锥体外系病课件

神经内科唐湘祁2004年2月运动障碍性疾病Movement

DisordersDefinationSometimescalledextrapyramidaldisorders，impairtheregulationofvoluntarymotoractivity.又称锥体外系疾病，主要累及随意运动调节功能.Withoutaffectingstrength,sensation,orcerebellarfunction.不影响肌力，感觉及小脑功能.

Conformationofthebasalganglia

(基底节的组成)globuspallidus（苍白球)--paleostriatum(旧纹状体)putamen（壳核）caudatenucleus（尾状核）

与基底核相关联的重要结构：subthalamicnucleus（丘脑底核）substantianigra（黑质）rednucleus（红核）大脑皮质4，6区

neostriatum(新纹状体)

Transversesectionofthebrain(大脑横切面)transversesectionofthemidbrain(中脑横切面)(substantianigra)黑质

threeneuronalloops（三条神经环路）

1、corticocorticalloop(皮质-皮质环路)（皮质-纹状体-皮质）2、nigrostriatalloop(黑质-纹状体环路)3、striatopallidalloop(纹状体-苍白球环路)Thecorticocorticalloopisthemajorstructuretorealizethebasalganglia’sfunction.皮质-皮质环路是基底节实现其运动调节功能的主要结构基础。DA易化皮质的运动功能

Ach削弱易化皮质的功能互相拮抗,维持平衡symptomofthemovementdisorders运动障碍性疾病的症状

hypotonia-hyperkineticsyndrome

肌张力降低-动作增多综合征

hypertonia-hypokineticsyndrome

肌张力增高-动作减少综合征肌张力降低--动作增多综合征

Manifestation(表现)：

chorea(舞蹈症)athetosis(手足徐动症)torsionspasm(扭转痉挛)Locus(部位)：striatumand/orglobuspallidus

(纹状体和/或苍白球)肌张力增高-动作减少综合征hypertonia-hypokineticsyndromManifestation(表现)：hypokinesia(运动减少)rigidity(肌强直)tremblingpalsy(震颤麻痹)

Locus(部位)：substantinigra(黑质)

Basicpathologyofmovementdisorders(运动障碍疾病的病理基础)Biochemicalabnormalityoftheneurotransmitters(递质生化异常)Dysfunctionoftheneuralloops(环路活动紊乱)Parkinsondisease

又名震颤麻痹(paralysisagitans)帕金森病二.EtiologyOxidativestressandfreeradicallesion(氧化应激和自由基损害)2.Oldage(年龄老化)3.Enviromentaltoxins(环境毒性作用)4.Hereditarypredisposition(遗传易感性)三.Pathology

severelossofpigmentationandcellsinthesubstantianigra黑质中色素脱失和多巴胺神经元严重缺失

remainingcellsisdegeneration,Lewybodyispresent残余细胞常发生变性，出现Lewy小体（胞浆内出现的嗜酸性包涵体）

PD病人:

酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性下降

DA产生减少Ach作用相对亢进基底节输出过多丘脑对皮质运动功能的易化作用减弱肌张力增高运动减少症状

四.Manifestation(临床表现)1.statictremor(静止性震颤):freqence4-to6-Hzconspicuousatrest,emotionalstressa“pill-rolling”maneuver频率4-6Hz休息及情绪紧张时明显“搓丸样”动作常起始于一侧上肢或下肢

3.bradykinesia(运动迟缓)：

aslownessofvoluntarymovementmaskedface,micrographia,hypophonia常感肢体乏力和僵硬导致动作缓慢和始动困难面具脸小写症声音低沉吞咽困难

4.abnormalgaitandposture(姿势步态异常):festinatinggaitflexedposture慌张步态屈曲体态

辅助检查

脑脊液中多巴胺的代谢产物高香草酸(HVA)含量降低,其余脑脊液常规检查正常,尿中多巴胺及其代谢产物高香草酸含量降低.

CT检查正常,MRI可见黑质变薄或消失

六.DiagnosisMainpointsofdiagnosis(诊断要点)1.Onsetinmiddle-age,noetiologicalfactorcanbefound.2.Onsetofillnessisinsidious,andprogressingslowly.1.中年以后发病，没有可找到的病因；2.呈隐袭发病，缓慢进展；3.Possesingtwoofthesefoursymptoms:rigidity,tremor,hypokinesia,abnormalgaitandposture.3.具有震颤、肌强直、运动减少、姿势步态异常四个症状中的两项.4.Withoutsymptomsorsignsindicatingpyromidal,cerebellar,orsensationalsystemimpaired.5.EliminateotherextrapyramidaldiseaseorParkinsonism.4.(除锥体外系症状外)，无锥体系统、小脑、感觉系统损害等症状和体征；5.排除其他锥体外系病及其他疾病所引起的帕金森综合征。七.DifferentialDiagnosis1.继发性帕金森综合征(SecondaryParkinsonism)有原发的脑损害的临床表现和影像学证据

