2021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件

DRGS、临床路径与按病种支付DRGS、临床路径与按病种支付1新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了"有效减轻居民就医费用负担，切实缓解'看病难、看病贵'"的近期目标，以及"建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务"的长远目标。新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于2国家政策2011年（二）实施控制医药费用的惠民措施。

1.探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。探索由基本医疗保障经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。严格考核基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等指标。国家政策2011年（二）实施控制医药费用的惠民措施。

13国家政策国家政策42021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件52017年4月1日价格调整“腾笼换鸟”2017年4月1日“腾笼换鸟”6《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算7

《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务人员多点执业。《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医8内容DRGs临床路径按病种限价付费内容DRGs91979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学（YaleUniversity）卫生研究中心的BobFetter等人70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（DiagnosisRelatedGroups，DRGsandProtectivePaymentSystem，PPS）的方法，DRGsandPPS通常叫按诊断相关分类预付制。1979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学（Yale10其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起源。19世纪70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。2021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件112021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件121983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一13DRGs家族DRGs家族14北京版DRGs北京版DRGs15DRGs的概念

DRGs(DiagnosisRelatatedGroups,DRGs)是根据国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases，ICD)，将诊断为同一类疾病、采取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。DRGs的概念DRGs(Diag16是一种病人分类的方案

具有相同特征的病例归为一组，便于管理将病人治疗和费用联系起来资源消耗相近分到一组DRGs的概念是一种病人分类的方案DRGs的概念17DRGs的概念DRGs的概念18DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的答案是采用病例组合(Case-mix)。DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病19DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例组合思想同类型的病例比较1930s风险调整思想不同类型的病例比较1940s1960s病例组合工具开发热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例组20DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整21DRGs的本质DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.

Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement

从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.

《诊断相关组：管理的工具》DRGs的本质DiagnosisRelatedGroup22分类原则

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学分类原则临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学23信息来源住

院

病

案

首

页

医疗付款方式：□

第次住院

姓名

性别□1.男2.女出生

年

月

日年龄

婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业

出生地

省(市)

县民族

国籍

身份证号

工作单位及地址

电话

邮政编码

户口地址

邮政编码

联系人姓名

关系

地址

电话

入院日期

年

月

日

时出院日期

年

月

日

时实际住院

天入院科别

病室

转科时间

年

月

日

时出院科别

病室

门（急）诊诊断

入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断

入院后确诊日期

年

月

日信息来源24信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心25医疗机构

（组织机构代码：

）医疗付费方式：□

住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

姓名

性别□1.男2.女出生日期

年

月

日年龄

国籍

.（年龄不足1周岁的）年龄

月新生儿出生体重

克新生儿入院体重

克出生地

省（区、市）

市

县籍贯

省（区、市）

市民族

.身份证号

职业

婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县

电话

邮编

.户口地址

省（区、市）市县

邮编

.工作单位及地址

单位电话

邮编

.联系人姓名

关系

地址

电话

.入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间

年

月

日

时入院科别

病房

转科科别

.出院时间

年

月

日

时出院科别

病房

实际住院

天门（急）诊诊断

疾病编码

.出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因

疾病编码

.病理诊断：

疾病编码

.

病理号

.药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任

主任（副主任）医师

主治医师

住院医师

.责任护士

进修医师

实习医师

编码员

.病案质量□

1.甲

2.乙

3.丙

质控医师

质控护士

质控日期

年

月

日主要诊断的选择非常重要，数据的得出来源于此处，ICD编码准确无误医疗机构26手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划

□1.无2.有，目的:.

颅脑损伤患者昏迷时间：入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟住院费用（元）：总费用_

_（自付金额：

）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

.（4）其他费用：

.2.诊断类：（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

.（8）临床诊断项目费：

.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：

.5.中医类：（12）中医治疗费：

.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：

（15）中草药费：

.8.血液和血液制品类：（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

.（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

.9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

.（23）手术用一次性医用材料费：

.10.其他类：（24）其他费：

.说明：（一）医疗付费方式

1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻27核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症650余DRGs分组核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组28292929BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术……DB2鼓窦及乳突手术……DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术……DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗……DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术,0-17岁鼓窦及乳突手术,18-60岁鼓窦及乳突手术,60岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.C.……01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统……14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫……24.多发性创伤25.HIV感染先期分组BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计D30AP-DRGs举例：

急性心梗患者MDC5循环系统疾病球囊扩张术主要诊断手术室操作DRG组DRG110：主要心血管手术，有并发症或合并症

DRG111：主要心血管手术，无并发症或合并症

DRG549：主要心血管手术，有主要并发症或合并症第二诊断：心源性休克有主要并发症或合并症，DRG549AP-DRGs举例：急性心梗患者MDC5循环系统疾病31基干DRGs到DRGs的统计CV<1CV<1ADRGs年龄分类(0-18,

