二甲双胍格华止型糖尿病的基础用药-课件

二甲双胍(格华止®)

——2型糖尿病的基础用药中日友好医院杨文英教授二甲双胍(格华止®)

——2型糖尿病的基础用药中日友好医院1Zimmetetal.DiabMed2019;20:693–702.2019－2025年

全球糖尿病患病率迅速增长全世界患病率2019:1.89亿2025:3.24亿增长72%25.0M39.7M↑59%10.4M19.7M↑88%38.2M44.2M↑16%81.8M156.1M↑91%13.6M26.9M↑98%18.2M35.9M↑97%1.1M1.7M↑59%Zimmetetal.DiabMed2019;2022型糖尿病的危害-慢性并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2019;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2019;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,2019.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,2019.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2019;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病的危害-慢性并发症1UKProspectiv32型糖尿病的治疗指南2型糖尿病的治疗指南42019年新版中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药中华内分泌代谢杂志.2019；24（2）：2a1-22.饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%超重/肥胖患者（BMI≥24）饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%非超重患者（BMI<24）2019年新版中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是所有新52019ADA/EASD糖尿病管理共识：

新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终一经诊断：生活方式干预+二甲双胍生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素第二步第一步第三步生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿/CHF骨质流失生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b无低血糖体重下降恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素首选：充分验证的核心治疗注：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c，直至HbA1c<7%，其后至少每6个月检测1次。如果HbA1c≥7%应该改变干预方式。a除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。b缺乏明确的安全性临床资料。DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.次选：尚未充分验证的治疗2019ADA/EASD糖尿病管理共识：

新诊断患者的第一步6二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用72型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,etal.Lancet2019;365:1333–46.糖输出胰岛素糖尿病基因脂肪因子炎症高血糖游离脂肪酸其它因素β细胞功能障碍糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪酸血糖2型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,et8治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌9胰岛素抵抗;

Ins分泌功能降低(约54%)胰岛素抵抗;

Ins分泌功能正常(约29%)胰岛素敏感;

Ins分泌功能正常(约1%)胰岛素敏感;

Ins分泌功能降低(约16%)新发2型糖尿病:胰岛素抵抗广泛存在HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.圣安东尼心脏研究n=195/1,734

83%胰岛素抵抗;

Ins分泌功能降低胰岛素抵抗;

Ins分泌10胰岛素抵抗和胰岛素分泌的关系脂肪细胞脉管系统肥胖脂肪因子游离脂肪酸炎症胰岛素抵抗胰岛β细胞功能代偿β细胞功能衰竭正常

提高

下降β细胞分泌胰岛素正常正常或糖耐量异常糖尿病血糖胰岛素抵抗和胰岛素分泌的关系脂肪细胞脉管系统肥胖脂肪因子11格华止®的治疗机制:

针对2型糖尿病的病理生理DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2019;3Suppl1:S24-S40高血糖胰腺肝脏肌肉胰岛素分泌受损-+二甲双胍提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入格华止®的治疗机制:

针对2型糖尿病的病理生理DeFronz12格华止®-有效改善胰岛素抵抗010203040Wu1990Shepherd1994Hother-Nielsen1989Jepessen1994Inzucchi2019DeFronzo1991Prager1986Reaven1992Johnson1993Nosadini1987胰岛素介导的机体葡萄糖摄取增加量%Groop1989Riccio1991McIntyre1991～15%～20%～25%～30%～40%DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2019;3Suppl1:S24-S40格华止®-有效改善胰岛素抵抗010203040WuHothe13治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌14血糖控制目标IDF亚太区指南:HbA1c<6.5％ADA2019年诊疗标准:HbA1c<7.0％（如无明显低血糖则尽量降至正常<6%）2019版中国2型糖尿病诊治指南:HbA1c<6.5％AsianPacificRecommendations4thEdition2019Diabetologia(2019)51:8–11.中华内分泌代谢杂志.2019；24（2）：2a1-22.血糖控制目标IDF亚太区指南:AsianPacificR15控制空腹血糖+餐后血糖

