精神疾病防治培训-临床风险评估与管理课件

精神疾病防治培训临床风险评估与管理精神疾病防治培训-临床风险评估与管理课件参考教材《中国精神疾病防治指南》实用版中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学医学出版社，2010，第一版《精神科住院医师培训手册——理念与思路》于欣主编，北京大学医学出版社，2011《重性精神疾病管理治疗工作规范》卫生部疾控局文件，20102参考教材《中国精神疾病防治指南》实用版2主要内容风险评估与管理的目标和意义风险种类与管理的基本条件关键的时间点、防范内容、措施临床常见风险的评估和处理主要内容风险评估与管理的目标和意义风险评估与管理的目标和意义4风险评估与管理的目标和意义4目标通过识别、评估，及时处理诊治过程中可能出现的风险因素，以减少或避免医患双方损失目标通过识别、评估，及时处理诊治过程中可能出现的风险因素，以临床风险管理的核心内容系统的、有组织地采取措施，消除或减少对人的伤害和资金损失作为临床培训的基本内容既需要诊疗技术，也需要合理使用诊疗技术的理念和技术6临床风险管理的核心内容系统的、有组织地采取措施，消除或减少对临床风险的种类与管理的基本条件7临床风险的种类与管理的基本条件7主要种类人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，逃跑与走失合并躯体疾病风险医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施风险（治疗方案的规范与程序、药物不良反应、物理治疗风险、心理治疗风险）；治疗结局风险（无效或恶化）经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗关系风险：关系逾越风险、沟通风险其他风险：法律、伦理等主要种类人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，逃跑与走失风险管理的基本条件风险意识知识与经验的积累专业知识与经验、临床沟通技巧相关法律法规的理解程度规章制度与风险防范的预案风险管理的基本条件风险意识关键的时间点与防范内容10关键的时间点与防范内容10关键时间与内容时段点位门诊初诊与登记入院入院检查决定诊断与治疗方案病情变化日常管理与家属沟通关键内容暴力、自杀、自伤、躯体疾病药物安全性医疗费用知情同意诊疗规范与伦理法律社会心理影响因素关键时间与内容时段点位关键内容初诊与登记住院把守住风险防范第一道关口的意识头几分钟的判断（观察、倾听）与患者及家属的沟通方面的直觉印象从来诊过程判断隐含风险从患者及家属的需求中判断风险躯体及化验检查的重要性治疗难度和医疗费用风险的初步判断和住院处的沟通与配合初诊与登记住院把守住风险防范第一道关口的意识门诊工作的其他问题紧急避险能力设备、制度、人员培训门诊纠纷的主要来源态度与沟通问题更改诊断的问题频繁换药与“拒绝换药”的纠纷诊断证明、假条、病历复印、非监护人了解病情等方面的法律问题门诊工作的其他问题紧急避险能力入院检查精神检查规范步骤中的安全防护病史和精神检查中，专门设定风险评估暴力、自杀、伴发躯体疾病、药物过敏史及过敏体质、进食情况、年龄、家族躯体病史…全面的躯体和神经系统检查、实验室检查护理安全检查入院检查精神检查规范步骤中的安全防护风险评估置于决定治疗方案的前端疾病性质与治疗预期选择某种治疗的风险/收益比循证选择药物与药物不良作用躯体疾病与当前治疗、长期进食障碍与营养不良、超量或合并使用药物、少数药物的特殊不良作用，从当前情况推测药物的长期副作用医疗费用与治疗的可持续性与家属和患者共同制定治疗方案

，并保持沟通风险评估置于决定治疗方案的前端疾病性质与治疗预期与家属沟通沟通诊断与协商治疗的技巧培训强调诊断与治疗绝对不是医生单方面的事情尊重家属对治疗的选择循证的预后估计与沟通对家属期望值的评估，及时有效地处理与家属沟通沟通诊断与协商治疗的技巧培训临床常见风险的评估和处理17临床常见风险的评估和处理17暴力风险评估与处理18暴力风险评估与处理18必须作为资料收集的必要内容病史采集和精神检查的常规内容对于以下疾病尤为重要精神分裂症及妄想性障碍躁狂发作物质滥用（尤其是共病于其他精神障碍）人格障碍（尤其是反社会和边缘性）器质性精神障碍（尤其是癫痫所致）19必须作为资料收集的必要内容病史采集和精神检查的常规内容19危险评估——人口学因素性别：男性远高于女性（美国10：1）年龄：（青年男性，或中年女性）婚姻：（未婚者）生活：工作和居住不稳定经历：儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）20危险评估——人口学因素性别：男性远高于女性（美国10：1）2危险评估——主要危险因子以前有过暴力行为合并酒精或药物滥用精神病性障碍（尤其是妄想、命令性幻听等）人格障碍（反社会性、边缘性和冲动性人格）以及，器质性人格改变（如癫痫所致人格改变）存在威胁性言语、动作、