诊断评估机构（医院）对0-6岁儿童残疾的筛查、诊断、评估和登记表（4个表）_第1页
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文档简介

附表8.1社区（乡镇）0-6岁儿童残疾初筛阳性个案登记表机构名称

登记时段编号儿童姓名性别出生日期母亲姓名家庭住址联系电话疑似残疾类型筛查日期转诊（是

否）

填表说明：

1.

该表用于记录0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构（基层医疗卫生机构）进行填写。

2.“疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。附表8.2

复筛机构0-6岁儿童残疾复筛个案登记表机构名称

登记时段编号儿童姓名性别出生日期母亲姓名联系电话初筛机构疑似残疾类型复筛日期复筛结果转诊（是

否）

填表说明：1.

该表用于记录0-6岁儿童残疾复筛儿童的信息，由复筛机构填写。2.

“疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。

附表8.3诊断评估机构0-6岁儿童残疾诊断评估结果登记表机构名称

登记时段编号儿童姓名性别出生日期母亲姓名联系电话转诊单位疑似残疾类型诊断结果评估日期

□正常

□残疾，确诊残疾类型：家长是否愿意康复：□是□否

□正常

□残疾，家长是否愿意康复：□是□否

□正常

□残疾，家长是否愿意康复：□是□否

□正常

□残疾，家长是否愿意康复：□是□否

□正常

□残疾，家长是否愿意康复：□是□否

填表说明：该表用于0-6岁儿童残疾诊断机构，登记转介的0-6岁疑似残疾儿童的诊断结果相关信息，并报送市妇幼保健机构。

附表8.4

0-6岁儿童残疾筛查工作统计表机构名称残疾类型应筛儿童数初筛儿童数初筛阳性儿童数复筛儿童数复筛阳性儿童数诊断/评估儿童数确诊残疾儿童数接受康复儿童数

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