推动HbA1C治疗达标<6.5%良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5血糖控制目标及状态分类中华内分泌代谢杂志.2019；24（2）：2a1-22.控制空腹血糖+餐后血糖

推动HbA1C治疗达标<6.5%良好16肝脏胰岛素抵抗：

肝糖输出增加致空腹高血糖DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.2mg/kg/min正常胰岛素作用：抑制肝糖输出2.5mg/kg/min胰岛素作用受损：肝糖输出抑制不充分产生产生肝脏脂肪增加正常2型糖尿病血糖5mmol/L(90mg/dL)血糖10mmol/L(180mg/dL)肝脏胰岛素抵抗：

肝糖输出增加致空腹高血糖DeFronzo17空腹高血糖：肝糖产生增加DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.空腹血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血浆葡萄糖(mg/dL) 对照

T2DMr=0.847P<0.001肝糖产生(mg/kg•min)01002003001015050空腹高血糖：肝糖产生增加DeFronzoRA.Diabe1878MitrakouAetal.Diabetes.1990;39:1381-1390.葡萄糖产生速度g/5h

胰岛素不能有效抑制肝糖产生导致餐时胰岛素需求增加葡萄糖餐后肝糖输出未被抑制：

餐后血糖升高的原因之一葡萄糖消失速度10050075正常糖尿病其它组织尿液正常糖尿病肝糖产生100500来自于口服葡萄糖的葡萄糖量*20P<0.001P<0.017598961878MitrakouAetal.Diabetes.19首先控制空腹血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”控制空腹血糖，餐后血糖绝对值下降正常人糖尿病(未治疗)时间(h)血浆葡萄糖(mg/dL)400300200100020151050血浆葡萄糖(mmol/L)66101418222进餐进餐进餐糖尿病(降低空腹血糖后)PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239首先控制空腹血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”正常人糖尿20格华止®降糖机制全面，疗效有保证FéryF,etal.Metabolism.2019;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2019;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal..

In

Molecularand

Cell

Biology

of

Type

2

Diabetesand

its

Complications.2019;14:161–163二甲双胍减少肠内葡萄糖吸收提高活性GLP-1水平改善胰岛素敏感性改善β细胞对葡萄糖的应答通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖格华止®降糖机制全面，疗效有保证FéryF,etal21格华止®-有效的降糖效用干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1-2胰岛素1.5-3.5磺脲类1-2格列奈类0.5-1.5噻唑烷二酮类0.5-1.4胰高血糖素样肽1类似物0.5-1.0

α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8普兰林肽0.5-1.0DPP-4抑制剂0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.格华止®-有效的降糖效用干预措施预期HbA1c降低(%)生活22格华止®有效控制空腹血糖GarberAJ.AmJMed2019;102:491-7.格华止®每日剂量(11周)500(n=73)1000(n=73)

1500(n=76)2000(n=73)†*‡‡-27-39-49-86-100-80-60-40-200

2500(n=72)-70‡平均空腹血糖较基线时降低（mg/dL）*P=0.054，†P<0.01，‡P<0.0012000mg与2500mg相比，P=0.1格华止®有效控制空腹血糖GarberAJ.AmJ23格华止®控制餐后血糖疗效显著口服葡萄糖安慰剂二甲双胍060120180240300时间（分）16141210864血糖浓度（mmol/l）12.29.9P<0.04FéryF,etal.Metabolism.2019;46(2):227-233.5小时平均血糖值格华止®控制餐后血糖疗效显著口服葡萄糖安慰剂024治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌25中心性肥胖与T2DM的发病风险密切相关CareyVJ,etal.AmJEpidemiol2019;145:614–9.<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.37654320T2DM的相对发病风险腰围(cm)Nurses’健康研究N=43,581中心性肥胖与T2DM的发病风险密切相关CareyVJ,e26肥胖是导致糖尿病相关死亡

