传染病学教学课件伤寒与副伤寒

伤寒与副伤寒

广药附一院李烨

伤寒与副伤寒

广药附一院李烨1伤寒

typhoidfever伤寒

typhoidfever2概述introduction

●伤寒沙门菌●急性肠道传染病●肠道并发症：肠出血/肠穿孔●夏秋季●持久免疫力概述3typhoidfever相对缓脉持续发热神经系统症状玫瑰疹肝脾肿大白细胞下降消化系统症状typhoidfever相对缓脉持续发热神经系统症状玫瑰疹4病原学

etiology

1877年-KarlJosephEberthandRobertKoch

伤寒病人粪中分离出短小有鞭毛能运动杆菌

1884年-GeorgT.A.Gaffky

证实是伤寒致病菌病原学

5伤寒杆菌

伤寒杆菌6伤寒杆菌salmonellatyphi菌属肠道杆菌

●沙门菌属D群形态革兰染色阴性短杆状有鞭毛伤寒杆菌salmonellatyphi7伤寒杆菌salmonellatyphi培养

需氧/兼性厌氧菌普通培养基●含胆汁培养基胆汁中类脂及色氨酸

伤寒杆菌salmonellatyphi8伤寒杆菌salmonellatyphi抗原

●脂多糖菌体O/鞭毛H/多糖毒力Vi

●菌体O/鞭毛H→诱生抗体→肥达反应Vi抗体-慢性带菌者检出率约90%毒素●内毒素←菌体裂解释放抵抗耐低温/水2-3周/粪1-2月/一般化学消毒剂敏感伤寒杆菌salmonellatyphi9流行病学epidemioligy1、传染源：带菌者/病人

●粪便：病程2-4周排菌量最多尿液：第1周末开始排菌恢复期或愈后排菌减少

●少数达3个月流行病学10●伤寒玛莉·马龙MaryMallon

美国第一位被发现伤寒健康带菌者1900-1907厨师期间致47人感染3人死亡●伤寒玛莉·马龙MaryMallon112、传播途径消化道

1）水源污染暴发流行主因2）食物污染暴发流行主因3）日常生活接触散发病例主因

4）苍蝇、蟑螂等媒介3、人群易感性

普遍易感

●持久免疫力无交叉免疫2、传播途径消化道12●伤寒免疫以细胞免疫为主●细胞免疫对细胞内沙门菌具重要杀灭作用体液免疫对细胞外沙门菌有一定杀灭作用近年来有研究证明血中抗体滴度的高低与患者对伤寒杆菌的抵抗力无关，而细胞免疫在对抗病菌上起主要作用。

即在致敏T细胞产生的某些淋巴因子的作用下，增强了巨噬细胞的吞噬和灭菌功能。●伤寒免疫以细胞免疫为主132007年1-10月全国伤寒副伤寒疫情

发病数死亡数-------------------------------------------------------------------------

1月105912月78303月116514月139405月180026月223007月266218月312209月21430

10月194502007年1-10月全国伤寒副伤寒疫情14发病机制pathogenesis

发病因素

感染量-伤寒杆菌10万个；痢疾杆菌10个

毒力–内毒素免疫力-伤寒细胞其他-如营养不良、胃酸减少、HP感染发病机制15●两次进入肠道

●两次进入血流

传染病学教学课件伤寒与副伤寒16传染病学教学课件伤寒与副伤寒17小肠壁结构粘膜粘膜下层肌层浆膜

小肠壁结构18淋巴管肝脾胆肾骨髓LN小肠粘膜第二次菌血症1-2W小肠LN2-3W第一次菌血症IP回肠/肠系膜LN胸导管尿液粪便内毒素淋巴管肝脾胆肾骨髓LN小肠粘膜第二次菌血症1-2W小肠LN19●胆囊部分细菌

穿过小肠粘膜→再次侵入已致敏的肠壁淋巴组织→严重炎症反应

粘膜坏死-脱落-溃疡-出血-穿孔（其他组织化脓性炎症）●胆囊部分细菌20●细胞免疫逐渐增强

血流、脏器、细胞内细菌

渐被消灭

溃疡愈合●细胞免疫逐渐增强21●少数病愈后胆囊长期残留细菌

1、慢性带菌者-3个月+2、复发●少数病愈后胆囊长期残留细菌22病理解剖pathology●全身单核-巨噬细胞系统增生性反应●回肠末段-集合和孤立淋巴结●肝脾病变传染病学教学课件伤寒与副伤寒23●病理过程–临床分期对应关系

