高职护理类课件-药理学课件34第三十四章 抗结核病药

第三十四章抗结核病药12【学习目标】领会抗结核病药的应用原则。识别第一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺的抗结核作用和主要不良反应；结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，其余为结核性脑膜炎、淋巴腺结核、骨结核、肾结核等。抗结核病药物种类较多，临床上根据其临床疗效及作用特点将其分为两类：①一线抗结核病药物，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等，其特点是抗菌作用强、疗效高、不良反应少、患者较易接受，单独应用易产生耐药性；②二线抗结核病药物，是毒性较大、抗菌作用较弱的抗结核病药物，主要用于对一线抗结核病药产生耐药的患者，包括对氨基水杨酸，丙硫异烟胺、阿米卡星等。此外，氟喹诺酮类药中氧氟沙星、左氟沙星、司氟沙星等也有较强的抗结核分支杆菌活性，也作为抗结核病的二线用药。一、常用抗结核病药异烟肼（isoniazid，INH），又名雷米封（rimifon）【体内过程】口服吸收快而完全，1～2h可达血药峰浓度。可广泛分布全身组织和体液中，包括脑脊液、胸水、腹水、纤维化或干酪样病灶及淋巴结等。主要在肝内代谢成无活性的乙酰化异烟肼和异烟酸，代谢产物及少量原形药物随尿液排出。人类对异烟肼乙酰化代谢速度有明显的个体差异，有快乙酰化型和慢乙酰化型。前者其t1/2平均为7分钟，尿中乙酰化异烟肼较多，不良反应以肝损害多见；后者t1/2约为3小时，血中浓度高，作用较快，尿中原形药物较多，不良反应以周围神经炎多见。若每日服药一次，异烟肼对两种类型患者的疗效无差别，若每周仅服药一次，则对快乙酰化型者疗效较差。临床根据不同患者的代谢类型确定给药方案。【抗菌作用】异烟肼对结核分枝杆菌有高度选择性，对其他细菌无效。对静止期结核分枝杆菌有抑制作用，对繁殖期结核杆菌有杀灭作用。可渗入纤维化、干酪样病灶及细胞内发挥作用。单独用药易产生耐药性。产生耐药的机制是结核分枝杆菌降低细胞膜的通透性，使药物不能进入菌体；或者是改变了药物的作用部位，使抗结核病药无从发挥作用。联合用药可延缓耐药性的产生。【临床用途】具有高效、低毒、价廉、使用方便的特点，是目前治疗各型结核病的首选药。除早期轻症肺结核或预防时可单独用药外，常与其他抗结核病药联合应用。对粟粒性结核和结核性脑膜炎应增大剂量，延长疗程，必要时应注射给药。【不良反应】1.神经系统长期或大剂量应用可引起周围神经炎和中枢神经症状，表现为肌肉痉挛、四肢麻木、烧灼痛、刺痛以及头晕、头痛、兴奋、精神异常、惊厥等，此作用是由于异烟肼的结构与维生素B6相似，使维生素B6排泄增加而致体内缺乏所致。可同服维生素B6防治。癫痫和精神病患者慎用。2.肝毒性可损伤肝细胞，使转氨酶升高，少数患者可出现黄疸，严重时可出现肝小叶坏死，甚至死亡。若与利福平合用可增强肝毒性。故用药期间应定期检查肝功能，肝功不良者慎用。3.其他可发生各种皮疹、药热、胃肠道反应、粒细胞减少等。因可抑制乙醇代谢，故用药期间不宜饮酒。孕妇慎用。利福平(rifampicin，RFP)【体内过程】口服吸收快而完全，食物及对氨基水杨酸可减少其吸收，故应在餐前lh口服，1～2小时达高峰，个体差异大。可分布于体内各组织体液，胸腔渗出液、腹水，脑脊液可达到有效浓度，t1/2为1.5～5小时，肝功能不全时可延长。穿透力强，可渗入吞噬细胞，杀灭胞内的结核分枝杆菌。主要在肝代谢为抗菌较弱的去乙酰基利福平，由胆汁排泄，有肝肠循环。因药物及其代谢物呈橘红色，服药期间，泪液、汗液、唾液、痰液、尿液及粪便呈橘红色，应预先告知患者。【抗菌作用】具有广谱抗菌作用，对结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、多数革兰阳性菌和阴性球菌如金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌等均有强大的抗菌作用，对一些阴性杆菌如大肠埃希菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等也有抑制作用，高浓度对衣原体和某些病毒也有作用。对结核分枝杆菌繁殖期杀菌作用强于静止期。抗菌机制是特异性抑制细菌依赖于DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。治疗剂量下，对人和动物细胞的RNA多聚酶无影响。细菌对利福平可产生快速耐药性，主要与细菌的RNA多聚酶性质发生了改变有关。常与其他一线抗结核药物合用，既可增强抗结核作用，又延缓耐药性的产生。【临床用途】主要与其他抗结核病药合用治疗各型结核病，常与异烟肼、乙胺丁醇合用，以延缓耐药性的产生。也用于耐药金葡菌及其他敏感菌所致感染。因胆汁中浓度高，也可用于严重的胆道感染。外用治疗衣原体沙眼及敏感菌引起的眼部感染。还可用于治疗麻风病。【不良反应】1.胃肠道反应常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，一般不严重。2.肝脏毒性长期大量使用可出现黄疸、肝肿大、肝功能减退等症状，严重时可致死亡。用药期间应定期检查肝功能。3.“流感综合症”大剂量间隔使用可诱发发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等类似感冒的症状。4.其他少数病人可出现皮疹、药热、白细胞减少等。偶见疲乏、嗜睡、头昏和运动失调等。妊娠早期妇女禁用。利福喷汀（rifapentine) 为长效的利福霉素衍生物。抗菌谱及抗菌机制与利福平相似，但抗菌活性比利福平强2～8倍，与其他抗结核药如异烟肼、乙胺丁醇等合用有协同作用。t1/2为26小时，且不良反应少，主要用于结核病的联合治疗，每周用药1～2次。乙胺丁醇（ethambuto) 乙胺丁醇对分枝杆菌有较强抗菌作用，对细胞内、外结核杆菌杀菌作用强；对耐异烟肼、链霉素或其他抗结核药物的结核杆菌仍有效。单用时可产生耐药性，与其他抗结核药物无交叉耐药性。主要与异烟肼或利福平合用治疗各种结核病。不良反应较少见，主要引起球后视神经炎，表现为弱视，视野缩小，红绿色盲等，其发生率与剂量、疗程相关。及早发现，停药后可恢复。应定期检查视力和视野。此外，偶见过敏反应、胃肠反应及高尿酸血症等。吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA) 对结核分枝杆菌有抑制或杀灭作用，在酸性环境中抗菌活性高，单用时易产生抗药性。主要用于对其他抗结核病药耐药或不能耐的复治病例，常作为短疗程的三联或四联强化治疗方案中的基本药物之一。常见的毒性反应是肝损害，应定期检查肝功能，肝病患者禁用。本药尚能抑制尿酸排泄，可诱发痛风。其他还有胃肠道反应、过敏反应等。链霉素（streptomycin) 链霉素是第一个有效的抗结核病药物。对结核杆菌有抑菌作用，穿透力弱，不易渗入细胞、纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶，也不易通过血脑屏障。可促进渗出成分吸收，促使病灶局限化。由于毒性和产生耐药菌等问题，严重地限制了其应用，与其他抗结核药合用于浸润性肺结核、粟粒性结核等。二、其他抗结核病药对氨基水杨酸（paraaminosalicylicacid，PAS）