行为等拿着或有伸手可及的危险性物品、器械等21危险评估——主要危险因子以前有过暴力行为21《管理规范》中的6级评分0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：局限在家里的打砸行为，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合22《管理规范》中的6级评分0级：无符合以下1-5级中的任何行为处理：预防为先保持风险意识资料收集中保持对风险的敏感性对主要的风险因子要引起高度重视检查与接触中注重沟通技巧防范措施制度化加强风险评估与管理的培训加强重性精神病的社区管理23处理：预防为先保持风险意识23处理当前暴力攻击个人防护与回避技巧保持恰当距离，避免目光对视，不刺激患者的前提下保持谈话；适当利用人数优势想办法移走危险物品保护性约束注意遵照规范程序，避免双方伤害快速有效的治疗药物注射或静脉点滴，或者MECT与家属的沟通处理当前暴力攻击个人防护与回避技巧自杀风险的评估与处理25自杀风险的评估与处理25常见精神障碍的估计终生自杀率266.0精神分裂症7.2惊恐障碍8.6心境恶劣14.6抑郁症15.5双相障碍估计终生自杀率（%）疾病常见精神障碍的估计终生自杀率266.0精神分裂症7.2惊恐关于自杀的错误观念患者想自杀是没法预测和预防的下决心想死的人不会告诉任何人询问患者是否有自杀观念，会刺激患者，增加自杀危险性27关于自杀的错误观念患者想自杀是没法预测和预防的27当前自杀的危险等级低:无望或绝望感；偶尔的自杀闪念低—中:频繁的想死念头，但无具体计划中:具体的自杀方式、计划等企图中—高:防止被发现的措施高:踩点，或已经有过行动28当前自杀的危险等级低:无望或绝望感；偶尔的自杀闪念282929风险等级的加码因素既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因）家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁病史）存在严重或者持久的生活应激事件躯体疾病的性质严重家庭和社会支持差性别和年龄特点（如焦虑突出的老年抑郁）病情的反常变化，如突然安静的焦虑患者或者突然“好转”的抑郁患者30风险等级的加码因素既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因）30当前自杀的紧急干预判明原因（抑郁？精神病性症状支配？）紧急医疗处理药物使用、ECT、合理的约束等有效处理躯体损伤加强支持性心理治疗多一些的“看、问、听”落实看护责任人：护士、陪护、家属与家属的沟通:在伦理和法律中找平衡31当前自杀的紧急干预判明原因（抑郁？精神病性症状支配？）31主动防范躯体疾病风险年龄问题：老年身体素质：营养状况、运动功能、脏器功能基础疾病：糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、心脑血管病的危险因素如吸烟、代谢综合征等常规检查：心电图、生化、血常规、电解质等家族性疾病：家族性肥胖、亲人死因等目前及以往对药物的副作用患者吞咽功能主动防范躯体疾病风险年龄问题：老年小结树立风险意识从资料收集开始风险评估和防范要放到临床决策的前端临床决策要引入风险/获益的评估加强日常培训提高相关知识和技能经验总结与讨论成为日常工作内容小结树立风险意识谢谢精神疾病防治培训-临床风险评估与管理课件精神疾病防治培训临床风险评估与管理精神疾病防治培训-临床风险评估与管理课件参考教材《中国精神疾病防治指南》实用版中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学医学出版社，2010，第一版《精神科住院医师培训手册——理念与思路》于欣主编，北京大学医学出版社，2011《重性精神疾病管理治疗工作规范》卫生部疾控局文件，201036参考教材《中国精神疾病防治指南》实用版2主要内容风险评估与管理的目标和意义风险种类与管理的基本条件关键的时间点、防范内容、措施临床常见风险的评估和处理主要内容风险评估与管理的目标和意义风险评估与管理的目标和意义38风险评估与管理的目标和意义4目标通过识别、评估，及时处理诊治过程中可能出现的风险因素，以减少或避免医患双方损失目标通过识别、评估，及时处理诊治过程中可能出现的风险因素，以临床风险管理的核心内容系统的、有组织地采取措施，消除或减少对人的伤害和资金损失作为临床培训的基本内容既需要诊疗技术，也需要合理使用诊疗技术的理念和技术40临床风险管理的核心内容系统的、有组织地采取措施，消除或减少对临床风险的种类与管理的基本条件41临床风险的种类与管理的基本条件7主要种类人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，逃跑与走失合并躯体疾病风险医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施风险（