医院等级评审应知应会流程与制度

应知应会的流程与制度等级医院迎评办公室2010-11-251原则热情尊重自信互助委婉21实施多种形式的预约诊疗与分时段服务。要点：医院以公开形式明确承诺各科医生均可实行预约，且分时段预约，询问3位病人及3位医务人员是否知晓。于2007年2月开始实行分时段的预约诊疗服务：根据门诊医师排班表，进行预约诊疗。32-(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范要点：随机询问3名医务人员预约方式。预约方式：电话88069799、医师站、分诊站、网络预约预约内容：就诊、特检、治疗43规范医务人员出诊管理，减少失约率。要点：医师停诊时替补方案和公告如遇特殊原因（教学、开会、病假等）不能按计划就诊，需提前一周填写《门诊医生停诊申请表》，经科主任同意并安排资历相当的替诊人员（根据当日病人流量），一并报门诊部备案。遇重大抢救或其他紧急原因估计要延迟开诊或需要停诊者，即刻通知分诊站停诊，但事后必须到门诊部办公室办理延迟开诊或停诊手续。分诊站护士对延迟开诊、停诊的医生在各分诊站温馨提示今日医生栏告知，并对医生已预约的病人，由分诊护士电话通知病人。对延迟开诊、停诊者，未及时通知分诊站护士及门诊部，家属或病人投诉，根据流动红旗评比、科室综合目标管理规定办理。55-(4)候诊与就诊区域秩序良好要点：侯诊与就诊区安静、不拥挤，秩序井然，提供与患者人数相匹配的侯诊椅，诊室注意保护患者隐私。保护病人隐私强化法律意识，遵守道德规范.做到诊室接诊1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，门口2次候诊3位。强化保密意识，提高职业自律性。66-(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节查看医护人员指导患者就诊情况要点：要求主动指导、交代患者，信息准确。77-(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。凭挂号单到分诊站查询→护士注明“该挂号单未就诊”→到服务台盖章→收费处退费。（期限：1年内）8(三)完善急诊服务

9-(3)通讯、呼叫系统通畅要点：通过电话、短信、广播、急诊铃等有效方式呼叫抢救人员，指定3个科室，按要求时间到位。急会诊到场时间要求10分钟内（同一院区）急会诊要求医师资质、及时汇报、及时记录对危重的病人，应按“急救绿色通道”原则，紧急安排落实好病员的收住，必要时请示医务科或总值班协调解决。911-(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。“谁首诊，谁负责”。首诊医师应仔细询问病史、进行体格检查，认真进行诊治，并做好病历记录。患者所患疾病不属本专业范畴或具有多科情况或病情较为复杂病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊断急、危、重或疑难首诊患者重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊患者需要转院的首诊患者1013-(1)建立危危重病病人急急救、、检查查、住住院、、手术术绿色色通道道制度度，各各科室室之间间紧密密协作作，流流程顺顺畅绿色通通道制制度：：先抢抢救后后结算算1000元以内内：急急诊科科主任任或护护士长长3000元以内内：医医务科科或总总值班班先电电话授授权3000元以上上：医医务科科或总总值班班现场场授权权抢救流流程：：顺畅畅连贯贯、病病情交交接完完整11(四)改进住住院流流程14-17查服务务流程程，询询问患患者、、医务务人员员要点：：制定定服务务流程程，并并且运运行顺顺畅，，能明明确告告知患患者，，主动动提供供帮助助，检检查时时询问问3位当日日出院院、转转科患患者。。