1周（初期）增生肿胀浸润

2周（初期）坏死3、4周（初、缓解期）脱落溃疡或出血穿孔5周愈合（不留疤痕/不引起肠道缩窄）●病理过程–临床分期对应关系24髓样肿胀溃疡穿孔髓样肿胀溃疡穿孔25●“伤寒细胞”

相对特征性病变

小肠溃疡底部和周围大量巨噬细胞增生胞质内含伤寒肉芽肿或伤寒小结

（被吞噬的淋巴细胞、红细胞、细菌和坏死组织碎屑）●“伤寒细胞”26伤寒大体病理伤寒大体病理27临床表现clinicalmanifestations

●IP7-14天（3-60天）

●典型自然病程四期表现=全程5周初期-极期–缓解期–恢复期临床表现28

典型伤寒病程示意图典型伤寒病程示意图29初期=第1周缓起●发热及相关描述

1）发热前畏寒、发热中阶梯型↑、退热时2）少有寒战

初期=第1周30极期=第2-3周=典型表现+并发症1、发热

多呈稽留热10-14天极期=第2-3周=典型表现+并发症31

极期=第2-3周=典型表现+并发症2、消化系统（右下腹痛、便秘、腹泻）3、神经系统（表情淡漠）4、循环系统（相对缓脉、中毒性心肌炎）5、肝脾肿大（中毒性肝炎）6、皮疹（玫瑰疹）●可有各种并发症极期=第2-3周=典型表现+并发症32传染病学教学课件伤寒与副伤寒33传染病学教学课件伤寒与副伤寒34传染病学教学课件伤寒与副伤寒35

缓解期=第4周

体温/食欲/症状/肝脾

●仍可有各种并发症恢复期=第5周体温/食欲1个月左右完全康复缓解期=第4周36

临床类型及现象clinicaltype●轻型暴发型

迁延型逍遥型●再燃复发●小儿老年临床类型及现象37

轻型毒血症轻，1-3周病程，易误漏诊见于：起病早期使用有效抗菌药物者曾注射疫苗预防者年幼儿童逍遥型

初期症状不明显，可照常工作生活，部分患者直至发生肠出血、穿孔才被诊断。轻型38

●再燃Recrudescence原因？

部分病人进入恢复期前体温下降过程又再上升并持续1周且血培养多阳性

●复发

Relapse

原因？

部分病人退热后1-3周症状再现且血培养再度阳性

●再燃Recrudescence原因？39并发症complications

1、肠出血最常见的严重并发症诱因2-15%2、肠穿孔最严重回肠末端发生率1-4％休克期：突发右下腹剧痛伴恶心呕吐冷汗脉细数体温BP下降平静期：约1-2h缓解后体温再升腹膜炎期：并发症403、中毒性心肌炎

严重毒血症：P↑BP↓S1低钝心律失常心酶异常P-R延长ST段下降平坦T波异常4、中毒性肝炎

发生率10-50％

5、支炎或肺炎6、溶血性尿毒综合征7、其他3、中毒性心肌炎41实验室检查laboratory

1、一般检查

●血液WBC↓（3-5×109/L）N%↓E↓↓骨髓涂片可见伤寒细胞尿液粪便实验室检查422、伤寒杆菌培养与病程●血液1-2周90%→3周50％→4周不易检出确诊最常用●粪便2周→3-4周75％→6周不易检出●骨髓1周95%→持续全病程可阳性尿液3-4周25%玫瑰疹刮取物十二指肠胆汁引流2、伤寒杆菌培养与病程43

3、肥达反应Widalreaction

伤寒血清凝集反应agglutinationreaction十八世纪末法国内科医生FernandWidal

3、肥达反应Widalreaction44

3、肥达反应–基本内容●基本概念和诊断价值●抗体变化：2周阳性→3周50％→4-5周80%→数个月●阳性标准应用标准试剂检测未经免疫者单份：O抗≥1：80

H抗≥1：160

双份：效价升高4倍以上

多份：每周复查一次效价逐渐上升3、肥达反应–基本内容453、肥达反应–O抗和H抗O抗共同-不能区分伤寒和副伤寒出现早消失快-半年转阴H抗不同-可以区分伤寒和副伤寒出现迟消失慢-持续数年3、肥达反应–O抗和H抗463、肥达反应-结果分析O抗+H抗+（Ha抗、Hb抗或Hc抗）O抗+H抗-：发病早期O抗-H抗+：曾患伤寒菌苗接种其他热病3、肥达反应-结果分析473、肥达反应-结果分析O抗-H抗-（假阴性）

①感染轻抗体效价低②早期应用有效抗菌药物③或同时使用皮质激素④体质衰弱免疫反应低下⑤丙种蛋白缺乏症⑥约10-30％患者始终阴性O抗+H抗+（假阳性）

血吸虫病/败血症/结核病风湿病/溃疡性结肠炎…3、肥达反应-结果分析48

OHABC

发病早期

曾患伤寒/菌苗接种/非特异回忆

伤寒

副伤寒甲

副伤寒乙

+

副伤寒丙OHAB49诊断diagnosis1、流行病学2、临床特征–特征性的表现注意不典型性3、确诊检查

1）任一标本找到伤寒杆菌2）结合临床！→肥达反应O、H抗体均阳性或恢复期效价增高4倍以上诊断50鉴别诊断●凡持续发热者病毒感染流行性斑疹伤寒钩端螺旋体病疟疾粟粒性结核病革兰阴性杆菌败血症恶性组织细胞病鉴别诊断51治疗treatment

1、一般治疗●隔离与休息

必须卧床休息！●护理与饮食密切观察/预防肺感

体温正常后2周渐复正常饮食（避免缓解期并发症）!治疗522、对症处理●高热首选物理降温忌发汗退热药●严重毒血症：地米氢化可的松●便秘:灌肠●腹胀：饮食松节油肛管2、对症处理533、抗菌治疗-1●喹诺酮类-首选

抗菌谱广杀菌力强耐药率低多重耐药菌株影响骨骼发育

环丙沙星

0.5bidpo疗程14天，重型0.2bid静滴控制后改口服疗程14天。用药后一般在3-5天退热可有胃肠不适孕妇幼儿慎用需观察血白细胞3、抗菌治疗-1543、抗菌治疗-2●头孢菌素类●氯霉素Chloromycetin●氨苄西林Ampicillin●复方新诺明SMZCo.●疗程14天3、抗菌治疗-2554、慢性带菌者治疗

1）环丙沙星0.5bid或氧氟沙星0.3bid

2）氨苄西林2gtid或阿莫西林2gtid（+丙磺舒2g/d）3）疗程4-6天5、并发症治疗

肠出血肠穿孔中毒性心肌炎溶血性尿毒综合征4、慢性带菌者治疗56预防prevention

1、控制传染源解除隔离条件：体温正常后15天或隔5-7天粪培养连续2次阴性

患者排泄物和用具

慢性带菌者调离饮食业

接触者医学观察15天2、切断传播途径-关键措施“三管一灭”个人卫生和饮食习惯预防573、提高人群免疫力●伤寒副伤寒甲乙三联菌苗

0.5ml1.0ml1.0ml间隔1周皮下注射3次免疫期约1年每年可加强1次–1.0ml保护作用有限3、提高人群免疫力583、提高人群免疫力●口服灭毒菌苗ty21a株疫苗保护率50-96%（细菌表面膜提取的两种蛋白）

国家检疫监管司前往感染伤寒危险性高或可能存在耐药菌株的国家，尤其是居住超过一个月且所处环境卫生条件较差的旅行者，可以给予以下疫苗之一：1、口服Ty21a。减毒的活伤寒沙门氏菌Ty21a变异苗株制成液体（剂）或肠溶胶囊，口服三剂（美国四剂），每隔2天口服一剂，最后一剂服用后7天产生保护作用。2、注射ViCPS。ViCPS.Vi荚膜多糖疫苗，每剂含25mg多糖，单剂肌肉注射，注射后7天产生保护作用。3、提高人群免疫力59副伤寒paratyphoidfever相应副伤寒杆菌引起基本与伤寒相同甲乙型以胃肠炎结肠炎为主丙型以败血症为主与伤寒较难鉴别需结合细菌培养和肥达反应副伤寒60THEENDTHEEND61