仅对细胞外的结核分枝杆菌有抑制作用。不易产生耐药性，与异烟肼等合用可以延缓耐药性产生，并提高疗效。不良反应有胃肠反应、肝、肾损害、过敏反应等。丙硫异烟胺（protionamide)

丙硫异烟胺是异烟酸的衍生物，但疗效较异烟肼差。口服吸收迅速，体内分布广泛。不良反应多见，主要为胃肠反应和肝损害，偶见精神障碍。为二线抗结核药，临床上主要和其他抗结核病药联合应用。氟喹诺酮类 该类药物中的氧氟沙星、左氧氟沙星、司氟沙星等均有较强的抗结核杆菌作用；与其他抗结核药合用具有协同作用、无交叉耐药，甚至对已耐链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸的结核杆菌仍有效。不良反应少且轻。三、抗结核病药的应用原则1．早期用药早期病灶内结核杆菌生长旺盛，对药物敏感；病灶内血液循环良好，药物易渗入；患者的抗病能力和恢复功能较强，是药物发挥最佳疗效的最好时期。2．联合用药结核杆菌易产生耐药性，抗结核治疗中常采用联合用药以减少和延缓耐药性产生，提高疗效，降低毒性。一般在异烟肼基础上加用其他药物，采用二联用药，对重症的可采用三联用药甚至四联的治疗方案。3．规律用药结核杆菌增殖较慢，同时受药物作用和机体防御功能影响，可长期处于静止状态，必须坚持有规律用药。随意改变药物、剂量、疗程，使结核杆菌易产生耐药性，难以保证治疗效果。目前临床多采用6个月的短期强化疗法，即选用强效药物联合治疗，常采用异烟肼、利福平联合