缺血性脑卒中静脉溶栓进展

急性缺血性脑卒中静

脉溶栓进展福建医科大学附属第一医院神经内科

Companyname早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血半暗带(可逆性脑损伤)

1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区(不可逆性脑损伤)再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAINCompanyname如何尽早实现缺血性卒中再灌注？缺血再灌注静脉溶栓血管内治疗动脉溶栓动脉局部溶栓

90天mRS评分0－6小时介入治疗Penumbra装置示意图支架的输送和膨开步骤0－8小时NeuroFlo机制：减少下肢供血，增加弓上射血

目的：辅助打开二级侧枝血管8－12小时Companyname如何尽早实现缺血性卒中再灌注？缺血再灌注静脉溶栓血管内治疗动脉溶栓静脉溶栓急诊评估和诊断1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I，B）目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。

建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B）3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B），脑CT检查4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B）5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B）缺血性卒中的急诊评估Companyname尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.缺血性卒中的急诊评估是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步诊断是否是卒中FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell120or999（呼叫救护车）FAST缺血性卒中的初步诊断发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？CompanynameCompanyname缺血性卒中处理时间策略是否适合溶栓神经体征不应自发性缓解。神经体征不应是轻微和孤立的。慎用于严重神经功能缺损患者。卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血。在发病3小时内开始治疗。最近3个月内无头部创伤和卒中史。最近3个月内无心肌梗塞。最近21天内无胃肠道或尿道出血。最近14天内无大手术。最近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺。无颅内出血史。血压不高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg）检查未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据。当前未口服抗凝剂；如果正在服用，应INR≤1.5。如果最近48h内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围内。血小板计数≥100000/mm3〔100×109/L〕。血糖浓度≥50mg/dL（2.7mmol/L）。无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作。CT不提示多脑叶梗塞（低密度范围>1/3大脑半球）患者或家属理解治疗的潜在风险和获益。AHA指南2007：静脉溶栓入排标准：Companynamer-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物1.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.2.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis./pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)溶栓治疗溶栓对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。(Ⅰ，A)发病6h

内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。(Ⅱ,B)

可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用。(Ⅰ，C)发病6h

内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。(Ⅱ，B)发病24h

内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。(Ⅲ，C)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.发病时间和溶栓效果的汇总分析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等8个静脉tPA溶栓试验患者总数是3670例，使用rtPA者为1850例Lancet2010;375(9727):1695-703OTT延迟与90天良好预后（mRS0-1）的关系OTT延迟与90天良好预后（mRS0-1）的关系OTT延迟与脑实质出血2型的关系

OTT延迟与病死率的关系Companyname2012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受r-tPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组Companynamer-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

治疗前

治疗后rt-PA溶栓治疗缺血性卒中的静脉溶栓治疗rtPA输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余剂量静滴（持续60min）。尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100ml－200ml，持续静脉滴注30min。收入重症监护室或卒中单元监护定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15min一次，此后6小时内每30min一次，然后每小时一次直至rtPA治疗后24小时如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，应停药（如果仍在给予rtPA），并急查头CT定时测量血压，最初2小时每15min一次，随后的6小时每30min一次，最后每小时一次直至rtPA治疗后24小时如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于该水平推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管使用rt-PA24小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查头CT

Companyname2012国内静脉溶栓最新专家共识(一)鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析）溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉）明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009Companyname2012年国内静脉溶栓最新专家共识(二)特殊情况的溶栓治疗溶栓时间≤4.5h。>4.5h，危害>获益（FDA批准3h）。年龄：>80岁，溶栓获益差于<80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自3h内溶栓患者。（IST-3）合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，INR<1.7患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去认为发病48h内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-08Companyname2012年国内静脉溶栓最新专家共识(三)特殊情况的溶栓治疗轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研究认为，NIHSS<5分溶栓后出血、预后不良风险很低。严重卒中：NIHSS>20分，溶栓依然获益，不差于<20分者，NIHSS不是脑实质出血的独立危险因素。但对于CT显示大面积脑梗死征像（MCA高密度、脑室受压、脑沟变浅，累及1/3MCA支配区），出血风险高。基底动脉闭塞：溶栓时间窗可延长，静脉溶栓不差于动脉溶栓。功能性磁共振指导下的溶栓，目前结果尚无定论PWI/DWI中华内科杂志，2012,51(12):1006-09/neurology.2010,9Companyname2013年美国溶栓指南更新-IVthrombolysisr-tPA(0.9mg/kg)isrecommendedforselectedpatientswithin3hoursofischemicstrokeonset(Class1,EvidenceA)Between3and4.5hoursalsorecommendednowbasedonthenewtrial(Class1,EvidenceB,NotFDArecommended)Streptokinaseisnotrecommmende(ClassIII,EvidenceA)Otheragents,includingancrod,tenecteplase,urokinase,reteplase,desmoteplasearenotrecommended(ClassIII,EvidenceC)Companyname2013美国静脉溶栓指南更新-IVthrombolysisTheindicationandcontraindicationsarethesamefor3hourand3-4.5hourwindowexcept:Age>80.SeverestrokeNIHSS>25.TakingoralanticoagulantregardlessINR.HistoryofDMandpriorstroke.CompanynameIAThrombolysis(I)ClassIrecommendationIntra-arterialthrombolysisisanoptionforpatientswhohavemajorstroke<6hoursdurationsduetotheocclusionofMCA,otherwisenotcandidateforIVrtPA(ClassI,LevelofEvidenceB).Treatmentrequiresthepatientstobeatanexperiencedstrokecenterwithimmediateaccesstocerebralangiographyandqualifiedinterventionalists.ThedosageisnotestablishedandtheprocedurehasnotbeenapprovedbyFDA(Revised-NEW).CompanynameIAThrombolysis(II)ClassIIrecommendation:IAthrombolysisisreasonableinpatientswhohavecontraindicationforIVthrombolysis,suchasrecentsurgery(ClassIIa,LevelofEvidenceC)ClassIIIrecommendation:TheavailabilityofIAthrombolysisshouldnotgenerallyprecludetheIVrtPAinotherwiseeligiblepatients(ClassIII,EvidenceC)CompanynameEndovascularInterventionsThereare4FDAapproveddevices:MerciRetrievalSystem(2004),PenumbraSystem(2007),SolitaireFlowRestorationDevice(2012),andTrevoRetriever(2012).Regardingtheeffectiveness:SolitaireFRdeviceandTrevoRetrieverarebettertheMerciSystem(ClassI,EvidenceA,NEW)Companyname影响溶栓后症状波动或加重的因素Companyname急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因素临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高（>200mg/dl,出血达25%）CT上早期缺血改变卒中严重度（NIHSS每提高1分，出血危险增加1.38倍）红细胞增多基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应年龄基质金属蛋白酶升高（破坏BBB）腔梗的存在糖尿病史钙结