伤寒与副伤寒

广药附一院李烨

伤寒与副伤寒

广药附一院李烨62伤寒

typhoidfever伤寒

typhoidfever63概述introduction

●伤寒沙门菌●急性肠道传染病●肠道并发症：肠出血/肠穿孔●夏秋季●持久免疫力概述64typhoidfever相对缓脉持续发热神经系统症状玫瑰疹肝脾肿大白细胞下降消化系统症状typhoidfever相对缓脉持续发热神经系统症状玫瑰疹65病原学

etiology

1877年-KarlJosephEberthandRobertKoch

伤寒病人粪中分离出短小有鞭毛能运动杆菌

1884年-GeorgT.A.Gaffky

证实是伤寒致病菌病原学

66伤寒杆菌

伤寒杆菌67伤寒杆菌salmonellatyphi菌属肠道杆菌

●沙门菌属D群形态革兰染色阴性短杆状有鞭毛伤寒杆菌salmonellatyphi68伤寒杆菌salmonellatyphi培养

需氧/兼性厌氧菌普通培养基●含胆汁培养基胆汁中类脂及色氨酸

伤寒杆菌salmonellatyphi69伤寒杆菌salmonellatyphi抗原

●脂多糖菌体O/鞭毛H/多糖毒力Vi

●菌体O/鞭毛H→诱生抗体→肥达反应Vi抗体-慢性带菌者检出率约90%毒素●内毒素←菌体裂解释放抵抗耐低温/水2-3周/粪1-2月/一般化学消毒剂敏感伤寒杆菌salmonellatyphi70流行病学epidemioligy1、传染源：带菌者/病人

●粪便：病程2-4周排菌量最多尿液：第1周末开始排菌恢复期或愈后排菌减少

●少数达3个月流行病学71●伤寒玛莉·马龙MaryMallon

美国第一位被发现伤寒健康带菌者1900-1907厨师期间致47人感染3人死亡●伤寒玛莉·马龙MaryMallon722、传播途径消化道

1）水源污染暴发流行主因2）食物污染暴发流行主因3）日常生活接触散发病例主因

4）苍蝇、蟑螂等媒介3、人群易感性

普遍易感

●持久免疫力无交叉免疫2、传播途径消化道73●伤寒免疫以细胞免疫为主●细胞免疫对细胞内沙门菌具重要杀灭作用体液免疫对细胞外沙门菌有一定杀灭作用近年来有研究证明血中抗体滴度的高低与患者对伤寒杆菌的抵抗力无关，而细胞免疫在对抗病菌上起主要作用。

即在致敏T细胞产生的某些淋巴因子的作用下，增强了巨噬细胞的吞噬和灭菌功能。●伤寒免疫以细胞免疫为主742007年1-10月全国伤寒副伤寒疫情

发病数死亡数-------------------------------------------------------------------------

1月105912月78303月116514月139405月180026月223007月266218月312209月21430

10月194502007年1-10月全国伤寒副伤寒疫情75发病机制pathogenesis

发病因素

感染量-伤寒杆菌10万个；痢疾杆菌10个

毒力–内毒素免疫力-伤寒细胞其他-如营养不良、胃酸减少、HP感染发病机制76●两次进入肠道

●两次进入血流

传染病学教学课件伤寒与副伤寒77传染病学教学课件伤寒与副伤寒78小肠壁结构粘膜粘膜下层肌层浆膜

小肠壁结构79淋巴管肝脾胆肾骨髓LN小肠粘膜第二次菌血症1-2W小肠LN2-3W第一次菌血症IP回肠/肠系膜LN胸导管尿液粪便内毒素淋巴管肝脾胆肾骨髓LN小肠粘膜第二次菌血症1-2W小肠LN80●胆囊部分细菌

穿过小肠粘膜→再次侵入已致敏的肠壁淋巴组织→严重炎症反应

粘膜坏死-脱落-溃疡-出血-穿孔（其他组织化脓性炎症）●胆囊部分细菌81●细胞免疫逐渐增强

血流、脏器、细胞内细菌

渐被消灭

溃疡愈合●细胞免疫逐渐增强82●少数病愈后胆囊长期残留细菌

1、慢性带菌者-3个月+2、复发●少数病愈后胆囊长期残留细菌83病理解剖pathology●全身单核-巨噬细胞系统增生性反应●回肠末段-集合和孤立淋巴结●肝脾病变传染病学教学课件伤寒与副伤寒84●病理过程–临床分期对应关系

1周（初期）增生肿胀浸润

2周（初期）坏死3、4周（初、缓解期）脱落溃疡或出血穿孔5周愈合（不留疤痕/不引起肠道缩窄）●病理过程–临床分期对应关系85髓样肿胀溃疡穿孔髓样肿胀溃疡穿孔86●“伤寒细胞”

