阴道镜的临床应用专家讲座

阴道镜临床应用泗洪县人民医院副主任医师刘金艳阴道镜的临床应用专家讲座第1页个人介绍刘金艳，副主任医师，从事妇产科工作10余年。-年在南京市妇幼进修妇产科、阴道镜及宫腔镜诊疗应用。年苏州大学医学院硕士硕士毕业。擅长围产医学，产前保健，熟练计生手术、剖宫产术、妇科常见病诊治及手术操作、宫颈疾病及宫颈癌诊疗治疗。泗洪县人民医院阴道镜的临床应用专家讲座第2页

一.阴道镜检验主要形态学基础

宫颈组织解剖学（复习）原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色；原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端新鳞柱交界(NSCJ)：转化区最近端转化区（TZ）：又称移行带，

OSCJ与NSCJ之间区域阴道镜的临床应用专家讲座第3页

正常转化区

原始鳞状上皮原始鳞柱交界新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿转化区化生鳞状上皮腺开口阴道镜的临床应用专家讲座第4页转化区类型（复习）1型转化区：

SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见2型转化区：

部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界3型转化区：

SCJ伸入颈管，上界不可见阴道镜的临床应用专家讲座第5页阴道镜检验满意满意/不满意阴道镜检验：转化区是否能完全窥见即看到完整鳞柱交界1型转化区、2型转化区为阴道镜检验满意3型转化区为阴道镜检验不满意6阴道镜的临床应用专家讲座第6页阴道镜检验满意自然状态醋酸后阴道镜的临床应用专家讲座第7页阴道镜检验不满意醋酸前醋酸后阴道镜的临床应用专家讲座第8页转化区CIN和宫颈浸润癌发生区域，阴道镜检验重点阴道镜学者必须含有，最主要解剖概念阴道镜的临床应用专家讲座第9页二、阴道镜检验指征宫颈细胞学异常肉眼醋酸染色检验及复方碘染色检验（VIA/VILI）结果异常临床可疑宫颈病变、宫颈癌HPV感染外阴、阴道可疑病变阴道镜的临床应用专家讲座第10页宫颈细胞学异常（TBS诊疗标准和巴氏分级）TBS:不经典鳞状上皮细胞－意义不明（ASC-US）不经典鳞状上皮细胞－不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）

低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不经典腺上皮细胞(AGC)

腺原位癌(AIS)

腺癌巴氏分级：≥巴氏ⅡB级阴道镜的临床应用专家讲座第11页阴道镜检验与宫颈细胞学细胞学诊疗与病理学诊疗：二者不完全吻合细胞学诊疗：提醒宫颈高度病变几率多大宫颈涂片异常：不能确定病灶确实切部位阴道镜：为活检定位，提升活检准确性阴道镜的临床应用专家讲座第12页三.阴道镜检验优缺点优点能够早期诊疗宫颈癌前病变及宫颈癌，镜下判别良恶性病变，定位活检，提升诊疗准确率，防止过分诊疗与治疗CIN/癌检出率↑

114例CIN

细胞学未见异常2例阴道镜检验异常

阴道镜未见异常3例细胞学检验异常

细胞学+阴道镜，检出率>99％阴道镜是观察与长久随访宫颈病变有效辅助检验经过阴道镜检验能够诊疗HPV亚临床感染阴道镜的临床应用专家讲座第13页阴道镜检验优缺点缺点宫颈管内病变易漏诊:有一定假阴性鳞柱交界完全能看到：阴道镜检满意假阴性很低满意阴道镜下宫颈活检浸润癌漏诊率5.3%

不满意阴道镜下活检漏诊率23.0%病变大小＃114例CIN：检出病变97.4%

未见异常3例：灶型CINI，灶型CINII宫颈光，CINI-II宫颈光原因：鳞柱交界上移至颈管内阴道镜检验不满意病灶局限需要一定培训阴道镜的临床应用专家讲座第14页四、阴道镜检验步骤及所需器械所需器械各种汇报表，病历、记录表妇科检验床阴道镜器械盘5％醋酸复方碘溶液棉签、大棉球阴道窥具、检验手套活检钳阴道镜的临床应用专家讲座第15页阴道镜检验步骤轻置窥器,充分暴露宫颈盐水棉球轻拭去黏液和分泌物肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑赘生物等5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察3-5分钟识别新鳞柱交界、转化区、确定有没有病变、病变部位、范围、程度阴道镜的临床应用专家讲座第16页调整放大倍数（惯用6-15倍），全方面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管绿色滤光镜仔细观察血管（不强调常规应用）碘试验阴道镜的临床应用专家讲座第17页阴道镜检验步骤活检：可疑区、异常部位多点活检ECC：必要时统计阴道镜所见阴道镜初步诊疗阴道镜的临床应用专家讲座第18页五、醋酸试验和碘试验原理及意义醋酸试验目标：观察宫颈上皮对醋酸反应依据上皮与血管改变识别有没有病变原理：醋酸与上皮细胞核蛋白、蛋白可逆性反应，影响光线通透醋酸反应取决于上皮细胞核蛋白、角蛋白阴道镜的临床应用专家讲座第19页醋白上皮阴道镜的临床应用专家讲座第20页醋白上皮CIN、早期癌未成熟鳞状上皮化生先天性转化区炎症造成鳞状上皮愈合与再生白斑（角化过分）湿疣阴道镜的临床应用专家讲座第21页醋白上皮高级别CIN及临床前期浸润癌：