12住院流流程医师开具住院通知单并告知患者患者门诊就诊医师根据病情及先后顺序安排患者入院患者到住院收费处办理入院手续需住院进一步治疗患者到病区护士站办理入科手续，正式入院首诊医师就地抢救急、危重患者就诊首诊医师协同专科医师急会诊汇报上级医师，通知相关科室急会诊优先及时收住入院13借床工工作规规程病区加床饱和或患者不同意无床相关科室无床专科主诊医师应对借床患者全程负责按楼幢就近、专业就近原则与相关科室沟通、借床急危重患者本科室无床专科医师尽快安排病区恢复期患者出院，将借床患者转回自己病区本科室内走廊加床，告知加床风险急诊留观病区联系医务科，报告总值班，协调相关事宜14出院工工作规规程通知患者（家属）医师开具出院医嘱护士录入出院带药，打印出院记录，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者随访预约门诊医师站随访预约护士站分诊预约系统随访预约住院收费处办理出院手续15转院暂暂行规规定医务科审批，联系转入医院，必要时邀请转入医院协助会诊科室提出转院申请征得转入医院同意后，医务科联系120协助安排好交通。必要时派出救护车、医护人员护送与转入医院交接16转科制制度转科前前，做做好医医患沟沟通工工作，，向患患者告告知理理由，，注意意事项项以及及存在在的风风险经治医医师开开出转转科医医嘱，，写好好转科科记录录。危重病病人转转运应应由医医生或或护士士护送送，按按需携携带抢抢救用用物如如氧气气枕、、简易易呼吸吸皮囊囊、可可储电电心电电监护护仪、、可储储电微微泵及及必要要的抢抢救药药物等等。转入科室医师会诊专科联系转入科室，书面会诊邀请根据会诊意见，协调床位，安排转科做好转科交接1717加强出出院患患者健健康教教育和和随访访预约约管理理查制度度及具具体措措施，，询问问患者者。查查随访访登记记及工工作日日志由患者者住院院期间间的主主管医医师负负责。。出院记记录上上注明明随访访医嘱嘱，并并向患患者说说明随随访事事宜，，包括括指导导用药药、康康复等等健康康宣教教。主管医医师和和责任任护士士分别别告知知。信息系系统随随访、、预约约管理理制度度。在医师师站帮帮助患患者预预约门门诊复复诊时时间1820-(1)医务人人员熟熟悉、、知晓晓医保保相关关规定定医生根根据病病情开开具处处方，，以因因病施施治、、合理理检查查、合合理治治疗的的原则则为参参保人人提供供医疗疗服务务。在在保证证医疗疗质量量的前前提下下，应应选择择价格格适中中的医医疗服服务项项目和和医用用材料料，尽尽量使使用医医保药药品目目录内内的药药品。。每年4月1日至次年年3月31日为医疗疗保险费费用结算算年度。。核对人、、证、卡卡一致。根据普通通门诊、、特殊病病和慢性性病不同同病种填填写其相相应的病病历。不得出现现无诊断断的药品品、检查查项目和和治疗单单。根据规定定开具药药品用量量：急诊用药药3天量，普普通门诊诊7天量，医医保管理理部门指指定的14种慢性病病和特殊殊病可以以开一个个月量。。出院带药药急性病病不得超超过7天量，慢慢性病不不得超过过15天量，医医保管理理部门指指定的14种特殊病病和慢性性病可以以放宽至至1个月用量量。开具自费费药品和和诊疗项项目时，，应及时时告知就就诊患者者。护理费按按“计入入不计出出”原则则计收19需要市医医保管理理部门审审批的项项目和流流程①限量支支付药品品：1)、α-干扰素；；2)、胸腺肽肽；3)、金葡液液；4)、草分枝枝杆菌F.U.36；5)、聚肌胞胞。②、、康复治治疗。③③、造口口袋。审批流程程：由医生开开具《温温州市区区医疗保保险经办办机构审审核登记记表》，，先到医医院医保保审批服服务中心心盖章，，再由医医保病人人携带此此表、社社保卡、、到市医医保管理理部门备备案审批批，成功功办理后后最后返返还医院院医保审审批服务务中心，，方可进进行记账账。