风湿病概论胡

风湿性疾病

概念

风湿性疾病是指一大类病因各不相同，但均累及关节及其周围组织（肌腱、韧带和筋膜）的疾病。ILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年PANLAR：PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR：EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR：AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR：AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年国际抗风湿病学组织◆1982年召开了第一次全国风湿病学专科学术会议，1985年在南宁召开了全国第二次风湿病学专题学术讨论会，并成立了中华医学会风湿病学学会。◆我国于1988年正式成为亚洲太平洋区抗风湿联盟(APLAR)会员国风湿性疾病的历史1982年中英风湿病学学术研讨会1985年中华医学会风湿病学会成立（南宁），每四年召开全国大会1988年加入APLAR和ILAR2007年浙江成立风湿病学会风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病1类风湿关节炎2幼年型关节炎

3红斑狼疮

A盘状红斑狼疮

B系统性红斑狼疮

C药物相关性红斑狼疮4硬皮病

A局限性

B系统性5弥漫性筋膜炎6多肌炎、皮肌炎7坏死性血管炎和其他血管病如结节性多动脉炎、

Churg-Strausssyndrome、

白塞氏综合征等风湿性疾病的分类(2)8

干燥综合征

A原发性

B继发性9重叠综合征10其它如：复发多软骨炎、复发性结节性非化脓性脂膜炎风湿性疾病的分类(3)二、并发脊柱炎的关节炎1、强直性脊柱炎2、赖特（Reiter）综合征3、银屑病关节炎4、炎性肠病关节炎风湿性疾病的分类(4)三、骨关节炎四、晶体性关节炎如痛风、假性痛风五、感染所致风湿性综合征

1直接性如莱姆病（Lyme）

2

反应性如急性风湿热风湿性疾病的分类(5)六、肿瘤如：骨软骨瘤、滑膜肉瘤七、神经血管疾病如：神经病变性关节炎(Charcot)

雷诺病八、骨及软骨疾病如：骨质疏松、骨软化等风湿性疾病的分类(6)九、关节外疾病如：纤维肌痛综合征等十、其它如：复发性风湿症等风湿性疾病的分类(7)

病因众多，相当复杂感染性：病毒、细菌、螺旋体等免疫性：系统性红斑狼疮、干燥综合症、血管炎等代谢性：痛风性关节炎内分泌性：甲旁亢、肢端肥大

风湿性疾病病因退化性：骨关节炎地理环境性：氟中毒、大骨节病反应性：赖特综合征、结核风湿症、莱姆病遗传性：粘多糖病、先天性软骨发育不全、进行性骨化性肌炎肿瘤性等

风湿性疾病病因风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：一、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。

风湿性疾病的临床特点（1）二、与遗传的关联：如强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性。

RA与HLA-DR4有关。

SLE与HLA-DR2、DR3有关。

风湿性疾病的临床特点（2）三、病程：大多呈慢性、迁延反复。四、临床表现错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症状。五、激素、免疫抑制剂治疗有效

风湿性疾病的临床特点（3）

风湿性疾病的临床特点（4）六、患病率高（RA：0.32%；AS：

0.11—0.26%；SLE：0.07%；

SS：0.33—0.77%；

OA：40岁以上10—20%，

60岁以上75%）

致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担

风湿性疾病的临床特点（5）七、风湿性疾病=5D痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）

风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮肤科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。

风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。风湿性疾病诊断方法自身抗体影像学检查（CT,MRI）B超病理自身抗体细胞内细胞核－ANAs

细胞浆－ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）细胞表面如HLA-B27细胞外如RF，抗甲状腺球蛋白抗体ANA分类抗DNA（抗dsDNA,抗ssDNA)抗组蛋白（Histone)

与药物性狼疮有关抗非组蛋白（Non-istone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）

与硬皮病有关抗DNA抗体抗dsDNA抗体

1、对诊断SLE高度特异（特异性95％，敏感性70％），

2、滴度高低与疾病活动密切相关

3、与SLE肾脏损害高度相关抗ssDNA

非特异性抗非组蛋白抗体抗Sm抗U1RNP（nRNP）抗SSA/Ro,SSB/La抗Scl-70抗Jo-1抗RibP抗着丝点抗体（抗ACA）抗非组蛋白抗体抗Sm1、SLE标记性抗体，高特异性99%,

低敏感性25％2、与疾病活动性无关抗非组蛋白抗体抗U1RNP（nRNP）

（抗细胞核内核糖核蛋白抗体）1、在多种结缔组织病中存在2、高滴度提示（>1:640）MTCD，

滴度与疾病活动相关抗非组蛋白抗体抗SSA/Ro,SSB/La

与干燥综合征有关抗Scl-70

硬皮病标记性抗体抗Jo-1

肌炎标记性抗体

抗非组蛋白抗体抗Rib抗体（抗rRNP抗体）（抗核糖体P抗体）

与SLE的肝损、胃肠道损害、脑病有关抗着丝点抗体（抗ACA）

与CREST综合征有关小结ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。可作为筛选实验（但必须强调高滴度）。ANA（-）不一定排除弥漫性结缔组织病。ANA滴度不一定与疾病活动性相平行。正常人、尤其老年人可有低滴度ANA阳性，感染性疾病、肿瘤也可阳性。不同底物、不同检测方法，不同病期，

ANA阳性率可不同。抗中性粒细胞胞浆抗体

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）

p-ANCA（MPO）即核周型。其抗原是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活动度相平行。显微镜下多动脉炎，结节性多动脉炎也与之有关抗中性粒细胞胞浆抗体c-ANCA(PR3)

即胞浆型与Wegener肉芽肿有关类风湿因子

（RheumatoidFactor）抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，

RF有IgG、IgM、IgA型等。如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，

并非RA特有。作为血清阴性脊柱关节病区分标准。正常人3－5%阳性，老年人可达5%阳性。多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM），

感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,

肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。RF持续高滴度预示疾病严重，预后差。蝶形红斑盘状红斑指掌部红斑面部及躯干皮疹强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗

患者教育饮食治疗功能锻炼

风湿病的治疗（1）二、药物治疗：

1非甾体类抗炎药（对症治疗）

2慢作用药（改善病情药）

3免疫抑制剂

4糖皮质激素

5生物制剂

风湿病的治疗（2）三、特殊治疗

1血浆置换疗法

2康复治疗

3外科手术治疗

4免疫重建

5基因治疗

风湿病的治疗（3）NSAIDs七大类100多种药物通过抑制COX→前列腺素的合成和分泌↓

发现此机理科学家JohnVane1982年获诺贝尔奖COX-1受抑制→胃肠道副作用，肾小球血流减少COX-2受抑制→消炎止痛NSAIDs剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。在足量1-2周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。NSAID不能根治炎症，也不能防止骨破坏。NSAIDs

万络事件罗非西布，COX-2特异性抑制剂美国默沙东公司

90年代推出，2004.9.30召回“心血管事件”导致全球约6万人死亡巨额赔偿约500亿美元糖皮质激素1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，同年因此或诺贝尔奖。但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。糖皮质激素作用机理抗炎免疫抑制糖皮质激素的分类短效：可的松、氢化可的松中效：强的松、强的松龙、

甲基强的松龙、阿赛松（精神症状少，对食欲有抑制作用）长效：地塞米松（对儿童软骨发育有影响）、去炎松、倍他米松糖皮质激素剂量剂量换算

25mg可的松＝20mg氢考＝5mg强的松＝5mg强的松龙＝4mg甲强龙＝0.75mg地塞米＝4mg去炎松＝0.5mg倍他米松糖皮质激素剂量足量1mg/kg/d60mg中等剂量0.5mg/kg/d30mg小剂量0.25mg/kg/d15mg大剂量冲击MP800～1000mg3～5天溶在5%GS250ml中2hr滴完糖皮质激素的适应征1.各种弥漫性结缔组织病2.伴明显关节外症状的RA、急性风湿热伴心脏炎3.伴以下症状的结缔组织病过敏反应、肌炎、血管炎、关节炎、眼色素膜炎、软骨炎、浆膜炎、心肌炎、间质性肺炎、肾炎、中枢神经系统受累糖皮质激素用法用法疗效副作用

小剂量每日一次++中剂量隔日+++中或大剂量（每日一次）++++分次给/日++++++静脉冲击++++++++糖皮质激素减量的指征应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。

糖皮质激素的减量在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。糖皮质激素的减量足量

1mg/kg/d×4周各种弥漫性结缔组织病(除肌炎)

半月减5mg0.5mg/kg/d

每月减5mg0.25mg/kg/d

每月减2.5mg

最小有效剂量维持可qod糖皮质激素的副作用诱发或加重感染原发病时机体抵抗力降低原有感染加重新发生感染菌群失调激素抑制机体防御功能肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死长期服用激素者手术准备已停用1年以上无需特殊处理若停用1年以内术前1天既往剂量＋氢考50mg

术中DXM10～15mg＋氢考50mg

术后第1天氢考100mg

术后第2天氢考50mg

术后第3天恢复既往剂量慢作用抗风湿药(slowactinganti-rheumaticdrug,SAARD)或改变病情药物(Diseasemodifyinganti-RheuumaticDrug,DMARD)尽早使用，以防关节破坏反应停恩怨50年Chemie

Gruenenthal公司(德国)于1957年10月1日将反应停正式推向市场。广泛应用于全球46个国家，除美国。镇静安眠的作用

妊娠呕吐

1961年11月召回

令人恐怖的副作用，1万－1.2万畸形儿

反应停恩怨50年

调查显示，孕妇怀孕时末次月经后第3