醋白上皮致密、厚、不透明，边界显著，消失慢未成熟鳞状上皮化生和再生上皮：

醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状，无显著边界、消失快1-2分钟内炎症和修复：

醋白上皮广泛分布，不但限在转化区。阴道镜的临床应用专家讲座第22页碘试验目标：识别碘染色阳性与阴性上皮原理：正常/成熟分化鳞状上皮中、表层细胞浆内富含糖元＋复方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鳞状上皮分化异常特征方法：用蘸取复方碘溶液棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘阴道镜的临床应用专家讲座第23页碘试验碘染着色：正常/成熟分化鳞状上皮碘染不着色：正常

柱状上皮未成熟化生上皮炎症先天性转化区绝经后/或雌激素缺乏异常宫颈癌：表面不平可造成碘液残留高度病变：昏暗/肮脏芥茉黄色低度病变：明亮桔黄色，或呈龟背样、斑点状阴道镜的临床应用专家讲座第24页六、阴道镜检验时间时间：宜月经洁净后3-4天必要时，月经周期任何时间阴道镜的临床应用专家讲座第25页七、阴道镜检验禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证：急性下生殖道感染阴道大量出血月经期阴道镜的临床应用专家讲座第26页八、阴道镜检验注意事项阴道镜检验前：了解细胞学结果最少48小时内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活全方面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴用醋酸后观察宫颈上皮、血管：最少3-5分钟必要时3分钟后重复醋酸细胞学连续可疑/阳性、阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见：常规ECC，必要时锥切阴道镜的临床应用专家讲座第27页九、阴道镜检验诊疗标准诊疗依据病变分布区域

CIN、早期癌：转化区颜色、浑浊度表面构型：病变轮廓、边界血管结构：血管形态、间距等异常血管：点状、镶嵌、异型血管阴道镜的临床应用专家讲座第28页十、正常宫颈阴道镜所见原始鳞状上皮光滑、平坦、粉红色，对醋酸无显著反应无血管/细小毛细血管碘试验：棕褐色黑色柱状上皮涂酸后葡萄状碘试验：不着色正常转化区阴道镜的临床应用专家讲座第29页正常阴道镜所见1型转化区，满意检验，正常宫颈转化区醋酸一分钟自然状态醋酸三分钟碘染色阴道镜的临床应用专家讲座第30页十一、宫颈病变异常阴道镜所见醋白上皮：连续时间越长，病变越严重碘不着色：CIN，浸润癌异常血管点状血管：毛细血管点状图像。细点状：LSIL，不成熟化生等镶嵌：新生血管组成图像，细小镶嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不规则镶嵌：HSIL