20医院医保保科审批批项目和和流程医生在开开出相关关需审批批的药品品或治疗疗项目时时，均会会弹出审批批窗口，医生根根据窗口口提示内内容提交交审批完完成医嘱嘱，再由由我院医医保科根根据病人人实际病病情进行行审批，，审批成成功后，，护士站站或收费费处在执执行医嘱嘱时方可可进行记记账。21异地转诊诊办理流流程主诊医生生填写《《转诊介介绍信》》，经科科主任签签字盖章章后再经经医院医医保科审审核盖章章，最后后到市医医保管理理部门登登记备案案，方可可转外地地治疗。。22(六)维护患者者权益21-24询问3位医生如如何保证证患者选选择权选择医院院的权利利、选择择医生的的权利以以及选择择医疗方方案的权权利如实向患患者或者者其家家属介绍绍病情，，包括患患者所患患疾病的的诊断、、治疗、、预后和和替代方方法。尊重与维维护患者者权益：：包括人格尊重重权、知知情同意意权、选选择权、、参与权权、保密密权和隐隐私权。。还应尊重患患者的风风俗、民民情、习习惯等2322-(3)有执行知知情同意意制度的的流程，，并由受受过培训训的人员员执行知情同意意告知内内容详尽尽，使患患者和家家属能获获知足够够信息并并对诊疗疗方案做做出决定定。书面语言言通俗易懂懂对患者提提出的意意见应予予确认，，并记录录于病历历中要在患者完完全理解解的情况况下履行书面面同意手手续应注意保保护患者者的隐私私权24(七)加强投诉诉管理25-28分管院长长负责医医院投诉诉管理工工作的监监督指导导。医务务科、监监察室、、门诊办办公室为为本管理理制度的的主要实实施部门门。首接负责责制、分分管负责责制投诉渠道道：投诉电话话工作时间间：医疗投诉门诊投投诉行风投投诉双休日及及晚上：：行政总总值班13868305508678910来信投诉诉：温州医学学院附属属第一医医院医务务部402室。2529-(3)三级医院院和有条条件的医医院使用用条形码码管理住院患者者的唯一一标识：腕带腕带记载载信息：：患者姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、、科别等等各类诊疗疗活动前前，必须须严格执执行查对对制度，，同时应应至少使使用2种患者身身份识别别方法鼓励患者者主动参参与医疗疗安全管管理：患者主动动提供身份识别别、手术术部位的的确认、、药物使使用等信信息26患者身份份核对程程序执行输血血、采血血、血定定型、血血交叉治治疗时需需要2人确认身身份。各临床、、医技、、特检科科室均必必须严格格执行查查对制度度。在有创诊诊疗活动动前，让让患者或或其家属属陈述患患者姓名名准备治疗用物注意：应请病人报姓名，意识不清者请家属报病人的姓名核对病人姓名与该病人的手腕身份识别带再次核对病人基本信息确认是该病人的治疗后，完成治疗，必要时签名注意：至少同时使用2种方法识别身份（姓名、住院号、出生年月等）2731-健全病人人转接登登记制度度，完善善关键流流程要点：抽抽查护理理部和相相关科室室，查看看各种患患者转接接制度和和流程，，询问3位医务人人员（1位医生，，2位护士））相应的的制度和和流程。。抽查三个个病区，，实地查查看3项操作是是否使用用腕带识识别身份份或问医医生和/或护士实实施方法法。2833在常规诊诊疗活动动中，应应以书面面方式下下达医嘱嘱要点：查查看医嘱处理理制度、病房医嘱计算算机录入入管理制度度、医嘱查对对制度；问问1位医生、、2位护士。。护士执行行在我院院注册并并有处方方权的医医师下达达医嘱，，并在HIS系统下达达相应的的电子医医嘱。医嘱核对对：医师开具具任何医医嘱后要要自查一一遍，确确认无错错误、遗遗漏、重重复，且且保证医医嘱能被被他人清清晰理解解后告知知当班护护士。护士应及及时查对对、执行行医嘱。。护士每日日查对全全部医嘱嘱。夜班班查对当当班和上上一班的的医嘱。。药师在调调剂药品品前，应应对药物物医嘱进进行全面面审核。医嘱计算算机录入入管理遵循“温医附附一院计计算机信信息管理理系统岗岗位操作作手册””医师医嘱嘱输入计计算机必必须经过过核对确确认后护护士方可可导入医医嘱。