起搏系统故障心电图

起搏系统故障心电图北京军区总医院起搏系统的组成起搏器本身(脉冲发生器)、电极导线心内膜及心肌各部分均可发生故障。

起搏系统故障类别起搏故障感知故障双重故障单腔起搏系统故障√√√双腔起搏系统故障√√√三腔起搏系统故障√√√分析起搏心电图前应熟悉的内容

患者的病史及诊断原有的心律失常起搏器植入的时间起搏部位起搏器埋植位置起搏器的类型及特性起搏器的工作方式及最后一次程控参数

判断起搏系统故障的其他检查在判断故障的确切原因时，还应结合动态心电图、X线检查、磁铁试验、胸壁刺激试验、触摸试验、起搏器程控仪、起搏系统分析仪及脉冲波形分析等起搏系统故障单腔起搏系统故障双腔起搏系统故障三腔起搏系统故障㈠单腔起搏系统故障起搏故障感知故障起搏与感知双故障㈠单腔起搏系统故障起搏故障感知故障起搏与感知双故障1.

单腔起搏系统起搏故障

无脉冲或脉冲间断不起搏或间断起搏频率或节律改变起搏图形改变超常期起搏魏登斯基现象1.

单腔起搏系统起搏故障

无脉冲或脉冲间断不起搏或间断起搏频率或节律改变起搏图形改变超常期起搏魏登斯基现象1.1无脉冲或脉冲间断无脉冲看不到脉冲波，多呈自身心律。脉冲间断脉冲时有时无。无脉冲及脉冲间断的常见原因

电池完全耗竭电极导线断裂起搏器与导线尾端接触不良或脱离元件失效或电路快速信号抑制电池完全耗竭早期耗竭：偶有发生于植入起搏器早期患者，多因电池质量缺陷或电路故障等引起。晚期耗竭：常发生于起搏器置入较久的患者。多已超过起搏器电池预计寿命，电池即将或完全耗竭。早期电池耗竭致不起搏

患者因窦缓，交界性心律于1984年植入国产VVI起搏器起搏器与导线尾端接触不良导线尾端未插到位或忘记固定螺丝或固定不牢引起心电图表现为无脉冲及脉冲间断，X线正常或见到导线尾端与起搏器输出端脱离。

起搏器与导线尾端接触不良致间断起搏（植入VVI起搏器后1h出现脉冲间断，胸片无电极导线移位，手术探查发现导线尾端未固定）

元件失效或电路中断元件失效或电路中断时，无脉冲释放，加磁铁及触摸起搏器埋藏处均无效，X线无异常，取出起搏器后检测证实元件或电路故障。

起搏器原件失效致不起搏

快速信号抑制当自身心率增快、肌电位外界磁场较强或胸壁刺激时，可抑制起搏器发放脉冲，呈现自身心律，此并非真正起搏器故障。加磁铁、增加起搏频率或应用减慢心率药物均出现脉冲。1.单腔起搏器起搏故障

无脉冲或脉冲间断不起搏或间断起搏频率或节律改变起搏图形改变超常期起搏魏登斯基现象

1.2不起搏或间断起搏不起搏：心电图上有连续的脉冲，但其后无相应P或QRS，呈较长间歇或自身心律。

间断起搏：是指部分脉冲后无P或QRS。不起搏或间断起搏的常见原因

阈值升高电极移位电极导线断裂起搏器与导线尾端接触不良或脱离心肌穿孔电池即将耗竭起搏器元件失效或电路故障

阈值升高早期阈值升高：多出现在安置起搏器后1～2周，由于电极下心内膜及心肌发生水肿、炎症反应或极化电位的释放，使其阻抗增加。脉冲频率、节律、脉宽及脉冲波形分析均正常；X线无电极移位；增加起搏输出或应用肾上腺皮质激素及氯化钾降低阈值后可使之再起博。晚期阈值升高：常开始于安置起搏器数月到数年之后，多因电极长期的刺激使心内膜及心肌纤维化引起。其他检查结果同早期阈值升高，但对药物治疗的反应不好。