药物：吩噻嗪类、丁酰苯类,利血平,MPTP中毒源性:一氧化碳，锰，汞脑炎：甲型，乙型颅脑外伤：脑血管疾病：基底节区腔梗2.Essentialtremor(特发性震颤)：以震颤为唯一表现，无其他体征少年，青年期即可发病呈姿势性震颤，动作性加重，往往见于上肢和头面部，下肢较少累及部分患者饮酒后症状减轻心得安治疗有效3.Otherneuraldegenerativediseases(其他神经变性疾病)：帕金森叠加综合征HepatolenticulardegenerationCorticobasaldegenerationMultiplesystematrophyProgressivesupranuclearpalsyDiffuseLewybodydiseaseHuntingtonchorea

八.Treatment(治疗)

(一).Drugtreatment(药物治疗)：Purpose:restoringtheDA:AchbalanceinthestriatumbyenhancingDAtransmissionorbyblockingtheeffectofAch.目的：恢复纹状体内DA与Ach的平衡,增加多巴胺能作用或减少胆碱能作用。

Principle:startedwithasmalldose,thengraduallyincreased.原则：从小剂量开始，缓慢递增

细水长流，不求全效Anticholinergicdrugs(抗胆碱能药物)MorehelpfulinalleviatingtremorandrigiditythanhypokinesiaEg:Artane2mgtidDon’tusetopatientswithnarrow-angleglaucoma/prostatauxe.对震颤和强直疗效好于运动迟缓如:安坦2毫克每日三次狭角型青光眼、前列腺肥大者禁用

2.Amantadine(金刚烷胺)：0.1BidFacilitatethereleasingofDASideeffects:restlessness,confusion,skinedemaUsuallygivenformildparkinsondiseasepatients促进多巴胺释放副作用：不宁、神志模糊、皮肤水肿可用于轻症患者3.L-DopaandmixedL-Dopaagents：(左旋多巴及复方左旋多巴)AmelioratingallthemajorclinicalfeaturesofPD.WeoftenuseL-DopaincombinationwithDCI.能改善帕金森病的所有主要临床表现.多用左旋多巴加外周脱羧酶抑制剂的复方多巴制剂

Sinemetand

Madopar

areofenused.Startedwithasmalldose,thengraduallyincreased.Oldpatientscanusetheminthebeginningstage,theyoungerpostponedappropriately.常用者有息宁和美多巴两药，治疗均从小剂量开始，逐渐加量。年老患者可早期选用，年轻患者适当推迟。CharactersofthreekindsofmixedDopapreparations(三种复方多巴制剂的特点)Standardpreparation:workingquickly,butitsbloodconcentrationisnotstable,maybeincreasingthechanceoflatecomplication.

标准剂型：起效快，但血药浓度不稳定，有可能使以后发生远期并发症的机会增加。

2)controlled-releasepreparation:workingslowly,needmoredosage,butblood

concentrationisstable,maybedecreaseingthechanceoflatecomplication控释剂型：起效慢，需要剂量较大,但血药浓度稳定，可能使以后发生远期并发症机会减低.3)Waterresolutiontablet:workingmostquickly,suitabletopatientswithdysphagia,akinesiainthemorning.水溶片：起效最快，且作用持续时间同标准剂型，适用于有吞咽困难、清晨运动不能患者.

1.sideeffectsofextranervoussystem:nausea,vomiting,hypotension,cardiacarrhythmiasoccuroccasionally外周副作用：恶心、呕吐、低血压、心率失常（偶见）

MainsideeffectsofDopa:(多巴类药物的主要副作用)2.sideeffectsofcentralnervoussystem:motorfluctuation

dyskinesiapsychiatricsymptom

中枢神经系统副作用:1)症状波动

2)运动障碍，又称异动症3)精神症状Motorfluctuation（症状波动）:

(1)endofdosedeterioration：inwhichL-Dopa’sutilitytimeshortenedandthesymptomsfluctuatingregularily.

(1)剂末现象:每次用药的有效作用时间缩短，表现为症状规律性地波动。与多巴血药浓度波动有关

(2)on-offphenomenon：inwhichabruptfluctuationsoccurbetweenseverehypokinesia(“off”period)andremission(“on”period)evencompanywithabnormalmovement,withoutanyrelationshiptothedoseofL-dopa(2)开关现象:症状突然波动于严重的运动减少（关期）和病情缓解（开期）甚至伴异动症之间。与左旋多巴剂量无关。可能与多巴受体功能严重受损有关Treatmentofmotorfluctuation:

varyingtocontrolled-releasetablets,usingstandardpreparationbuttakingdrugsmoretimesonedayusingwaterresolutiontabletsortryingdopamineagonists

症状波动的处理：改用缓释片,用常规剂型但增加服药次数用水溶性多巴制剂或试用受体激动剂

2）Dyskinesia(运动障碍):

manifestinginvoluntarymovementssuchaschorea,athetosis.Treatment:ToincreaseordecreasethedoseofDopaagents,usecontrolled-releasepreparation,oradddopamineagonists.呈舞蹈样、手足徐动症等不自主运动.处理：增减多巴制剂剂量和用控释型，或加用多巴受体激动剂。3)Psychiatricsymptom:hallucination,depression,excitationTreatment:Clozapine