相对特征性病变

小肠溃疡底部和周围大量巨噬细胞增生胞质内含伤寒肉芽肿或伤寒小结

（被吞噬的淋巴细胞、红细胞、细菌和坏死组织碎屑）●“伤寒细胞”87伤寒大体病理伤寒大体病理88临床表现clinicalmanifestations

●IP7-14天（3-60天）

●典型自然病程四期表现=全程5周初期-极期–缓解期–恢复期临床表现89

典型伤寒病程示意图典型伤寒病程示意图90初期=第1周缓起●发热及相关描述

1）发热前畏寒、发热中阶梯型↑、退热时2）少有寒战

初期=第1周91极期=第2-3周=典型表现+并发症1、发热

多呈稽留热10-14天极期=第2-3周=典型表现+并发症92

极期=第2-3周=典型表现+并发症2、消化系统（右下腹痛、便秘、腹泻）3、神经系统（表情淡漠）4、循环系统（相对缓脉、中毒性心肌炎）5、肝脾肿大（中毒性肝炎）6、皮疹（玫瑰疹）●可有各种并发症极期=第2-3周=典型表现+并发症93传染病学教学课件伤寒与副伤寒94传染病学教学课件伤寒与副伤寒95传染病学教学课件伤寒与副伤寒96

缓解期=第4周

体温/食欲/症状/肝脾

●仍可有各种并发症恢复期=第5周体温/食欲1个月左右完全康复缓解期=第4周97

临床类型及现象clinicaltype●轻型暴发型

迁延型逍遥型●再燃复发●小儿老年临床类型及现象98

轻型毒血症轻，1-3周病程，易误漏诊见于：起病早期使用有效抗菌药物者曾注射疫苗预防者年幼儿童逍遥型

初期症状不明显，可照常工作生活，部分患者直至发生肠出血、穿孔才被诊断。轻型99

●再燃Recrudescence原因？

部分病人进入恢复期前体温下降过程又再上升并持续1周且血培养多阳性

●复发

Relapse

原因？

部分病人退热后1-3周症状再现且血培养再度阳性

●再燃Recrudescence原因？100并发症complications

1、肠出血最常见的严重并发症诱因2-15%2、肠穿孔最严重回肠末端发生率1-4％休克期：突发右下腹剧痛伴恶心呕吐冷汗脉细数体温BP下降平静期：约1-2h缓解后体温再升腹膜炎期：并发症1013、中毒性心肌炎

严重毒血症：P↑BP↓S1低钝心律失常心酶异常P-R延长ST段下降平坦T波异常4、中毒性肝炎

发生率10-50％

5、支炎或肺炎6、溶血性尿毒综合征7、其他3、中毒性心肌炎102实验室检查laboratory

1、一般检查

●血液WBC↓（3-5×109/L）N%↓E↓↓骨髓涂片可见伤寒细胞尿液粪便实验室检查1032、伤寒杆菌培养与病程●血液1-2周90%→3周50％→4周不易检出确诊最常用●粪便2周→3-4周75％→6周不易检出●骨髓1周95%→持续全病程可阳性尿液3-4周25%玫瑰疹刮取物十二指肠胆汁引流2、伤寒杆菌培养与病程104

3、肥达反应Widalreaction

伤寒血清凝集反应agglutinationreaction十八世纪末法国内科医生FernandWidal

3、肥达反应Widalreaction105

3、肥达反应–基本内容●基本概念和诊断价值●抗体变化：2周阳性→3周50％→4-5周80%→数个月●阳性标准应用标准试剂检测未经免疫者单份：O抗≥1：80

H抗≥1：160

双份：效价升高4倍以上

多份：每周复查一次效价逐渐上升3、肥达反应–基本内容1063、肥达反应–O抗和H抗O抗共同-不能区分伤寒和副伤寒出现早消失快-半年转阴H抗不同-可以区分伤寒和副伤寒出现迟消失慢-持续数年3、肥达反应–O抗和H抗1073、肥达反应-结果分析O抗+H抗+（Ha抗、Hb抗或Hc抗）O抗+H抗-：发病早期O抗-H抗+：曾患伤寒菌苗接种其他热病3、肥达反应-结果分析1083、肥达反应-结果分析O抗-H抗-（假阴性）

①感染轻抗体效价低②早期应用有效抗菌药物③或同时使用皮质激素④体质衰弱免疫反应低下⑤丙种蛋白缺乏症⑥约10-30％患者始终阴性O抗+H抗+（假阳性）

血吸虫病/败血症/结核病风湿病/溃疡性结肠炎…3、肥达反应-结果分析109

OHABC

发病早期

曾患伤寒/菌苗接种/非特异回忆

伤寒

副伤寒甲

副伤寒乙

+

副伤寒丙OHAB110诊断diagnosis1、流行病学2、临床特征–