增加的独立危险因素Yanetal.JAMA.2019;295:190–8.心血管风险等级糖尿病死亡的风险

(危害比)1001010.1低风险轻-中度风险中度风险中-高度风险高度风险BMI分级：正常体重(BMI18.5-24.9kg/m2)超重(BMI25-29.9kg/m2)N=17,643肥胖(BMI>=30kg/m2)肥胖是导致糖尿病相关死亡

增加的独立危险因素Yaneta27ACCORD研究显示，强化降糖过程中体重增加

可能是导致强化治疗死亡率提高的原因之一DluhyRG,etal.NEnglJMed2019;358:2630-3.结果（强化vs.标准）ACCORDADVANCE研究结束时的中位HbA1c6.4vs.7.5†6.4vs.7.0†死亡全因死亡（%）心血管死亡（%）5.0vs.4.0†2.6vs.1.8†8.9vs.9.64.5vs.5.2非致死性心梗（%）3.6vs.4.6†2.7vs.2.8非致死性卒中（%）1.3vs.1.23.8vs.3.8主要的需要治疗的低血糖事件(ACCORD)，严重低血糖(ADVANCE)（%/年）3.1vs.1.0†0.7vs.0.4体重增加（kg）3.5vs.0.40.0vs.-1.0†目前吸烟（%）10vs.108vs.8†P<0.05治疗过程中的体重增加同样值得关注！！ACCORD研究显示，强化降糖过程中体重增加

可能是导致强化28ShariBolen,MD,etal.AnnInternMed.2019;147:386-399.降糖药物中仅有二甲双胍不会增加体重降糖药物与体重变化有利于第一个药物不利于第一个药物合并效应(95%CI)研究数(人数)-2-1012345体重（Kg）的权重平均差SUvs.Met(RCTs≥24周)Met+SUvs.MetSUvs.Met(RCTs<24周)TZDvs.MetSUvs.阿卡波糖TZDvs.SUSUvs.Met+SUSUvs.瑞格列奈3.5(3.0-4.0)4(538)2.4(1.1-3.6)9(1871)1.9(1.4-2.4)8(1374)1.9(0.5-3.3)6(2143)1.9(0.2-4.0)5(397)1.1(-0.9至3.1)3(368)0.05(-0.5至0.6)5(1011)0.03(-1.0至1.0)10(2019)ShariBolen,MD,etal.AnnIn29治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌302型糖尿病的常见并发症大血管病变微血管病变脑血管疾病10.2%心血管疾病25.3%肾脏疾病20.9%周围神经病变41.5%周围血管病变10.6%视网膜病变33.1%VaradharLetal.ADAScientificSessions2019.AbstractNumber:1170-P2型糖尿病的常见并发症大血管病变微血管病变脑血管疾病心血管疾31强化血糖控制：

有效降低糖尿病血管并发症StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.心肌梗死微血管并发症每1000人年发生率20406080567891011平均HbA1c(%)00正常水平强化血糖控制：

有效降低糖尿病血管并发症StrattonI32心血管疾病是糖尿病最常见的死亡原因BreaE.etal.DrabecesCare.2000；23：1119-1123N=5818随访10年总死亡病例n=2328(974/2328)心血管疾病是糖尿病最常见的死亡原因BreaE.etal33格华止®保护大小血管的作用机制大血管机制小血管机制↓脂肪过多↓胰岛素抵抗↑纤维蛋白溶解↓斑块脂质的沉积改善血脂谱↓氧化应激↓炎症改善内皮功能↓AGE↓高血糖（糖毒性）改善毛细血管/微循环功能BaileyCJ,etsl.Metformin:TheGoldStandard.AScientificHandbook:P136.格华止®保护大小血管的作用机制大血管机制小血管机制↓脂肪过多34英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)从1977年至2019年，长达20年的强化干预试验在1977至1991年，征募了5,102名新诊断为2型糖尿病的患者中位随访10.0年，范围为6–20年结果在2019年的EASD巴塞罗那大会上公布从2019年至2019年，长达10年的试验后续监测每年随访试验生存人群头5年是基于临床的监测后5年是基于调查问卷的监测结果在2019年EASD罗马大会上公布中位总体随访时间为17.0年，范围为16–30年HolmanRRetal..NEngJMed2019;359:1577英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)从1977年至2019年，35UKPDS34研究中，比起饮食治疗和

磺脲胰岛素强化，格华止®都可以显著降低

糖尿病终点事件的风险，减少死亡率UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet2019;352:854-65.糖尿病相关死亡全因死亡任何糖尿病相关终点心肌梗死磺脲类/胰岛素格华止®-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*与饮食治疗比较，P<0.05与饮食治疗比较的相对危险性改变(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKPDS34研究中，比起饮食治疗和

磺脲胰岛素强化，格华止36早期的强化降糖治疗

具有后续效应，使患者持续获益HolmanRRetal..NEngJMed2019;359:1577早期的强化降糖治疗

具有后续效应，使患者持续获益Holman37总结:格华止®是2型糖尿病的基础用药中外指南推荐的首选用药直击病因,改善胰岛素抵抗全面控制血糖控制体重心血管保护,减少糖尿病并发症，减少死亡率总结:格华止®是2型糖尿病的基础用药中外指南推荐的首选用药38谢谢!谢谢!39二甲双胍(格华止®)

——2型糖尿病的基础用药中日友好医院杨文英教授二甲双胍(格华止®)

——2型糖尿病的基础用药中日友好医院40Zimmetetal.DiabMed2019;20:693–702.2019－2025年

全球糖尿病患病率迅速增长全世界患病率2019:1.89亿2025:3.24亿增长72%25.0M39.7M↑59%10.4M19.7M↑88%38.2M44.2M↑16%81.8M156.1M↑91%13.6M26.9M↑98%18.2M35.9M↑97%1.1M1.7M↑59%Zimmetetal.DiabMed2019;20412型糖尿病的危害-慢性并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2019;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2019;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,2019.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,2019.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2019;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病的危害-慢性并发症1UKProspectiv422型糖尿病的治疗指南2型糖尿病的治疗指南432019年新版中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药中华内分泌代谢杂志.2019；24（2）：2a1-22.饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%超重/肥胖患者（BMI≥24）饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%非超重患者（BMI<24）2019年新版中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是所有新442019ADA/EASD糖尿病管理共识：

新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终一经诊断：生活方式干预+二甲双胍生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素第二步第一步第三步生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿/CHF骨质流失生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b无低血糖体重下降恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素首选：充分验证的核心治疗注：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c，直至HbA1c<7%，其后至少每6个月检测1次。如果HbA1c≥7%应该改变干预方式。a除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。b缺乏明确的安全性临床资料。DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.次选：尚未充分验证的治疗2019ADA/EASD糖尿病管理共识：

新诊断患者的第一步45二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用462型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,etal.Lancet2019;365:1333–46.糖输出胰岛素糖尿病基因脂肪因子炎症高血糖游离脂肪酸其它因素β细胞功能障碍糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪酸血糖2型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,et47治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌48胰岛素抵抗;

Ins分泌功能降低(约54%)胰岛素抵抗;

Ins分泌功能正常(约29%)胰岛素敏感;

Ins分泌功能正常(约1%)胰岛素敏感;

Ins分泌功能降低(约16%)新发2型糖尿病:胰岛素抵抗广泛存在HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.圣安东尼心脏研究n=195/1,734

83%胰岛素抵抗;

Ins分泌功能降低胰岛素抵抗;