护士根据据医嘱内内容生成成相关的的执行单单，在执执行时医医嘱时必必须与病病历核对对。2934规范执行行特殊情情况下的的口头医医嘱要点：查查看执行行口头医医嘱的相相关制度度；问1位医生、、2位护士。。只有在抢抢救、手手术、中中深度镇镇静治疗疗等紧急急情况下下医师、、麻醉师师可以下下达口头头医嘱，，原则尽尽量减少少使用口口头医嘱嘱。护士在执执行口头头医嘱时时复述医医嘱内容容，经开开医嘱医医师确认认无误后后方可执执行。执执行口头头医嘱时时双人核核对。执行后记记录执行行时间，，并签名名确认。。在抢救或或手术结结束后30分钟内，，由下达达口头医医嘱的医医师补录录，并在在“医嘱嘱说明栏栏”注明明“补录录医嘱””字样。。30(三)严格执行行手术安安全核查查35-37手术患者者、手术术部位的的标识择期手术术术前管管理及评评估手术安全全核查手术医师师、麻醉醉医师、、巡回护护士三方共同同实施麻醉实施施前、手术开始始前、患者离开开手术室室前的“三步步安全核核查”，，正确记记录并签签名。手术风险险评估准备切开皮肤肤前，手术医师师、麻醉醉医师、、巡回护护士共同遵照照“手术术风险评评估”制制度规定定的流程程，实施施再次核核对手术类型型与切口口清洁程程度、麻麻醉分级级和手术术时间等内容，，并正确确记录。。31严格执行行手卫生生38-39洗手指征征直接接触触每个患患者前后后，从同同一患者者身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时接触患者黏膜膜、破损皮肤肤或伤口前后后，接触患者者的血液、体体液、分泌物物、排泄物、、伤口敷料等等之后穿脱隔离衣前前后，戴口罩罩、帽子前后后，摘手套后后；接触患者周围围环境及物品品后进行无菌操作作，接触清洁洁、无菌物品品之前处理药物或配配餐前。六步法考核医生、护护士各1名六步洗手法法，以及开关关水龙头、擦擦手方法。如如有不正确，，可再加考各各1名，以较好者者为评分。评评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确3241-(5)临床药师为医医护人员、患患者提供合理理用药的知识识，做好药物物信息及药物物不良反应的的咨询服务查看相关资料料，询问相关关医护人员33(六)临床“危急值值”管理42-44要点：建立““危急值”项项目及范围，，明确处理““危急值”的的具体流程。。询问医、护护、技人员各各1名；接获患者者“危急值””报告，必须须规范、完整整、准确地记记录患者信息息、检查(验)结果和报告者者的姓名与电电话，复述确确认无误后方方可提供相关关医师使用34一、心电图室室预警信息（危急值）急性心肌梗死死（超急性期期，急性发展展期）急性心肌缺血血严重心律失常常阵发性室性心心动过速II度以上房房室传导阻滞滞病窦综合征（（心室率＜35次/分钟）快速心房纤颤颤（心室率＞＞150次/分钟）心室扑动，心心室颤动心电图提示严严重低钾血症症或高钾血症症活动平板过程程中出现严重重不良反应（（如心绞痛、、血压下降、、室性心动过过速等）动态心电图出出现窦性停搏搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以以上房室传导导阻滞；尖端端扭转性室性性心动过速或或室速＞5秒者35二、超声影像像预警信息（危急值）新发现的心腔腔内异常回声声团块（粘液液瘤、附壁血血栓）大量心包积液液，出现心包包填塞症状新发现的主动动脉夹层分离离EF<30%，临床诊断未未提示心功能能不全严重的节段性性室壁运动异异常，临床诊诊断未提示心心肌梗塞36四、检验预警警信息（危急值）血生化：血钾≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血钠≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血钙≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血气分析：动脉血pH<7.0或＞7.6动脉血PCO2<20mmHg或＞70mmHg动脉血PO2<40mmHg血常规PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒细胞绝绝对值≤0.5×109/LHb≤60g/L或≥220g/L出凝血常规FIB≤0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治治疗稳定后除除外）APTT≥≥80s37(九)医疗安全(不良)事件报告管理理49-50报告途径：当事科室或当当事人或知情情人填写书面面《医疗不良事事件或情况报报告表》报医务部，或或通过电子邮邮件报至医务务部，医务部部专人负责监监督并处理。。要记录事件或或情况发生的的具体时间、、地点、过程程、采取的措措施等内容，，一般不良事事件或情况要要求4小时以内报告医务部，，事件重大、、情况紧急者者应在15分钟以内口头上报告医医务部或总值值班，2小时以内书面面补报医务部部等。奖励与处罚对于当事科室室或当事人，，发现问题能能主动、及时上上报不良事件或情情况，避免给给医院或患者者造成不良后后果，或引起起医院重视，，避免以后出出现同样的不不良后果，斟斟情免予处罚或从从轻处理；对于非相关关当事人，发发现问题能主主动、及时上上报不良事件件或情况，视视情况予以50元到1000元不等的奖励。发现问题隐瞒不报，不向科主任任或院职能部部门、院领导导报告，造成成严重后果的的，降级聘用用，扣发当年年年终奖金，，三年内不得得申报职称晋晋升，科主任任扣除全年行行政奖，当事事科室的院医医疗服务质量量考核当月评评分作不及格格处理。引起起医疗纠纷以以致造成医院院经济损失的的，另由医务务部按院有关关规定追加经经济、行政处处罚。38(十)鼓励患者参与与医疗安全51-521.做好宣教工作作告知患者及家家属参与医疗疗安全活动的的重要性。告知患者提供供真实病情和和有关信息的的重要性。告知患者及家家属疾病诊疗疗的信息，为为患者及家属属提供相关的的健康知识，，协助患方对对诊疗方案的的理解与选择择。告知患者在接接受介入、手手术治疗、麻麻醉、用药、、检查等医疗疗事件时应主主动提供身份份识别、手术术部位确认，，主动获取用用药安全知识识。2.患者及家属参参与医疗安全全活动患者在接受手手术（或有创创性操作）、、药物治疗、、标本采集、、输血、特检检等各类诊疗疗活动时，主主动提供身份份识别、手术术部位确认。。患者应主动获获取安全用药药知识。3.医务人员落实实患者参与安安全活动对患者实行诊诊疗活动时，，医务人员应应主动邀请患患者（家属））参与认定。。麻醉、手术实实施前，操作作者与患者（（可能的话））一起口头确确认患者身份份、手术方式式和部位（标标识）；意意识不清、小小儿或语言不不通者：与“腕带”及陪伴亲属进进行查对。在实施任何介介入或有创诊诊疗活动等诊诊疗活动前，，实施者应亲亲自与患者（（或家属）沟沟通，作为确确认身份手段段。3958建立医疗风险险防范、控制制和追溯机制制要点：查全院院培训记录，，随机询问2位医务人员。。医疗风险存在在于三个层面面：医疗管理方面面：过程有漏洞或或制度缺陷、流程不科学或或过于复杂、无统一规范、管理运行中有有错误医务人员个人人错误设施问题：抢救设备出现现故障、实验设备故障障导致检查报报告有误4059全院医疗质量量和安全的教教育与培训内网：医疗质质量专栏质量观察员例例会：每月1次4160医疗技术风险险管理要点：制定相相应预案，并并按照预案执执行，查执行行记录或询问问医护人员。。医疗技术风险险处理预案和和损害处理预预案患者当时无生生命危险时:(1)立即暂停原医医疗技术操作作,并根据当时具具体情况采取取适宜应急补补救措施。(2)立即上报科室室上级医师、、技师或医务务部,同时做好患者者的保护性医医疗措施,防止再次或继继续发生医疗疗技术损害。。(3)科室上级医师师或医务部接接到报告后在在15min内组织相关技技术专家会诊诊讨论,研究进一步的的补救处理对对策和是否继继续进行原医医疗技术操作作。(4)科室选派技术术过硬人员根根据补救对策策及时处理患患者,操作中应尽量量避免和(或)减少其它并发发症发生。(5)操作后,必须严密观察察患者病情,防止发生其它它意外情况。。及时按规定定整理材料,保留标本报医医院医疗质量量监督管理办办公室。患者当时有生生命危险时:(1)医疗技术操作作立即以抢救救患者生命为为主。(2)在抢救患者生生命的同时立立即上报科室室上级医师和和医务部。(3)科室上级医师师、技师或医医务部接到报报告后,应立即在事发发地点组织相相关技术专家家抢救患者生生命。同时讨讨论和采取损损害补救处理理对策。(4)待患者生命危危险解除后,再进一步会诊诊讨论、研究究详细补救处处理对策。补补救对策应防防止发生患者者的进一步损损害,尽量减少损害害和避免发生生其它损害后后果。(5)技术操作完毕毕后,必须派专人严严密监护患者者病情,防止发生其它它意外情况。。及时按规定定整理材料,保留标本报医医院质量监督督管理办公室室。42(四)临床路径管理理与持续改进进67-70要点：制定各各级职责，有有考核细则；；对相关的临临床人员实施施路径教育与与培训；对进进入路径的患患者和实施路路径的相关医医务人员进行行满意度调查查，并有整改改措施。抽查查医护人员2名。实施小组由实施临床路路径的临床科科室主任任组组长，该临床床科室医疗、、护理人员和和相关科室人人员任成员。。职责:负责相关资料料的收集、记记录和整理;选择病种;提出临床路径径文本的修订订建议；参与与实施过程和和效果评价与与分析，并对对科室医疗资资源进行合理理调整。个案管理员:高年资主治医医师及以上专专业技术职称称的医师担任任职责：负责实实施小组与领领导小组、指指导评价小组组的日常联络络;指导每日临床床路径管理诊诊疗项目的实实施，指导经经治医师分析析、处理患者者变异，加强强与患者的沟沟通；定期汇汇总、分析本本科室医护人人员对临床路路径文本修订订的建议，并并向实施小组组报告。43(五)单病种质量管管理与持续改改进71-73领导小组组：制订开发发与实施施的规划划和相关关制度；；协调实实施过程程中遇到到的问题题；确定定单病种种质量控控制；组织单病病种质量量控制相相关的培培训工作作；审核核单病种种质量控控制的评评价结果果与改进进措施。。指导评价价小组：：技术指导导；制订评价价指标和和评价程程序；对对单病种种质量控控制的实实施过程程和效果果进行评评价和分分析；提出改进进措施。。实施小组组：负责相关关资料的的收集、、记录和和整理;选择病种种;提出临床床路径文文本的修修订建议议；参与与实施过过程和效效果评价价与分析析，并对对科室医医疗资源源进行合合理调整整。个案管理理员:高年资主主治医师师及以上上专业技技术职称称的医师师担任负责各小组之间的日常联联络；指导每日日临床路路径管理理诊疗项项目的实实施，指指导经治治医师分分析、处处理患者者变异，，加强与与患者的的沟通；；定期汇汇总、分分析本科科室医护护人员对对临床路路径文本本修订的的建议，，并向实实施小组组报告。。4477门诊管理理核心制制度的建建立和实实施要点：分分别询问问不同核核心制度度的知晓晓程度，，要求了了解主要要内容。。询问5个在岗医医师的知知晓情况况首诊负责责工作制制度门（急））诊病历历书写规规范专家、专专科门诊诊工作制制度专家门诊诊准入和和退出制制度会诊制度度：三次门诊诊未确诊诊病人会会诊制度度门诊急症症病人抢抢救制度度诊断证明明、病假假证明管管理制度度处方点评评通报制制度4585-(3)各级人员员有明确确的岗位位职责与与技能要要求要点：查查各级人人员职责责，对各各级人员员有明确确技术能能力要求求，经过过考核聘聘任，每每年进行行调整。。