临时起搏患者，早期阈值升高致不起搏

电极脱位

多与操作者技术不熟练及经验不足有关，也可因心腔扩大、心肌梗死后心内膜光滑易脱位引起。①明显脱位：导线送入入过长、过短或固定不牢，常向右室流出道、流入道或右心房移位，如此处起搏阈高于输出值便引起不起搏或间断起搏。X线可证实，结合脉冲向量、间断起搏时的P或QRS、心内膜心电图及不难确诊。VVI起搏第5天，脉率减慢，心电图不起搏，胸透导线顶位于三尖瓣口处

②微脱位：导管顶端与心内膜接触不良，常引起间断起搏或不起搏，可与姿势有关，X线不易发现，脉冲波形分析正常，增加起搏器输出可使起搏。微脱位应与阈值升高鉴别，早期阈值升高应在1个月后恢复，反之应考虑移位。心房电极微脱位致间断起搏电极导线断裂

多因导线质量较差、锁骨与第一肋磨损或手术器械的损伤引起。①导线折断后虚接而绝缘体完整：与呼吸、体位有关，X线可能发现折断处。②绝缘体破裂导线未折断时：电流逸出起搏系统(即漏电)，实际输入心脏的电量减少。X线可见绝缘层磨损，导线金属部分无异常。有时在破损漏电处感到或触到局部肌肉跳动，更换导管后可恢复正常。③导线及绝缘体均断离时：由于导线的断端常接触局部组织，引起局部肌肉跳动；心电图除有不起搏或间断起搏外，可见脉冲幅度变小及脉冲向量改变，常伴有感知不良。X线可显示断裂处。导线及绝缘体均断离VVI电极断裂致不起搏双极导线断裂芯线断裂：即影响双极起搏及感知，也影响单极端极起搏及感知环线断裂：影响双极起搏及感知起搏器与导线尾端接触不良或松脱

导线尾端插入不到位、螺丝固定不紧或忘记固定均可导致导线尾端与起搏器接触不良。如果明显松脱，X线对确诊有帮助。

导线尾端固定不牢致不起搏心肌穿孔早期穿孔发生于术后数日内，多因电极头过小、操作鲁莽或导线过硬引起。中、晚期穿孔多因电极导线张力过大及顶得太紧。穿孔后可发生不起搏或间断起搏的图形改变。①电极传入心包腔时，可表现为不起搏，也可表现为左室或右室外膜起搏的图形。患者常有胸痛、膈肌收缩及心包摩擦音，严重者可有心包填塞表现。X线检查可见电极穿出心壁，达心包腔。②电极穿过室间隔进人左心室者可不起搏或间断起搏，也可出现左心室起搏的图形，X线可证实。电池即将耗竭

电池耗竭输出电压及电流明显减少，当低于起搏阈值时，便可发生间断起搏，直至不起搏。常伴脉冲幅度变小，脉冲宽度增加及频率下降或不规则，但X线无异常。

电池濒临耗竭致心房脉冲间断1.单腔起搏器起搏故障

无脉冲或脉冲间断不起搏或间断起搏频率或节律改变起搏图形改变等1.3起搏频率和（或）节律改变

以植入人体数小时后频率为基础对照频率，以此时的磁频率作为对照磁频率。包括以下几种情况。

起搏频率减漫

起搏频率增快起搏节律不齐1.3起搏频率和（或）节律改变1.3.1起搏频率减漫1.3.2起搏频率增快1.3.3起搏节律不齐起搏频率减慢可见于以下原因：电池即将耗竭对T波或起搏脉冲后电位的连续感知脉冲发生器元件或电路故障心电图机走纸较快

电池耗竭多发于安置起搏器数年后，偶有早期发生者。起搏频率或磁频率可逐渐或突然下降。频率下降10%以上，提示电池即将耗竭。对T波、R波或脉冲后电位连续感知

处理：延长不应期或降低感知灵敏度AAI感知R波1.3.2起搏频率增快下列原因可引起频率加快：①起搏器奔放：②磁铁试验③强干扰转换频率④起搏器电路故障⑤电池耗竭⑥心电图机走纸减慢

起搏器奔放起搏频率突然增加，常超过200/min，甚至达上千次/min，亦可在200次以下。起搏器奔放常发生在电池耗竭时，故刺激强度可减小，甚至到达不能起搏的程度。幅度相等或不等，甚至呈毛刺状，偶尔可见多种起搏脉冲奔放。脉冲规则或不规则。如果起搏器奔放后能起搏且频率在200/min以下，表现为起搏性室速；如频率过快在200/min以上易诱发室颤。如果奔放后不起搏，在心电图上呈连续快速和无效的脉冲可以出现自身心律。如无自身心律，将出现阿-斯综合征或突然死亡。起搏器奔放呈4种脉冲磁铁试验

如将磁铁放置于起搏器埋藏处的皮肤上时，可使起搏器内的舌簧开关吸合，转为固定磁频率起搏，此频率多高出自动起搏频率，多为90或100/min。如移去磁铁便恢复原频率。1.3.3起搏节律不齐

是指心电图上脉冲间隔长短不等。引起脉冲节律不齐的常见原因：①电池耗竭：②脉冲发生器振荡不均匀③电极导线折断④电极导管与起搏器接触不良⑤对P波或T波的间断感知⑥感知心外电信号⑦起搏器的正常工作状态：⑦起搏器的正常工作状态：电池耗竭

有些起搏器在电池耗竭之前先有一段时间的轻度加快，而后减慢。电池耗竭致起搏节律不齐VVI电极移位到三尖瓣口处间断感知P波电池濒临耗竭致起搏节律不齐植入AAI起搏器9年，脉冲频率缓慢及不齐。②脉冲发生器振荡不均匀

脉冲发生器振荡不均匀时，会出现起搏节律不齐，程度可轻可重，但脉宽正常。对P波或T波的间断感知

当心室起搏器的感知灵敏度增高、心室电极靠近心房或自身P波及T波增大时，部分P波或T波可被感知，导致脉冲间隔不齐VVI间断感知T波致节律不齐AAI起搏器感知R波致起搏频率缓慢及不齐

感知心外电信号间断感知肌电信号或其他电信号，可间断抑制脉冲的发放，从而引起脉冲间隔不齐。更换心房起搏后心律匀齐病窦-窦缓患者植入VVI引起不齐1.4起搏图形及脉冲改变包括起搏脉冲脉冲后图形的变化。1.4.1起搏图形改变：

图形改变提示电极移位，X线检查可确定其位置。右室心尖部起搏应呈完全左束支阻滞伴电轴左偏的图形，如出现出现下列图形提示电极移位。胸导联QRS呈完全左束支阻滞：电轴右偏或垂直向下：电极移位到右室流出道电轴不偏：电极移位于右室流入道。胸导联QRS呈完全右束支阻滞型：电极穿入左心室；经冠状静脉进入心大静脉远端或心中静脉。出现心房起搏图形：电极移位到心房心室电极脱位至右心房

电极移位1.4.2脉冲形态及电轴变化

根据脉冲形态及向量变化也能推测电极是否移位。右室心尖部双极起搏：脉冲的起始电轴应极度右偏，如变为右偏常提示电极移位至右室流出道。右室心尖部单极起搏：起搏器埋于右上胸时，脉冲电轴也是极度右偏，否则提示电极移位或导线折断，后者常伴有脉冲幅度降低、间断起搏或不起搏。

导线折断致起搏脉冲改变

上图系起搏器植入后2年描记；下图为植入后2年半描记，示脉冲变小伴不起搏，X线显示导线于锁骨中点下方折断。1.5超常期起搏

超常期起搏是指在心室舒张期的一个很短的时间段（超常期）内，阈下刺激可引起心室或心房起搏，也称超常应激或阈下起搏。心室超常期起搏：在心室电舒张期内，输出能量低于起搏阈值时，表现为不起搏（呈现为自身心律），但当刺激信号落在自身搏动的T波末尾（T波下降支与U波之间）时则可起搏，即使输出电压或电流低于起搏阈值时也能起搏。常见于起搏器电池耗竭或阈值升高等情况。心室超常期起搏2单腔起搏系统感知故障

感知功能低下

过度感知2.1感知功能低下机制：输入感知电路信号过小或起搏器感知灵敏度过低。感知功能低下包括不感知与部分感知不感知：是指起搏器对于起搏不应期或感知不应期之外发生的自身搏动不感知，心电图表现为固定频率的起搏，类似AOO或VOO。当自身P或QRS快于起搏频率时便产生房性或室性竞争心律。部分感知：是指起搏器对其不应期之外提早的自身搏动间断感知或感知后的逸搏间期较原定的短（部分或不全周期重建）。2.1感知功能低下常见原因电极导线脱位电极位置不当电极下心肌水肿起搏器与电极尾端接触不良电池濒临耗竭心肌坏死及纤维化起搏器输入端短路导线折断或绝缘体破裂磁开关粘连某些抗心律失常药物的作用起搏器感知灵敏度过低电池濒临耗竭电池濒临耗竭时，感知电路功能异常，可引起不感知或间断感知。

电池濒临耗竭致不感知

起搏器与电极尾端接触不良起搏器与电极尾端接触不良致不感知电极导线插头与起搏器连接不紧也会引起不感知或间歇性感知，常伴有不起搏或间断起搏。磁开关粘连当磁开关粘连在一起时将变成固定起搏。

磁开关粘连致不感知

移去磁铁后杆簧闩未复位值得注意的是，对于出现在起搏器不应期之内的自身搏动不被感知或仅部分感知，不能算作感知故障。还应当把不感知与伪融合搏动区别开。2.2过度感知起搏器能感知自身P及QRS之外电信号，如较大的T波、脉冲后电位、骨骼肌电位、高频电磁波、电极互相碰撞或导线折断所产生的电信号。过度感知时，自感知点开始建立逸搏间期，心电图表现为起搏间期和（或）逸搏间期规则或不规则地明显延长，致起搏频率缓慢或节律不规则，甚至在较长的时间内无任何刺激脉冲。

过度感知常见原因感知心脏内在电信号感知电极导线折断或摩擦的伪电位感知肌电位感知外界信号胸壁刺激感知心脏内在电信号感知T波：感知P波或F波：VVI起搏器感知P波VVI感知T致起搏频率过缓及不齐

感知电极导线折断或摩擦的伪电位①感知电极导线折断产生的伪电位②感知电极导线摩擦产生的伪电位VVI感知导线折断的伪电位感知肌电位患者自身的肌电位可被感知，主要发生在单极起搏系统。VVI起搏器感知肌电波感知肌电波引起脉冲间歇2.2.4感知外界信号①家用电器：某些家用电器如电动剃须刀、电动牙刷、微波炉、微波收音机、移动电话等②临床治疗仪：如透热治疗仪和射频消融仪。③其他：邻近电视差转站、雷达发射台或电焊设备。*以上仅见于旧型号起搏器。目前的起搏器机壳多为钛金属，因屏蔽作用好而较少发生。胸壁刺激频率低于体内起搏器的频率：体内起搏器不被抑制。频率略快于体内起搏器：可产生同步化现象，即钩拢现象。明显超过体内起搏器频率：抑制体内起搏器发放脉冲。频率明显快于体内起搏器频率：出现转换频率不同频率胸壁刺激对VVI起搏器的影响

3心室起搏与感知双重故障起搏与感知故障均存在。二者可同时出现，亦可有先有后。双重故障常见的原因：电极移位、电池耗竭、导线断裂、起搏器元件及电路故障等。心肌穿孔后电极进入心包

临时起搏，电极位置不当致双重故障

（二）双腔起搏系统故障

1.心房起搏系统故障2.心室起搏系统故障3.心房与心室双故障双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速心房电极微脱位致心房间断起搏心房电极脱位致心房不起搏，心室起搏心房电极不起搏双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速DDD，心房感知正常，心室间断不起搏心房感知后心室不起搏增加起搏电压后心室起搏心室不起搏，但能感知双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速

DDD起搏器，心室不感知

双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速双极起搏7.0v/0.4ms双极起搏7.

5v/0.4ms双极起搏阈值-极高单端极起搏1.0v/0.4ms单端极起搏0.5v/0.4ms测单极起搏阈值-低双极灵敏度2mv不感知双极灵敏度1mv感知双极2mv不感知单极TIP5mv感知测感知阈值双极起搏单极起搏(TIP)2007-09-172009-10-30双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速交叉感知交叉感知(crosstalk)-1