Ins分泌49胰岛素抵抗和胰岛素分泌的关系脂肪细胞脉管系统肥胖脂肪因子游离脂肪酸炎症胰岛素抵抗胰岛β细胞功能代偿β细胞功能衰竭正常

提高

下降β细胞分泌胰岛素正常正常或糖耐量异常糖尿病血糖胰岛素抵抗和胰岛素分泌的关系脂肪细胞脉管系统肥胖脂肪因子50格华止®的治疗机制:

针对2型糖尿病的病理生理DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2019;3Suppl1:S24-S40高血糖胰腺肝脏肌肉胰岛素分泌受损-+二甲双胍提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入格华止®的治疗机制:

针对2型糖尿病的病理生理DeFronz51格华止®-有效改善胰岛素抵抗010203040Wu1990Shepherd1994Hother-Nielsen1989Jepessen1994Inzucchi2019DeFronzo1991Prager1986Reaven1992Johnson1993Nosadini1987胰岛素介导的机体葡萄糖摄取增加量%Groop1989Riccio1991McIntyre1991～15%～20%～25%～30%～40%DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2019;3Suppl1:S24-S40格华止®-有效改善胰岛素抵抗010203040WuHothe52治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌53血糖控制目标IDF亚太区指南:HbA1c<6.5％ADA2019年诊疗标准:HbA1c<7.0％（如无明显低血糖则尽量降至正常<6%）2019版中国2型糖尿病诊治指南:HbA1c<6.5％AsianPacificRecommendations4thEdition2019Diabetologia(2019)51:8–11.中华内分泌代谢杂志.2019；24（2）：2a1-22.血糖控制目标IDF亚太区指南:AsianPacificR54控制空腹血糖+餐后血糖

推动HbA1C治疗达标<6.5%良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5血糖控制目标及状态分类中华内分泌代谢杂志.2019；24（2）：2a1-22.控制空腹血糖+餐后血糖

推动HbA1C治疗达标<6.5%良好55肝脏胰岛素抵抗：

肝糖输出增加致空腹高血糖DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.2mg/kg/min正常胰岛素作用：抑制肝糖输出2.5mg/kg/min胰岛素作用受损：肝糖输出抑制不充分产生产生肝脏脂肪增加正常2型糖尿病血糖5mmol/L(90mg/dL)血糖10mmol/L(180mg/dL)肝脏胰岛素抵抗：

肝糖输出增加致空腹高血糖DeFronzo56空腹高血糖：肝糖产生增加DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.空腹血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血浆葡萄糖(mg/dL) 对照

T2DMr=0.847P<0.001肝糖产生(mg/kg•min)01002003001015050空腹高血糖：肝糖产生增加DeFronzoRA.Diabe5778MitrakouAetal.Diabetes.1990;39:1381-1390.葡萄糖产生速度g/5h

胰岛素不能有效抑制肝糖产生导致餐时胰岛素需求增加葡萄糖餐后肝糖输出未被抑制：

餐后血糖升高的原因之一葡萄糖消失速度10050075正常糖尿病其它组织尿液正常糖尿病肝糖产生100500来自于口服葡萄糖的葡萄糖量*20P<0.001P<0.017598961878MitrakouAetal.Diabetes.58首先控制空腹血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”控制空腹血糖，餐后血糖绝对值下降正常人糖尿病(未治疗)时间(h)血浆葡萄糖(mg/dL)400300200100020151050血浆葡萄糖(mmol/L)66101418222进餐进餐进餐糖尿病(降低空腹血糖后)PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239首先控制空腹血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”正常人糖尿59格华止®降糖机制全面，疗效有保证FéryF,etal.Metabolism.2019;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2019;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal..

