【病历模板】病历模板

【病历模板】病历模板病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、进展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。下面是我的公文网为大家整理的病历模板，供大家参考选择。病历模板

入院记录

科室:内一科住院号:**

姓名：***性别：**

年龄：**婚姻：**职业：**诞生地：**民族：汉族入院日期：2022年01月09日09时10分

病史陈述者：本人记录时间：2022年01月09日09时15分牢靠程度：牢靠发病季节：小寒后3天

主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节痛苦8天。

现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，详细不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（详细不详），诊断为2型糖尿病，在外予口服二甲双胍片、格列吡嗪片治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因消失右肩关节痛苦，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟糖尿病、肩周炎收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显特别，近期体重无明显转变。

既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症病史，否认高血压病史，否认肝炎、疟疾、肺结核等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见特别。

造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲特别、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。

肌肉骨骼系统：右肩关节痛苦，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史：诞生本地，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史。无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史。

婚育史：已婚已育，家人均体健。月经史：无。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T36.4℃，P75次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，体重65kg

一般状况：发育正常，养分良好，神志清晰，体位自主，面容与表情宁静，常态，言语清楚，声音洪亮，检查合作。

皮肤粘膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙状指趾。

淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。头部及其器官：

头颅：大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。

眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透亮     ，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。

耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。鼻：鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。

口：气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出血，咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无反抗感，无颈动脉特别搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。

肺脏：

视诊：呼吸动度对称，节律规章，胸式呼吸为主。

触诊：两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：两肺清音，肺下界于肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度3厘米。

听诊：双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，语音传导正常。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内1.5厘米，范围约1.51.5厘米。触诊：心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利，无震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常，如下：

右界（cm）肋间左界（cm）

2.5Ⅱ2.5

2.5Ⅲ4

4Ⅳ5

5Ⅴ8

（左锁骨中线剧胸骨中线为9cm）

听诊：心率90次/分，律齐，心音强，A2、P2不亢进，A2=P2，二尖瓣听诊区闻及Ⅱ级吹风样收缩性杂音，无心包摩擦音。

四周血管征：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。

腹部：

视诊外形对称平坦，呼吸运动，胃肠蠕动波未见特别，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张、疝或局部隆起。

触诊：腹壁紧急度未见特别，无压痛、反跳痛、液波震颤、包块。肝脏、胆囊、脾脏未触及，肾脏未触及，无叩击痛、无压痛，膀胱未触及，输尿管压痛点无压痛。

叩诊肝区无叩击痛，无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。

听诊肠鸣音正常，4次/分，无振水音、血管杂音。肛门、直肠：未查。外生殖器：未查。

脊柱四肢：生理弯曲存在，活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾，颈部压痛，屈颈试验（+），右肩关节活动受限。

神经反射：（生理反射存在，病