一个心腔的心电信号或起搏脉冲信号被起搏器的另一心腔电路误感知，导致起搏器输出功能抑制)。交叉感知发生于双腔起搏系统，单极起搏电极更容易发生(1)交叉感知的常见原因：①起搏器程控不当：空白期过短；心室感知度过高；心房输出脉冲过高。②电极导线移位：如右心室电极导线头端移位到流出道或心房电极导线移位到流出道，使得房室电极导线靠近。③电极导线绝缘层损坏。交叉感知交叉感知(crosstalk)-2(2)交叉感知的预防及处理：①最有效的预防交叉感知的方法是应用双极电极。②心室电路对心房脉冲感知的处理：心室电路对心房脉冲的交叉感知多发生在心室空白期结束后，因此可延长起搏器的心室空白期来防止交叉感知。打开“心室安全起搏”功能，即使发生交叉感知也不会造成心室的停搏；降低心房脉冲幅度及心室感知灵敏度，但要保证对正常R波及异位室性搏动的感知。③心房电路对心室电路感知的处理：设置有效的心室后心房不应期(PVARP)；降低心房电路的感知灵敏度，但要保证对正常P波及房性早搏的感知；减低心室电路输出，但要保证心室有效的安全起搏。④如存在电极移位或绝缘层损伤，则予相应的处理。交叉感知-心房电极感知R波双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速心房与心室电极错接

双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速DDD状态下呈DDD,60PPM6年后VDDVVI双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速起搏器介导的心律失常（PMT)-1

当患者存在室房传导时，心室起搏后逆行的P波如落在心房电路不应期后可被心房电路感知。这可能引起起搏器和心脏发生连锁反应，即心房电路感知逆传P波，触发释放心室脉冲起搏心室，心室起搏的激动又逆传人心房，此过程反复连续下去，成为快速的心室起搏心律，即起搏器介导的环形运动性心动过速。

1．形成PMT的条件

(1)心脏传导系统存在逆行传导(室房传导)

(2)起搏器具有心房感知及心室触发功能(DDD、VDD、VAT)

(3)室房传导时间必须长于心室起搏后心房不应期(4)常有诱发因素：心房不起搏、室性早搏等。起搏器介导的心律失常（PMT)-2

2.PMT的预防及处理

适当延长心室后心房不应期，使逆传的P波不被感知。一旦出现PMT最有效的方法：将PVARP延长到400ms或450ms或将起搏模式改为非跟踪模式或使用磁铁立即终止心动过速。具有自动终止PMT功能的起搏器能够迅速检测逆传的P波及PMT，并及时终止之。PMTPMT磁铁

心房不起搏致心房回波及折返搏动

双腔起搏系统故障心房不起搏及间断起搏故障心室不起搏及间断起搏心室不感知心室环电极断裂交叉感知心房与心室电极错接起搏模式转换起搏器介导性心动过速跟踪性心动过速房扑跟踪性心动过速房颤跟踪性心动过速肌电跟踪性心动过速（三）三腔起搏系统故障

三腔起搏系统的故障的类型与双腔起搏系统相似，但左心室电极移位及阈值升高较双腔起搏系统多见，V-V间期调整不当仅出现于三腔起搏系统。

三腔起搏系统故障举例例1左室间断起搏例2右房间断感知例3右室间断感知三腔起搏系统故障举例例1左室间断起搏例2右房间断感知例3右室间断感知谷xx，植入圣犹达三腔起搏器前谷xx，植入圣犹达三腔起搏器5596起搏器后3年谷xx，与起搏前对比三腔起搏系统故障举例例1左室间断起搏例2右房间断感知例3右室间断感知三腔起搏系统故障举例例1左室间断起搏例2右房间断感知例3右室间断感知谢谢（五）几种常见故障原因引起的心电图表现

上述内容是从心电图的某一表现形式分析其可能的故障原因，下面就某一故障来简述可能出现的心电图及特殊检查表现。1阈值升高无论早期或晚期阈值升高，心电图表现为有脉冲而不起搏或间断起搏，部分患者亦可伴有感知不良。X线胸片、脉宽正常脉冲波形分析均正常。

2电极导线断裂电极导线完全折断而绝缘层完整者，心电图表现为无脉冲；虚接者表现为间断脉冲，可起搏或不起搏，可伴有感知功能不良。触摸起搏器埋藏处及改变体位有助诊断；X线胸片可见折断处；脉冲波形分析显示斜率降低呈矩形波，脉宽及频率在正常范围。单纯绝缘层破裂时，也可不起搏但有脉冲。

3电极导线尾端与起搏器接触不良这一故障与电极导线断裂相似，心电图可表现无脉冲、脉冲间断、不起搏或间断起搏，还可伴有感知功能不良。触摸试验及X线胸片有助于诊断。

4起搏器电路及元件失灵起搏器电路及元件失灵时，即可有起搏故障的心电图表现；也可有感知