治疗方案的规范与程序、药物不良反应、物理治疗风险、心理治疗风险）；治疗结局风险（无效或恶化）经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗关系风险：关系逾越风险、沟通风险其他风险：法律、伦理等主要种类人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，逃跑与走失风险管理的基本条件风险意识知识与经验的积累专业知识与经验、临床沟通技巧相关法律法规的理解程度规章制度与风险防范的预案风险管理的基本条件风险意识关键的时间点与防范内容44关键的时间点与防范内容10关键时间与内容时段点位门诊初诊与登记入院入院检查决定诊断与治疗方案病情变化日常管理与家属沟通关键内容暴力、自杀、自伤、躯体疾病药物安全性医疗费用知情同意诊疗规范与伦理法律社会心理影响因素关键时间与内容时段点位关键内容初诊与登记住院把守住风险防范第一道关口的意识头几分钟的判断（观察、倾听）与患者及家属的沟通方面的直觉印象从来诊过程判断隐含风险从患者及家属的需求中判断风险躯体及化验检查的重要性治疗难度和医疗费用风险的初步判断和住院处的沟通与配合初诊与登记住院把守住风险防范第一道关口的意识门诊工作的其他问题紧急避险能力设备、制度、人员培训门诊纠纷的主要来源态度与沟通问题更改诊断的问题频繁换药与“拒绝换药”的纠纷诊断证明、假条、病历复印、非监护人了解病情等方面的法律问题门诊工作的其他问题紧急避险能力入院检查精神检查规范步骤中的安全防护病史和精神检查中，专门设定风险评估暴力、自杀、伴发躯体疾病、药物过敏史及过敏体质、进食情况、年龄、家族躯体病史…全面的躯体和神经系统检查、实验室检查护理安全检查入院检查精神检查规范步骤中的安全防护风险评估置于决定治疗方案的前端疾病性质与治疗预期选择某种治疗的风险/收益比循证选择药物与药物不良作用躯体疾病与当前治疗、长期进食障碍与营养不良、超量或合并使用药物、少数药物的特殊不良作用，从当前情况推测药物的长期副作用医疗费用与治疗的可持续性与家属和患者共同制定治疗方案

，并保持沟通风险评估置于决定治疗方案的前端疾病性质与治疗预期与家属沟通沟通诊断与协商治疗的技巧培训强调诊断与治疗绝对不是医生单方面的事情尊重家属对治疗的选择循证的预后估计与沟通对家属期望值的评估，及时有效地处理与家属沟通沟通诊断与协商治疗的技巧培训临床常见风险的评估和处理51临床常见风险的评估和处理17暴力风险评估与处理52暴力风险评估与处理18必须作为资料收集的必要内容病史采集和精神检查的常规内容对于以下疾病尤为重要精神分裂症及妄想性障碍躁狂发作物质滥用（尤其是共病于其他精神障碍）人格障碍（尤其是反社会和边缘性）器质性精神障碍（尤其是癫痫所致）53必须作为资料收集的必要内容病史采集和精神检查的常规内容19危险评估——人口学因素性别：男性远高于女性（美国10：1）年龄：（青年男性，或中年女性）婚姻：（未婚者）生活：工作和居住不稳定经历：儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）54危险评估——人口学因素性别：男性远高于女性（美国10：1）2危险评估——主要危险因子以前有过暴力行为合并酒精或药物滥用精神病性障碍（尤其是妄想、命令性幻听等）人格障碍（反社会性、边缘性和冲动性人格）以及，器质性人格改变（如癫痫所致人格改变）存在威胁性言语、动作、行为等拿着或有伸手可及的危险性物品、器械等55危险评估——主要危险因子以前有过暴力行为21《管理规范》中的6级评分0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：局限在家里的打砸行为，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合56《管理规范》中的6级评分0级：无符合以下1-5级中的任何行为处理：预防为先保持风险意识资料收集中保持对风险的敏感性对主要的风险因子要引起高度重视检查与接触中注重沟通技巧防范措施制度化加强风险评估与管理的培训加强重性精神病的社区管理57处理：预防为先保持风险意识23处理当前暴力攻击个人防护与回避技巧保持恰当距离，避免目光对视，不刺激患者的前提下保持谈话；适当利用人数优势想办法移走危险物品保护性约束注意遵照规范程序，避免双方伤害快速有效的治疗药物注射或静脉点滴，或者MECT与家属的沟通处理当前暴力攻击个人防护与回避技巧自杀风险的评估与处理59自杀风险的评估与处理25常见精神障碍的估计终生自杀率606.0精神分裂症7.2惊恐障碍8.6心境恶劣14.6抑郁症15.5双相障碍估计终生自杀率（%）疾病常见精神障碍的估计终生自杀率266.0精神分裂症7.2惊恐关于自杀的错误观念患者想自杀是没法预测和预防的下决心想死的人不会告诉任何人询问患者是否有自杀观念，会刺激患者，增加自杀危险性61关于自杀的错误观念患者想自杀是没法预测和预防的27当前自杀的危险等级低:无望或绝望感；偶尔的自杀闪念低—中: