,没有安排人员现场监督；对违章串联通风和3352副巷超掘监管不到位；对在串联通风地点同时安排多工种平行作业未予制止；对先进行效果检验，再打密集钻孔切割煤层的切槽工艺，要求不严，监督不力；对职工违反劳动纪律、提前进班下井的行为，未能及时制止。对事故负重要责任。建议撤销安全副矿长职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条规定，建议给予留党察看两年处分。五、责任划分与处理建议6．肖四清，中共党员，安全副矿长。主管146五、责任划分与处理建议7．海旺兵，中