精神症状:

幻觉、抑郁、兴奋处理：氯氮平4、Dopamineagonists(多巴受体激动剂)：Bromocriptineandpergolidearewiderlyused.Theyarelesstocausedyskinesiaortheon-offphenomenonsideeffect.常用的有溴隐停和培高利特两种,较少产生运动障碍和“开关现象”副作用5.MAO-Binhibitor(单胺氧化酶B抑制剂)：Selegiline(丙炔苯丙胺)Inhibitingthemetabolicbreakdownofdopamin.EnhancingtheeffectofL-dopa,mayreducetheon-offphenomenon阻止多巴胺降解而起效。可增加左旋多巴疗效,并可减少“开关现象”发生.

6.COMTinhibitor(单胺氧化酶抑制剂)：

tasmar(答是美)InhibitingthemetabolicbreakdownofdopaminBeusedtoreducethedoserequirementsofandmotorfluctuationstoL-Dopa阻止多巴胺降解而起效可用来减少左旋多巴用量及症状波动(二)、Surgicaltreatment(外科疗法)：thalamotomyorpallidotomydeepbrainstimulationfetalsubstantianigratransplantation丘脑、苍白球毁损术深部脑刺激疗法胎脑黑质细胞移植(三).CelltransplantationandgenetherapyStemcelltransplantationisinvestigatedinhotspotnow,ithasgoodoutlook.干细胞移植现正处于热点研究中，很有前景。自体肾上腺髓质，异体胚胎黑质细胞移植酪氨酸羟化酶(TH)和神经营养因子基因治疗（四）.康复治疗日常生活的训练和指导平衡锻炼步态和姿势锻炼四肢动作锻炼发音锻炼

九.预后(Prognosis)PDisachronicprogressingdisease.Patientssufferingwithitcancontinuetoworkforseveralyears,thenlyinginbedfinally.Theimmediatecausesofdeatharecomplicationssuchaspneumonia,fractureetc.慢性进展性疾病，数年内尚能继续工作，最后卧床不起。死亡的直接原因是肺炎、骨折等并发症。肝豆状核变性WilsonDisease

Definition(定义)Itisanautosomalrecessivedisorderthatimpairscoppermetabolismandproducesbasalgangliaandhepaticdysfunction.铜代谢障碍所致的肝、基底节功能受损为主的常染色体隐性遗传疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环常染色体隐性遗传--基因突变--转运铜的ATP酶功能异常--肝内铜蓝蛋白合成障碍--过量铜沉积于体内--发病病因和发病机制铜沉积顺序①铜首先沉积于肝②肝铜饱和时,开始沉积于以脑为主的其他组织,包括纹状体,大脑皮质,角膜,皮肤,肾等②肝铜损害肝细胞，肝铜释放后再损害其他组织。

Pathology(病理)肝：肝脂肪变性渐发展致大小结节混合性肝硬化。2.脑：以皮层、基底节为主的广泛神经元缺失和胶质增生。以壳核最明显，其次为苍白球及尾状核。：

1.Symptomofhepaticdysfunction(肝损害症状)

肝损后可产生类似于病毒性肝炎的表现。可呈爆发性、急性、亚急性过程，但最常见为慢性过程。Manifestations临床表现

2.Neurologicmanifestation(神经系统症状)①extrapyramidalsymptom:tremor,rigidity,hypokinesia,etc.②psychiatricsymptom:disordersofaffect,behavior,hallucinations①锥体外系症状:震颤,肌强直,运动减少等②精神症状:情感行为异常,幻觉

眼：角膜K-F环,是本病最重要的体征。其他系统铜沉积于皮肤可使皮肤黟黑沉积于肾可影响肾小管重吸收功能血液系统可产生溶血性贫血

主要生化指标1、血清铜蓝蛋白（CP）：<0.2g/l(正常为0.26~0.36g/l)2、肝铜量>250ug/1.0g干肝（正常为50ug/1.0g干肝）。断诊40岁以下有锥体外系受损的症状体征和(或)不明原因的肝病，均需怀疑wilson病，结合以下二项之一即可确诊。

1.铜蓝蛋白<0.2g/L加K-F环。2.铜蓝蛋白<0.2g/L加肝铜>250ug/1.0g干肝。治疗饮食：1．避免食用含铜多的食物2．可进饮食：高蛋白,高氨基酸食物药物1.D-青霉胺：仍为wilson病的首选药物剂量：成人1.0~1.5g/day、儿童20mg/kg/day，分三次，同时服vitB6---20mg/day。

须终生用药。

毒副作用及处理不良反应：红斑、发热、蛋白尿、中性粒细胞下降、血小板下降等处理：立即停药直至毒副作用消失，再合用强的松20mg/day2.二巯基丙磺酸：适应于对于青毒胺无法耐受者3.锌剂：抑制铜在肠道吸收硫