压疮护理查房课件

压疮护理查房刘曼压疮护理查房刘曼1病情介绍37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于4月14日平车入院。入院诊断：1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）2.脑出血后遗症3.高血压病(3级极高危组)病情介绍37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、2定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。药物治疗：血栓通---活血化瘀活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，1、皮肤完整性受损2、疼痛3、关节僵硬4、自理缺陷左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，病情介绍既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。病情介绍3治疗情况入院体查：T:36.5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg专科体查：右臀部约9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在6处各约2cm*2cm三期压疮，骶尾部约11cm*6cm四期压疮，左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约4cm*2cm四期压疮，右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四肢肌张力稍高治疗情况入院体查：T:36.5℃P:85次/分R4血液检查结果：血常规：红细胞2.81g/L↓、血红蛋白82.00g/L↓、红细胞压积25.40%↓；白蛋白29.1G/L↓；C-反应蛋白82.95mg/L↑；高敏肌钙蛋白Ｔ65.83pg/ml↑。血液检查结果：5治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗药物治疗：血栓通---活血化瘀七叶皂苷钠---消肿哌拉西林钠舒巴坦钠针---抗感染氨溴索+布地奈德雾化吸入—止咳、化痰治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD6护理体查T:P:R:BP:伤口敷料：左下肢肌力：右下肢肌力：压疮大小（长*宽，单位：厘米）：骶尾部右臀部左臀部左足跟护理体查T:7护理问题1、皮肤完整性受损2、疼痛3、关节僵硬4、自理缺陷5、潜在并发症：尿路感染6、潜在并发症：肺部感染7、肌肉萎缩8、营养失调护理问题1、皮肤完整性受损8护理措施一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后，水泡形成、破损有关1.加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。4.破损处予以水胶体保护减压。5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。护理措施一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后，水泡形成、破损有9既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，鼓励患者多饮水，适当活动翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。护理措施二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。2.评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。4.按摩肢体，理疗。5.分散注意力（听音乐，聊天）6.遵医嘱使用止痛药。既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右10护理措施三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。护理措施三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关11护理措施四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理措施四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。12护理措施五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿，卧床有关1.给予会阴擦洗Bid2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流3.按时更换引流袋4.鼓励患者多饮水，适当活动护理措施五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿，卧床有关13护理措施六.潜在并发症：肺部感染——于长期卧床有关1.雾化吸入2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰3.给予翻身拍背4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟6.注意体温变化护理措施六.潜在并发症：肺部感染——于长期卧床有关14护理措施七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。2.指导家属每日予以按摩肌肉3-4次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。护理措施七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关15护理措施八、营养失调——低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。2.少量多餐进食，食物种类多样化。3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。护理措施八、营养失调——低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关16讨论压疮的分期与处理措施？讨论压疮的分期与处理措施？17压疮护理查房课件18压疮的分期Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ)：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ)：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ)：深度溃疡期不明确分期Unstageable

可疑深部组织损伤（Subspected

Deep

Tissue

Injury）

压疮的分期Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期19Ⅰ期压疮临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。Ⅰ期压疮临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出20Ⅱ期压疮临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。Ⅱ期压疮临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦21Ⅲ期压疮临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。Ⅲ期压疮临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可22Ⅳ期压疮临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。Ⅳ期压疮临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有23压疮护理查房刘曼压疮护理查房刘曼24病情介绍37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于4月14日平车入院。入院诊断：1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）2.脑出血后遗症3.高血压病(3级极高危组)病情介绍37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、25定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。药物治疗：血栓通---活血化瘀活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，1、皮肤完整性受损2、疼痛3、关节僵硬4、自理缺陷左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，病情介绍既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。病情介绍26治疗情况入院体查：T:36.5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg专科体查：右臀部约9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在6处各约2cm*2cm三期压疮，骶尾部约11cm*6cm四期压疮，左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约4cm*2cm四期压疮，右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四肢肌张力稍高治疗情况入院体查：T:36.5℃P:85次/分R27血液检查结果：血常规：红细胞2.81g/L↓、血红蛋白82.00g/L↓、红细胞压积25.40%↓；白蛋白29.1G/L↓；C-反应蛋白82.95mg/L↑；高敏肌钙蛋白Ｔ65.83pg/ml↑。血液检查结果：28治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗药物治疗：血栓通---活血化瘀七叶皂苷钠---消肿哌拉西林钠舒巴坦钠针---抗感染氨溴索+布地奈德雾化吸入—止咳、化痰治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD29护理体查T:P:R:BP:伤口敷料：左下肢肌力：右下肢肌力：压疮大小（长*宽，单位：厘米）：骶尾部右臀部左臀部左足跟护理体查T:30护理问题1、皮肤完整性受损2、疼痛3、关节僵硬4、自理缺陷5、潜在并发症：尿路感染6、潜在并发症：肺部感染7、肌肉萎缩8、营养失调护理问题1、皮肤完整性受损31护理措施一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后，水泡形成、破损有关1.加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。4.破损处予以水胶体保护减压。5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。护理措施一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后，水泡形成、破损有32既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，鼓励患者多饮水，适当活动翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。护理措施二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。2.评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。4.按摩肢体，理疗。5.分散注意力（听音乐，聊天）6.遵医嘱使用止痛药。既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右33护理措施三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。护理措施三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关34护理措施四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理措施四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。35护理措施五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿，卧床有关1.给予会阴擦洗Bid2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流3.按时更换引流袋4.鼓励患者多饮水，适当活动护理措施五、潜在并发症：尿路感染——与长期留置导尿，卧床有关36护理措施六.潜在并发症：肺部感染——于长期卧床有关1.雾化吸入2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰3.给予翻身拍背4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟6.注意体温变化护理措施六.潜在并发症：肺部感染——于长期卧床有关37护理措施七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。2.指导家属每日予以按摩肌肉3-4次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。护理措施七、肌肉萎缩——与偏瘫，主动活动减少有关38护理措施八、营养失调——低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。2.少量多餐进食，食物种类多样化。3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。护理措施八、营养失调——低于机体需求量，与消耗