重症肝炎的中西医诊断及治疗课件

重型肝炎的中西医诊断及治疗

重型肝炎的中西医诊断及治疗

1定义

多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率高。定义

多种致病因子作用下，肝脏2病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊3病因我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。病因我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。4全国重型肝炎病因分布全国重型肝炎病因分布5发病机理病毒直接损伤(HDV)免疫损伤和凋亡

★细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL

★体液免疫

★细胞因子网络失衡

★其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激

活诱导细胞死亡（AICD）等内毒素血症发病机理病毒直接损伤(HDV)6细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭7引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调8内毒素血症

病毒性肝炎肝枯否细胞功能↓革兰阴性细菌感染内毒素血症单核巨噬细胞等＋TNF及其他前炎症因子肝损伤内毒素血症病毒性肝炎肝枯否细胞9病理改变

急重肝：坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死＞2/3者，多不能存活。亚重肝：亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。慢重肝：慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死病理改变急重肝：坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块坏10实验室检测PT和PTA：PTA<40%TBIL：>171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT

：存活者0.31～0.63之间死亡者>1.2

实验室检测PT和PTA：PTA<40%11实验室检测血浆胆固醇：重肝时下降“一高三低”

：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT谷胱甘肽-S-转移酶：GST↑ALT↓提示预后不良乳酸：>2mmol/L,是预后凶险的指标

AFP实验室检测血浆胆固醇：重肝时下降12重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明显出血倾向PTA<40%肝性脑病重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水13分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分型急性重型肝炎14急性重型肝炎的诊断标准

急性起病,2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。急性重型肝炎的诊断标准急性起病,2周内出现伴有肝性脑病15亚急性重型肝炎起病在2~24周出现肝衰竭症状亚急性重型肝炎起病在2~24周出现肝衰竭症状16慢性重型肝炎的诊断标准

在慢性肝病基础上，肝功能进行性减退达到重肝诊断标准慢性重型肝炎的诊断标准在慢性肝病基础上，肝功能进行性减17亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状),未出现肝性脑病和腹水.PTA＞30%亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期18亚急性、慢性重型肝炎的分类中期：符合肝衰竭的基本条件,

有轻度≤Ⅱ

。肝性脑病、有腹水,有出血倾向20%＜PTA≤30%亚急性、慢性重型肝炎的分类19亚急性、慢性重型肝炎的分类晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ

◦以上肝性脑病，脑水肿,严重并发症，有MODS或MOF.PTA≤20%

亚急性、慢性重型肝炎的分类20有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或慢性无症状HBV感染基础上的病毒再活动(reactivation)而引起，即所谓AonC(acuteonchronic)。再活动指HBV复制由低水平转为高水平，或因重叠其他肝炎病毒而激发，或接受免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗或手术创伤，使原已静息的病毒再次活跃复制，也可因病毒变异而自发活动。

有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或21重型肝炎并发症

出血：发生率41~75%，病死率

10~65%脑水肿和肝性脑病：急重肝脑水肿发生率可达80%继发感染：肺部感染、SBP及败血症肝肾综合征:发生率41.95~79.2%

重型肝炎并发症出血：发生率41~75%，病死率22重型肝炎的西医治疗治疗原则◆早诊断、早治疗

◆综合治疗(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等)◆积极防治各种并发症

重型肝炎的西医治疗治疗原则◆早诊断、23重型肝炎的治疗模式

内科综合治疗人工肝支持系统肝移植重型肝炎的治疗模式内24国内报道病死率1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例，病死率43.27%国内报道病死率1974年为80%25内科综合治疗基础治疗促进肝细胞再生免疫调节抗病毒治疗免疫抑制剂内科综合治疗基础治疗26ICU监护保证足够热量少量多次输注新鲜血浆或全血有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)维持水电解质平衡肠道清洁剂及口服乳果糖

基础治疗ICU监护基础治疗27促肝细胞再生1.促肝细胞生长素：120μg/d×4~8周对重型肝炎的总临床效果:显效34.0%;有效44.4%;无效21.6%;总有效78.4%

促肝细胞再生28促肝细胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周机制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝脏循环促肝细胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×129干扰素拉米夫啶，阿德福韦等磷甲酸钠(foscarnet)等其他类抗病毒治疗干扰素抗病毒治疗30国内外公认有效地抗HBV药物干扰素类普通干扰素a聚乙二醇干扰素a核苷（酸）类似物拉米夫定阿德福韦(贺维力)恩替卡韦国内外公认有效地抗HBV药物干扰素类31失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(Ⅱ)。在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物(II-2)。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者32n=27 n=22 n=17Baseline 52 104白蛋白中位数(g/dL)胆红素中位数(mg/dL)43.532.51.5221Perrilloetal.Hepatology2001贺普丁®改善ESLD患者的肝功能治疗周数n=27 n=22 n=17Base33贺普丁®治疗提高终末期肝病病人的生存率HistoricalComparisons13245020406010080LamivudineindecompensatedCHB1Cirrhosis2Decompensatedcirrhosis314%55%70%Patientssurviving(%)YearsPerrilloetal.,20011,

Weissbergetal.,19842,andDeJonghetal.,19923

贺普丁®治疗提高终末期肝病病人的生存率Historical34贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA的复制，更重要的是由此可以改善肝脏组织学从而阻止疾病进展急性感染

慢性携带者缓解慢性肝炎稳定疾病进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA的复制，更重要的是由此可35免疫治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3)。免疫治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前36免疫调节疗法

●胸腺肽α-1(日达仙、基泰、迈普新等)

日达仙治疗过程中AFP动态改变(ng/L)治疗中组别n治疗前治疗后1周3d7d15d

治疗组24216±103407±3921215±5112916±1927

2103±1245对照组21232±128

266±254240±180306±289

257±293

赵英仁叶峰等陕西医学杂志2004免疫调节疗法●胸腺肽α-1(日达仙、37免疫抑制剂●糖皮质激素：1.利少弊多

2.与抗病毒药合用

3.缺乏多中心随机双盲对照研究。●霉酚酸酯：尚处于临床研究阶段免疫抑制剂●糖皮质激素：1.利少弊多38其他抗病毒药物及中药治疗

苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，其抗病毒疗效尚需进一步验证。其他抗病毒药物及中药治疗

苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝39人工肝血液净化技术血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等分子吸附循环系统(MARS)培养肝细胞型生物人工肝

混合型生物人工肝人工肝血液净化技术血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液40重症肝炎的中西医诊断及治疗课件41重症肝炎的中西医诊断及治疗课件42重症肝炎的中西医诊断及治疗课件43肝移植原位肝移植（OLT）辅助肝移植（ALT）

﹡异位辅助性肝移植

﹡原位辅助性肝移植

肝移植原位肝移植（OLT）44肝移植标准

英国皇家学院标准（非对乙酰氨基酚病因）：PT>100″或符合以下三条者（1）

年龄<10岁或>40

岁（2）

非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性（3）

从黄疸出现至II度昏迷

>7天（4）

PT>50″

（5）

T-Bil>300μmol/L。肝移植标准英国皇家学院标准（非对乙酰氨基酚病因）：PT>45肝移植标准

Clichy标准：（北欧应用较多）①昏迷或神志不清（相当于肝性脑病3-4级）②V因子<20%(年龄<30岁)或V因子<30%(年龄>30岁)。肝移植标准Clichy标准：（北欧应用较多）46肝移植标准2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征

1、

黄疸至脑病发生间期>14天；2、

脑病出现时TBil>20mg/dl；3、

脑病出现时CT肝容积<600cm3

；4、

经3天肝辅助疗法脑病未改善；以上4项符合3项者为肝移植适应证。肝移植标准2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征47其它治疗研究内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨细胞因子拮抗剂：可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中肝细胞移植肝组织工程其它治疗研究内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨48并发症的治疗补充凝血因子应用抑酸药降低门脉压局部止血药等出血并发症的治疗补充凝血因子出血49并发症的治疗肝性脑病和脑水肿降低血氨、消除血中有毒物质纠正氨基酸比例失衡、减少假性神经递质的产生脱水利尿，适度降低体温

并发症的治疗肝性脑病和脑水肿降低血氨、消除血中有毒物质纠正氨50并发症的治疗肝性脑病和脑水肿谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒加重脑水肿并发症的治疗肝性脑病和脑水肿谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历51并发症的治疗肝肾综合征重在预防

内科治疗效果差

肝移植可以提高生存率

并发症的治疗肝肾综合征重在预防内科治疗效果差肝移植可以提52国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin0.5-2mg/4hiv)与白蛋白联合静脉滴注方法对9例肝肾综合征患者治疗9天后，有7例逆转，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循环改善，同时抑制了血管紧张素系统的活性。血浆置换加血液透析或滤过，对肝肾综合征会有相当疗效。国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin53并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎

联合应用抗菌药

氨基糖苷类有较强的肾毒性，不做首选

初期用药时通常不需联合应用抗厌氧菌药物并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎联合应用抗菌药氨基糖苷类有54并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎

腹腔穿刺注射给药？抗感染疗程一般推荐为3周,至少为2周

并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎腹腔穿刺注射给药？抗感染疗程55中医对重型肝炎的认识重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、出血等为主要表现，相当于中医学“急黄”、“瘟黄”、“血症”范畴。

中医对重型肝炎的认识重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、56中医对重型肝炎的认识《伤寒论》114条：“太阳病中风，……，两阳相熏灼，其身发黄，……，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，……，或不大便，久则谵语，手足躁扰，捻衣摸床。”中医对重型肝炎的认识《伤寒论》114条：“太阳病中风，……，57中医对重型肝炎的认识《诸病源侯论•急黄侯》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”中医对重型肝炎的认识《诸病源侯论•急黄侯》：“脾胃有热，谷气58中医对重型肝炎的认识《沈氏尊生•黄疸》：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”中医对重型肝炎的认识《沈氏尊生•黄疸》：“又有天行疫疠，以致59病因疫毒湿热痰浊瘀血病因疫毒60病机疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明，则神昏谵语；湿热弥漫三焦，决渎失司，则二便不利，腹大坚满；热盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐血、便血。湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道外溢则发黄，痰浊上蒙清窍则神昏。病机疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸61辨证施治

中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、湿热内蕴型、湿浊蒙窍型、气阴两虚型。以下将分别论述：

辨证施治

中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、62热毒炽盛临床表现：黄疸迅速加深，高热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满，呕吐不食，大便干结，小便少，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。治则：清热解毒凉血方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、茵陈、大黄等，同时可配服安宫牛黄丸或静脉点滴醒脑静注射液，如胃满呕吐难以口服者，可改为中药灌肠。热毒炽盛临床表现：黄疸迅速加深，高热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满63湿热内蕴

临床表现：

身目重度黄染，腹满或腹胀大，小便不利，下肢浮肿，纳差乏力，舌质暗红，苔白腻或黄，脉弦滑。治则：清热利湿退黄方药：茵陈蒿汤合四苓汤，茵陈、栀子、大黄、金钱草、白术、茯苓、泽泻，静脉点滴茵栀黄注射液或清开灵注射液。

湿热内蕴临床表现：身目重度黄染，腹满或腹胀大，小便不利，64湿浊蒙窍

临床表现：身目黄染深重，面色晦暗，神识恍惚，恶心欲呕，腹胀大，尿少，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡。

治则：化湿泻浊开窍方药：菖蒲郁金汤加减：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白术、茯苓、泽泻、陈皮、厚仆，神昏者可配合苏和香丸或至宝丹。湿浊蒙窍临床表现：身目黄染深重，面色晦暗，神识恍惚，恶心欲65气阴两虚

临床表现：黄色晦暗，面色黎黑，极度乏力，气短懒言，腹胀甚，不思饮食，皮肤瘀斑，舌质暗红，苔少，脉沉细无力。

治则：益气养阴、回阳救逆

方药：生脉饮合参附汤加减：人参、麦冬、五味子、制附子，或用独参汤，可静点参附注射液或参脉注射液。

气阴两虚临床表现：黄色晦暗，面色黎黑，极度乏力，气短懒言，66预后分析指标分数0123临床类型—慢性重型亚急性重型急性重型肝性脑病—1～2度3度4～5度PTA(%)>8060～8040～60<40血清[Na+](mmol/L)>135125～135120～125<120判断重型肝炎患者预后的4项独立危险因素总分≥5,为判断重型肝炎患者死亡的临界值预后分析指标分67预后分析年龄性别：小于2岁及大于60岁者差，男性预后更差黄疸及凝血酶原活动度（PTA）：黄疸越高PTA越低预后越差。病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV与HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。其它影响预后因素预后分析年龄性别：小于2岁及大于60岁者差，男性预后更差其68预后分析有无并发症：有严重并发症者预后差淋巴细胞源性趋化因子2（LECT2）：升高者预后差白介素-12

：随病情好转逐渐升高预后分析有无并发症：有严重并发症者预后差69评价与展望

重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的，大量资料表明，采用中西医结合治疗较单纯西药治疗疗效高，但要注意辨证用药。

提倡内外合治，多途径给药，除内服外，还可中药外敷、针灸、穴位注射、穴位敷药、中药灌肠等多种疗法，以充分发挥中药的治疗作用，提高临床疗效。

评价与展望

重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的，大量资料表明，70评价与展望加强中医药治疗的研究，制定周密的科研设计，进一步筛选有效方药，研制有效的中药新制剂。

评价与展望加强中医药治疗的研究，制定周密的科研设计，进一步筛71ThankyouThankyou729、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。20:05:2820:05:2820:0512/24/20228:05:28PM11、越是没有本领的就越加自命不凡。12月-2220:05:2820:05Dec-2224-Dec-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。20:05:2820:05:2820:05Saturday,December24,202213、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。12月-2212月-2220:05:2820:05:28December24,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。24十二月20228:05:28下午20:05:2812月-2215、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。十二月228:05下午12月-2220:05December24,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/12/2420:05:2820:05:2824December202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。8:05:28下午8:05下午20:05:2812月-22ThankYou...

Youmademyday!---敢为天下先，勇争第一9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。12月-2212月73重型肝炎的中西医诊断及治疗

重型肝炎的中西医诊断及治疗

74定义

多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率高。定义

多种致病因子作用下，肝脏75病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊76病因我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。病因我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。77全国重型肝炎病因分布全国重型肝炎病因分布78发病机理病毒直接损伤(HDV)免疫损伤和凋亡

★细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL

★体液免疫

★细胞因子网络失衡

★其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激

活诱导细胞死亡（AICD）等内毒素血症发病机理病毒直接损伤(HDV)79细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭80引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调81内毒素血症

病毒性肝炎肝枯否细胞功能↓革兰阴性细菌感染内毒素血症单核巨噬细胞等＋TNF及其他前炎症因子肝损伤内毒素血症病毒性肝炎肝枯否细胞82病理改变

急重肝：坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死＞2/3者，多不能存活。亚重肝：亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。慢重肝：慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死病理改变急重肝：坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块坏83实验室检测PT和PTA：PTA<40%TBIL：>171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT

：存活者0.31～0.63之间死亡者>1.2

实验室检测PT和PTA：PTA<40%84实验室检测血浆胆固醇：重肝时下降“一高三低”

：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT谷胱甘肽-S-转移酶：GST↑ALT↓提示预后不良乳酸：>2mmol/L,是预后凶险的指标

AFP实验室检测血浆胆固醇：重肝时下降85重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明显出血倾向PTA<40%肝性脑病重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水86分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分型急性重型肝炎87急性重型肝炎的诊断标准

急性起病,2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。急性重型肝炎的诊断标准急性起病,2周内出现伴有肝性脑病88亚急性重型肝炎起病在2~24周出现肝衰竭症状亚急性重型肝炎起病在2~24周出现肝衰竭症状89慢性重型肝炎的诊断标准

在慢性肝病基础上，肝功能进行性减退达到重肝诊断标准慢性重型肝炎的诊断标准在慢性肝病基础上，肝功能进行性减90亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状),未出现肝性脑病和腹水.PTA＞30%亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期91亚急性、慢性重型肝炎的分类中期：符合肝衰竭的基本条件,

有轻度≤Ⅱ

。肝性脑病、有腹水,有出血倾向20%＜PTA≤30%亚急性、慢性重型肝炎的分类92亚急性、慢性重型肝炎的分类晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ

◦以上肝性脑病，脑水肿,严重并发症，有MODS或MOF.PTA≤20%

亚急性、慢性重型肝炎的分类93有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或慢性无症状HBV感染基础上的病毒再活动(reactivation)而引起，即所谓AonC(acuteonchronic)。再活动指HBV复制由低水平转为高水平，或因重叠其他肝炎病毒而激发，或接受免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗或手术创伤，使原已静息的病毒再次活跃复制，也可因病毒变异而自发活动。

有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或94重型肝炎并发症

出血：发生率41~75%，病死率

10~65%脑水肿和肝性脑病：急重肝脑水肿发生率可达80%继发感染：肺部感染、SBP及败血症肝肾综合征:发生率41.95~79.2%

重型肝炎并发症出血：发生率41~75%，病死率95重型肝炎的西医治疗治疗原则◆早诊断、早治疗

◆综合治疗(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等)◆积极防治各种并发症

重型肝炎的西医治疗治疗原则◆早诊断、96重型肝炎的治疗模式

内科综合治疗人工肝支持系统肝移植重型肝炎的治疗模式内97国内报道病死率1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例，病死率43.27%国内报道病死率1974年为80%98内科综合治疗基础治疗促进肝细胞再生免疫调节抗病毒治疗免疫抑制剂内科综合治疗基础治疗99ICU监护保证足够热量少量多次输注新鲜血浆或全血有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)维持水电解质平衡肠道清洁剂及口服乳果糖

基础治疗ICU监护基础治疗100促肝细胞再生1.促肝细胞生长素：120μg/d×4~8周对重型肝炎的总临床效果:显效34.0%;有效44.4%;无效21.6%;总有效78.4%

促肝细胞再生101促肝细胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周机制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝脏循环促肝细胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1102干扰素拉米夫啶，阿德福韦等磷甲酸钠(foscarnet)等其他类抗病毒治疗干扰素抗病毒治疗103国内外公认有效地抗HBV药物干扰素类普通干扰素a聚乙二醇干扰素a核苷（酸）类似物拉米夫定阿德福韦(贺维力)恩替卡韦国内外公认有效地抗HBV药物干扰素类104失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(Ⅱ)。在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物(II-2)。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者105n=27 n=22 n=17Baseline 52 104白蛋白中位数(g/dL)胆红素中位数(mg/dL)43.532.51.5221Perrilloetal.Hepatology2001贺普丁®改善ESLD患者的肝功能治疗周数n=27 n=22 n=17Base106贺普丁®治疗提高终末期肝病病人的生存率HistoricalComparisons13245020406010080LamivudineindecompensatedCHB1Cirrhosis2Decompensatedcirrhosis314%55%70%Patientssurviving(%)YearsPerrilloetal.,20011,

Weissbergetal.,19842,andDeJonghetal.,19923

贺普丁®治疗提高终末期肝病病人的生存率Historical107贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA的复制，更重要的是由此可以改善肝脏组织学从而阻止疾病进展急性感染

慢性携带者缓解慢性肝炎稳定疾病进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA的复制，更重要的是由此可108免疫治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3)。免疫治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前109免疫调节疗法

●胸腺肽α-1(日达仙、基泰、迈普新等)

日达仙治疗过程中AFP动态改变(ng/L)治疗中组别n治疗前治疗后1周3d7d15d

治疗组24216±103407±3921215±5112916±1927

2103±1245对照组21232±128

266±254240±180306±289

257±293

赵英仁叶峰等陕西医学杂志2004免疫调节疗法●胸腺肽α-1(日达仙、110免疫抑制剂●糖皮质激素：1.利少弊多

2.与抗病毒药合用

3.缺乏多中心随机双盲对照研究。●霉酚酸酯：尚处于临床研究阶段免疫抑制剂●糖皮质激素：1.利少弊多111其他抗病毒药物及中药治疗

苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，其抗病毒疗效尚需进一步验证。其他抗病毒药物及中药治疗

苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝112人工肝血液净化技术血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等分子吸附循环系统(MARS)培养肝细胞型生物人工肝

混合型生物人工肝人工肝血液净化技术血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液113重症肝炎的中西医诊断及治疗课件114重症肝炎的中西医诊断及治疗课件115重症肝炎的中西医诊断及治疗课件116肝移植原位肝移植（OLT）辅助肝移植（ALT）