异型血管：形态极不规则，宫颈浸润癌阴道镜的临床应用专家讲座第31页醋白上皮阴道镜的临床应用专家讲座第32页点状血管阴道镜的临床应用专家讲座第33页镶嵌、点状血管阴道镜的临床应用专家讲座第34页异常阴道镜检验所见阴道镜的临床应用专家讲座第35页阴道镜诊疗CIN特征：转化区内见边界清楚、致密不透明醋白区靠近鳞状交界，或见异常血管阴道镜的临床应用专家讲座第36页低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出现较慢，消退快境界清楚或边界不规则，呈羽毛状、指状、角状等碘部分着色，常斑点状可见细点状血管，规则细镶嵌阴道镜的临床应用专家讲座第37页低度CIN阴道镜的临床应用专家讲座第38页高度CIN醋白上皮：碘不着色：呈芥末黄粗大点状血管粗大不规则镶嵌柱状上皮内见浓厚醋白厚、致密、暗、不透明、呈灰白或牡蛎白出现较快，消退慢，境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲病变可延伸至颈管表面轮廓不规则或结节状等醋白病变内可见一个多个边界醋白病变伴有不一样颜色强度当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清楚，边缘卷曲，触血伴有非经典血管时要高度警觉是否存在高度病变。非经典形态是各种多样，可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其它奇形怪状，无规则分支、粗细不一。阴道镜的临床应用专家讲座第39页高度CIN阴道镜的临床应用专家讲座第40页早期浸润癌肉眼难识别，阴道镜图像与CINⅢ相仿，阴道镜下不易判别，CINⅢ合并以下情况时应怀疑早期浸润癌：醋酸反应快，连续时间长（＞3分钟）。醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或黄白色，边缘清楚，表面隆起不规则。病变范围广，累及象限多或累及宫口。较CINⅢ“三联证”更异常，点状血管和／或镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增大。突破镶嵌框架异型血管，碘试验阴性，芥末黄或土黄色。异型血管：螺旋状﹑发夹状﹑逗点状﹑蝌蚪状等。阴道镜的临床应用专家讲座第41页宫颈浸润癌外生型：菜花样、结节状，质地脆或硬、易触血内生型：筒状增粗醋白上皮剥脱溃疡：空洞型，火山口状粗点状血管、不规则镶嵌异型血管阴道镜的临床应用专家讲座第42页宫颈浸润癌怀疑浸润癌醋酸反应快、醋白上皮连续时间长（3分钟以上）醋白上皮厚、致密，灰白、灰黄或暗红色，云雾状，猪油状，脑回状。边界清楚或卷曲，表面隆起而不规则，结节不平。病变广泛，累及象限多或整个宫颈，常累及颈管，可堵塞宫颈外口，上皮质脆易脱落，触血或渗血阴道镜图像复杂多样，异型血管显著增多，奇形怪状血管形态、口径、排列、走向及间距极不规则。

阴道镜的临床应用专家讲座第43页宫颈浸润癌阴道镜的临床应用专家讲座第44页宫颈腺上皮病变阴道镜图像提醒腺上皮病变转化区样和乳头状所见柱状上皮绒毛上致密醋白病变，隆起醋白病变表面不规则，增大或融合绒毛呈乳头状异常血管：粗大、僵直、水平走向及间距增大根茎样、树枝样，无CIN中经典点状血管和镶嵌等腺开口异常增多、扩大，形态、大小不一，腺开口周围致密醋白病变腺开口被醋白上皮堵塞甚至隆起，灰白色致密醋白病变隆起不平，伴执笔状异型血管网状结构伴大量粘液分泌：为粘液腺癌特征阴道镜的临床应用专家讲座第45页十二、阴道镜直视下宫颈活检指征临床怀疑宫颈高度病变或浸润癌：宜在宫颈病变最严重部位或四象限多点活检，必要时ECC阴道镜下LSIL，结合细胞学结果，可行活检阴道镜的临床应用专家讲座第46页阴道镜直视下宫颈活检指征细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC、癌，阴道镜检验未发觉异常阴道镜检验满意，宜在转化区内靠近鳞柱交界处四象限多点活检阴道镜检验不满意，应行ECC，必要时诊疗性锥切阴道镜的临床应用专家讲座第47页阴道镜直视下宫颈活检指征绝经后女性转化区不能完全看见，细胞学异常宜四象限多点活检＋ECC阴道镜的临床应用专家讲座第48页阴道镜直视下宫颈活检注意事项宫颈转化区活检异常区域活检，先后唇、后前唇，多点活检活检：2-3mm深怀疑癌：必须包含部分癌周围上皮阴道镜的临床应用专家讲座第49页十三、宫颈管刮术指征细胞学屡次阳性或可疑，阴道镜检验阴性或不满意或阴道镜下活检阴性细胞学检验提醒腺上皮病变，不论阴道镜检验有没有异常。宫颈细胞学为高度病变（≥HSIL），宫颈活检同时行ECC。阴道镜诊疗高度病变，不论细胞学检验结果怎样。阴道镜下病变累及宫颈管。细胞学异常或临床可疑，尤其怀疑颈管型宫颈癌，即使宫颈表面光滑也应ECC阴道镜的临床应用专家讲座第50页阴道镜图文汇报必须统计：患者信息必要病史阴道镜检验指征阴道镜检验满意/或不满意阴道镜检验初步诊疗十四、阴道镜检验图文汇报要求阴道镜的临床应用专家讲座第51页阴道镜检验汇报图像要求1-4幅有代表性图像应用醋酸前、后碘试验后阴道镜的临床应用专家讲座第52页十五、阴道镜检验汇报（筛查版）一、阴道镜检验满意或不满意二、转化区正常或异常阴道镜的临床应用专家讲座第53页阴道镜检验汇报（一）正常阴道镜所见：原始鳞状上皮柱状上皮或柱状上皮异位正常转化区：未成熟化生上皮柱状上皮小岛腺体开口纳囊阴道镜的临床应用专家讲座第54页阴道镜检验汇报（二）异常阴道镜所见：

1、病变部位：转化区内转化区外阴道镜的临床应