三级查房房制度会诊制度度病历书写写规范4695-(1)有“I”类切口手手术抗菌菌药物预预防性使使用相关关制度。。要点：对对相关规规定进行行培训或或宣传，，询问外外科医生生知晓程程度。“I”类切口原原则上不不适用预预防性抗抗生素皮肤切开开前30分钟内或或麻醉诱诱导期给给予合理理剂量和和种类的的抗菌药药物。若手术时时间超过过3小时，或或者手术术时间长长于所用用抗菌药药物半衰衰期的，，或者失失血量大大于1500毫升的，，手术中中应当对对患者追追加合理理剂量的的抗菌药药物。47126建立临床床药师，，开展临临床药学学工作临床药师师指导临临床正确确用药，，有工作作记录和和改进措措施为医护人人员、患患者合理理用药提提供信息息与咨询询服务，，设立““药事咨咨询”专专窗、““用药知知识宣传传栏”和和“药讯讯”48161-(2)临床用血血超过2000毫升履行行报批手手续，需需要科室室主任签签名或输输血科医医师会诊诊同意，，报医务务科批准准；紧急急用血必必须履行行补办报报批手续续查阅相关关制度和和实施记记录、抽抽查2000毫升以上上输血现现病历2-5份评评分分标准：：0分：抽查查发现三三份及以以上不符符合；1分：抽查查发现两两份不符符合；2分：抽查查发现一一份不符符合；3分：全部部符合49164-(3)工作人员员应知晓晓医院感感染预防防知识要点：抽查医医务人员员对医院院感染管管理相关关知识的的掌握情情况，如如有回答答正确性性<85%，可再加加考各1名，以较较好者为为评分。。管理组织织：医院感染染管理委委员会、、医院感感染管理理科、临临床科室室医院感感染管理理小组院感管理理基本要要求：500张病床以以上医院院的医院院感染率率要求<10%；Ⅰ类切切口感染染率<1.5%；医院感感染漏报报率<10%。定义：住院病人人在医院院内获得得的感染染，包括括在住院院期间发发生的感感染和在在医院获获得而于于出院后后发生的的感染；；但不包包括入院院前已开开始或入入院时已已存在的的感染。。医院工工作人员员在医院院内获得得的感染染也属医医院感染染。医疗器械械分类：高危、中危、、低危消毒灭菌菌方法：高危：首选压力力蒸汽灭灭菌中危：灭菌或高高水平的的消毒处处理低危：按时清洗洗干净，，用低效效消毒方方法即可可。50标准预防防定义：认定病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物均均具有传传染性，，须进行行隔离，，不论是是否有明明显的血血迹污染染或是否否接触非非完整的的皮肤与与粘膜，，接触上上述物质质者，必必须采取取防护措措施。基本特点点防止血源源性和非非血源性性疾病的的传播；；强调双向向防护，，防止疾疾病从病病人传至至医护人人员及从从医护人人员传至至病人；；根据疾病病的主要要传播途途径，采采取相应应的隔离离措施，，空气隔隔离（黄黄色隔离离标志））、飞沫沫隔离（（粉色））和接触触隔离（（蓝色））。基本措施施：洗手手、手套套、帽子子、口罩罩、护目目镜和防防护面罩罩、隔离离衣与防防护服、、鞋套、、锐器立立即放入入锐器盒盒中等。。51165-(2)制定医院院感染暴暴发的报报告和处处置预案案，医务务人员掌掌握医院院感染暴暴发的概概念和报报告流程程要点：查看医医院感染染暴发报报告和处处置预案案，现场场抽查医医生、护护士各1名。定义：指在医疗疗机构或或其科室室的患者者中，短短时间内内发生3例以上同同种同源源感染病病例的现现象。报告：出现医院院感染流流行趋势势时，医医院感染染管理科科应于12小时内报报告主管管院长，，并通报报相关部部门。经调查证证实出现现5例以上疑疑似医院院感染暴暴发或3例以上医医院感染染暴发时时，医院院应当于于12小时内向向所在地地的县级级人民政政府卫生生行政部部门报告告，并同同时向所所在地疾疾病预防防控制机机构报告告。经调查证证实出现现10例以上的的医院感感染暴发发、发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染或或可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染时，应应当在2小时内向向所在地地县级人人民政府府卫生行行政部门门报告，，并同时时向所在在地疾病病预防控控制机构构报告。。确诊为传传染病的的医院感感染，按按《传染染病防治治法》的的有关规规定进行行报告。。52医院感染染暴发处处理流程程出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例报告院感科院感科对病例进行确诊，核实流行或暴发进行流行病学调查：对病例的科室、时间、人群的分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等分析调查资料制定控制措施初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）尽快制定针对性的隔离、治疗措施报告院领导上报上级卫生行政部门写出调查报告、制定防控、治疗措施密切配合上级卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等总结经验教训，进行结果反馈启动应急预案专职人员前瞻性监测临床医务人员监测微生物室人员监测53166规范多重重耐药菌菌(MDR)医院感染染管理要点：有有各种形形式的耐耐药监测测，每季季度反馈馈，重点点科室有有其前五五位的医医院感染染病原微微生物名名称及耐耐药率反反馈。卫生部《《关于抗抗菌药物物临床应应用管理理有关问问题的通通知》对主要目目标细菌菌耐药率率超过30%的抗菌药药物，预预警通报报。对主要目目标细菌菌耐药率率超过40%的抗菌药药物，慎慎重经验验用药。。对主要目目标细菌菌耐药率率超过50%的抗菌药药物，请请参照药药敏试验验结果选选用。对主要目目标细菌菌耐药率率超过75%的抗菌药药物，暂暂停临床床应用。。我院2010年上半年年住院病病人前五五位病原原微生物物为：鲍鲍曼不动动杆菌、、铜绿假假单胞菌菌、大肠肠埃希菌菌、金黄黄色葡萄萄球菌、、肺炎克克雷伯菌菌54555657180-(2)对医护人人员进行行营养教教育，住住院医师师遵循住住院患者者膳食常常规，执执行膳食食医嘱查看科室室资料，，查10份住院患患者膳食食并判断断医嘱准准确性，，膳食符符合率要点：查查对医护护人员进进行营养养教育资资料；查查住院医医师膳食食常规知知晓率及及查10份住院患患者膳食食并判断断医嘱准准确性；；膳食符符合率。。评评分分标准：：0分：无达达标；1分：一项项达标；；2分：二项项达标；；3分：全达达标。58181-(2)营养医师师定期查查房，对对住院患患者实施施营养评评估，接接受特殊殊、疑难难、重危危及大手手术患者者的营养养会诊(参与与营营养养支支持持小小组组工工作作)查记记录录及及会会诊诊单单，，询询问问病病区区医医师师与与患患者者要点点：：营营养养医医师师每每周周一一次次以以上上在在重重点点病病房房（（主主要要指指胃胃肠肠外外科科、、消消化化科科、、肾肾内内科科、、内内分分泌泌科科等等））查查房房；；对对住住院院重重点点患患者者实实施施营营养养评评估估，，接接受受各各科科的的营营养养会会诊诊；；开开展展营营养养支支持持小小组组工工作作。。评评分分标标准准：：0分：：无无达达标标；；1分：：一一项项达达标标；；2分：：二二项项达达标标；；3分：：全全达达标标。。59243-(1)对各各级级、、各各类类人人员员进进行行应应急急知知识识、、技技能能和和能能力力的的培培训训，，并并组组织织考考核核和和考考试试，，确确保保培培训训效效果果查培培训训及及考考核核记记录录，，抽抽查查医医务务人人员员询询问问重点点是是群群体体伤伤、、群群体体中中毒毒抢抢救救及及信信息息系系统统、、大大型型设设备备、、电电气气等等故故障障的的应应急急措措施施。。应急急电电话话：：88110设备备紧紧急急