﹡异位辅助性肝移植

﹡原位辅助性肝移植

肝移植原位肝移植（OLT）117肝移植标准

英国皇家学院标准（非对乙酰氨基酚病因）：PT>100″或符合以下三条者（1）

年龄<10岁或>40

岁（2）

非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性（3）

从黄疸出现至II度昏迷

>7天（4）

PT>50″

（5）

T-Bil>300μmol/L。肝移植标准英国皇家学院标准（非对乙酰氨基酚病因）：PT>118肝移植标准

Clichy标准：（北欧应用较多）①昏迷或神志不清（相当于肝性脑病3-4级）②V因子<20%(年龄<30岁)或V因子<30%(年龄>30岁)。肝移植标准Clichy标准：（北欧应用较多）119肝移植标准2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征

1、

黄疸至脑病发生间期>14天；2、

脑病出现时TBil>20mg/dl；3、

脑病出现时CT肝容积<600cm3

；4、

经3天肝辅助疗法脑病未改善；以上4项符合3项者为肝移植适应证。肝移植标准2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征120其它治疗研究内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨细胞因子拮抗剂：可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中肝细胞移植肝组织工程其它治疗研究内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨121并发症的治疗补充凝血因子应用抑酸药降低门脉压局部止血药等出血并发症的治疗补充凝血因子出血122并发症的治疗肝性脑病和脑水肿降低血氨、消除血中有毒物质纠正氨基酸比例失衡、减少假性神经递质的产生脱水利尿，适度降低体温

并发症的治疗肝性脑病和脑水肿降低血氨、消除血中有毒物质纠正氨123并发症的治疗肝性脑病和脑水肿谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒加重脑水肿并发症的治疗肝性脑病和脑水肿谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历124并发症的治疗肝肾综合征重在预防

内科治疗效果差

肝移植可以提高生存率

并发症的治疗肝肾综合征重在预防内科治疗效果差肝移植可以提125国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin0.5-2mg/4hiv)与白蛋白联合静脉滴注方法对9例肝肾综合征患者治疗9天后，有7例逆转，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循环改善，同时抑制了血管紧张素系统的活性。血浆置换加血液透析或滤过，对肝肾综合征会有相当疗效。国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin126并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎

联合应用抗菌药

氨基糖苷类有较强的肾毒性，不做首选

初期用药时通常不需联合应用抗厌氧菌药物并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎联合应用抗菌药氨基糖苷类有127并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎

腹腔穿刺注射给药？抗感染疗程一般推荐为3周,至少为2周

并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎腹腔穿刺注射给药？抗感染疗程128中医对重型肝炎的认识重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、出血等为主要表现，相当于中医学“急黄”、“瘟黄”、“血症”范畴。

中医对重型肝炎的认识重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、129中医对重型肝炎的认识《伤寒论》114条：“太阳病中风，……，两阳相熏灼，其身发黄，……，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，……，或不大便，久则谵语，手足躁扰，捻衣摸床。”中医对重型肝炎的认识《伤寒论》114条：“太阳病中风，……，130中医对重型肝炎的认识《诸病源侯论•急黄侯》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”中医对重型肝炎的认识《诸病源侯论•急黄侯》：“脾胃有热，谷气131中医对重型肝炎的认识《沈氏尊生•黄疸》：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”中医对重型肝炎的认识《沈氏尊生•黄疸》：“又有天行疫疠，以致132病因疫毒湿热痰浊瘀血病因疫毒133病机疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明，则神昏谵语；湿热弥漫三焦，决渎失司，则二便不利，腹大坚满；热盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐血、便血。湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道外溢则发黄，痰浊上蒙清窍则神昏。病机疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸134辨证施治

中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、湿热内蕴型、湿浊蒙窍型、气阴两虚型。以下将分别论述：

辨证施治

中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、135热毒炽盛临床表现：黄疸迅速加深，高热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满，呕吐不食，大便干结，小便少，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。治则：清热解毒凉血方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、茵陈、大黄等，同时可配服安宫牛黄丸或静脉点滴醒脑静注射液，如胃满呕吐难以口服者，可改为中药灌肠。热毒炽盛临床表现：黄疸迅速加深，高热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满136湿热内蕴

临床表现：

身目重度黄染，腹满或腹胀大，小便不利，下肢浮肿，纳差