In

Molecularand

Cell

Biology

of

Type

2

Diabetesand

its

Complications.2019;14:161–163二甲双胍减少肠内葡萄糖吸收提高活性GLP-1水平改善胰岛素敏感性改善β细胞对葡萄糖的应答通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖格华止®降糖机制全面，疗效有保证FéryF,etal60格华止®-有效的降糖效用干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1-2胰岛素1.5-3.5磺脲类1-2格列奈类0.5-1.5噻唑烷二酮类0.5-1.4胰高血糖素样肽1类似物0.5-1.0

α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8普兰林肽0.5-1.0DPP-4抑制剂0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.格华止®-有效的降糖效用干预措施预期HbA1c降低(%)生活61格华止®有效控制空腹血糖GarberAJ.AmJMed2019;102:491-7.格华止®每日剂量(11周)500(n=73)1000(n=73)

1500(n=76)2000(n=73)†*‡‡-27-39-49-86-100-80-60-40-200

2500(n=72)-70‡平均空腹血糖较基线时降低（mg/dL）*P=0.054，†P<0.01，‡P<0.0012000mg与2500mg相比，P=0.1格华止®有效控制空腹血糖GarberAJ.AmJ62格华止®控制餐后血糖疗效显著口服葡萄糖安慰剂二甲双胍060120180240300时间（分）16141210864血糖浓度（mmol/l）12.29.9P<0.04FéryF,etal.Metabolism.2019;46(2):227-233.5小时平均血糖值格华止®控制餐后血糖疗效显著口服葡萄糖安慰剂063治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足全面控制血糖：空腹和餐后体重的控制防治并发症治疗2型糖尿病的关键因素纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌64中心性肥胖与T2DM的发病风险密切相关CareyVJ,etal.AmJEpidemiol2019;145:614–9.<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.37654320T2DM的相对发病风险腰围(cm)Nurses’健康研究N=43,581中心性肥胖与T2DM的发病风险密切相关CareyVJ,e65肥胖是导致糖尿病相关死亡

增加的独立危险因素Yanetal.JAMA.2019;295:190–8.心血管风险等级糖尿病死亡的风险

(危害比)1001010.1低风险轻-中度风险中度风险中-高度风险高度风险BMI分级：正常体重(BMI18.5-24.9kg/m2)超重(BMI25-29.9kg/m2)N=17,643肥胖(BMI>=30kg/m2)肥胖是导致糖尿病相关死亡

增加的独立危险因素Yaneta66ACCORD研究显示，强化降糖过程中体重增加

可能是导致强化治疗死亡率提高的原因之一DluhyRG,etal.NEnglJMed2019;358:2630-3.结果（强化vs.标准）ACCORDADVANCE研究结束时的中位HbA1c6.4vs.7.5†6.4vs.7.0†死亡全因死亡（%）心血管死亡（%）5.0vs.4.0†2.6vs.1.8†8.9vs.9.64.5vs.5.2非致死性心梗（%）3.6vs.4.6†2.7vs.2.8非致死性卒中（%）1.3vs.1.23.8vs.3.8主要的需要治疗的低血糖事件(ACCORD)，严重低血糖(ADVANCE)（%/年）3.1vs.1.0†0.7vs.0.4体重增加（kg）3.5vs.0.40.0vs.-1.0†目前吸烟（%）10vs.108vs.8†P<0.05治疗过程中的体重增加同样值得关注！！ACCORD研究显示，强化降糖过程中体重增加

可能是导致强化67ShariBolen,MD,etal.AnnInternMed.2019;147:386-399.降糖药物中仅有二甲双胍不会增加体重降糖药物与体重变化有利于第一个药物不利于第一个药物合并效应(95%CI)研究数(人数)-2-1012345体重（Kg）的权重平均差SUvs.Met(RCTs≥24周)Met+SUvs.MetSUvs.Met(RCTs<24周)TZDvs.MetSUvs.阿卡波糖TZDvs.SUSUvs.Met+SUSUvs.瑞格列奈3.5(3.0-4.0)4(538)2.4(1.1-3.6)9(1871)1.9(1.4-2.4)8(1374)1.9(0.5-3.3)6(2143)1.9(0.2-4.0)