18-60,60-)合并症和并发症分类(无,一般,严重)YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断DRGsCV<1YesDRGsNo基干DRGs到DRGs的统计CV<1CV<1ADRGs年龄分32案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍ADRGs直接判断年龄判断C.C.判断双重判断DA1大的头颈恶性肿瘤手术√DA2重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）√DA3涎腺切除术√DA4除涎腺切除术外的唾液腺手术√……DB5鼻成型术√……DE2口腔手术伴合并症与伴随病√DE4拔牙及修复√DF1除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术√……DR1耳、鼻、咽、口恶性肿瘤√……DS1中耳炎及上呼吸道感染……临床专家判断案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍ADRGs直接年龄C.C33重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术（2）同类疾病不同治疗方式http://news.DRG110：主要心血管手术，有并发症或合并症到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.未入径或符合退出临床路径管理的病例仍实行按项目收费门（急）诊诊断入院时情况：□1.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.是否有出院31天内再住院计划□1.以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(DRGs)医院成本控制成为关键住院费用（元）：总费用__（自付金额：）《通知》明确，各地要按照“有激励、有约束”的原则制定各病种收费标准，原则上实行最高限价管理，并逐步建立收费标准动态调整机制。（六）转变公立医院补偿机制。DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的“产品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理。城镇居民基本医疗保险3.操作编码(ICD-9)BJ-DRGs的命名及其含义重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）BJ-DRGs的命名及其含义342021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件35DRGs控制费用的优势DRGs控制费用的优势36DRGs小结

按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按DRGs付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的“产品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理。DRGs小结按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、372009年8月份以后2009年8月份以后382021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件39什么是临床路径？什么是临床路径？40临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性（Timeliness）的患者照顾计划”。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念41临床路径概念诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。临床路径概念诊疗流程：42工业中的关键路径（CriticalPathMethod，CPM）表示出各项任务和所需的时间、相互关系用各种资源支援关键线路，以保证关键线路或工期按时或提前完工——精华用最少的时间和资源来完成整个工程取得最佳的经济效益临床路径的产生及发展工业中的关键路径（CriticalPathMethod，43CP的思想，源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到提高产品质量的目的。CP的思想，源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到44新英格兰医疗中心（NEMC）按预定计划管理病人目的–后来的clinicalpathway,CP缩短平均住院日达到预期治疗效果节约费用由护理人员发起的管理式医疗新英格兰医疗中心（NEMC）按预定计划管理病人目的由护理人员45临床路径的产生背景20世纪80年代美国医疗费用急速上升，财政面临巨大压力以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(DRGs)医院结构和内部运作过程相应改变临床路径管理技术广泛引入医院成本控制成为关键临床路径的产生背景20世纪80年代美国医疗费用急速上升，财政46传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务医疗服务同质化传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异医甲治疗方案医生甲医生乙47"临床路径管理"是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。"临床路径管理"是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵48

临床路径信息化管理

临床路径信息化管理49门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊

患者一般资料手术

病史、体检

术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准

变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院住院流程＋表单（一）临床路径的内容门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手502021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件51实施临床路径的意义实施临床路径的意义52实施临床路径的价值对主治医师而言——设计出该疾病的最佳治疗模式对住院医师而言——可为临床训练的教学指引对护理人员而言——可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务对病患而言——可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。实施临床路径的价值对主治医师而言——设计出该疾病的最佳治疗模53简单来说，“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”，它包含四层含义：1，疾病诊断明确；2，科学性；3，时间顺序；4，诊疗流程重组。简单来说，“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”，它54

1、社会人口的老龄化：

1999年2月20日我国60岁以上人群占总人口的比重达到了10%，使我国跨入了人口老龄化国家的行列。截至2015年末，我国60岁及以上老年人口数量达到2.2亿，居世界首位，占世界老年人口总量约1/4。并且在近二、三十年里将处于老年人口的高速增长期。与发达国家实现工业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工业化任务尚未完成、有关体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种“未富先老”给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。中国卫生系统面临的挑战1、社会人口的老龄化：中国卫生系统面临的挑战551、扶危周急固为美事。能不自夸，则其德厚矣!17、忍耐力较诸脑力，尤胜一筹。11、有时候输了起点，但至少我们还有拐点，所以，无论如何，都不要放弃，相信自己，你可以。3、投资知识是明智的，投资网络中的知识就更加明智。11、有时候输了起点，但至少我们还有拐点，所以，无论如何，都不要放弃，相信自己，你可以。8、如果有天我们湮没在人潮中，庸碌一生，那是因为我们没有努力要活的丰盛。3、创业路上多磨难，坚持不懈去奋斗，青春之歌在农村，风雨人生更精彩。7、如果我们投一辈子石块，即使闭着眼睛，也肯定有一次击中成功。15、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。19、男人你要记住，不管对手有多强大，你都不能倒下，要记住你身后还有个你心爱的女人。4、苦难是化了装的幸福。6、做你自己，总有一件事你能比别人做得更好。12、如果你爱上的是我的悲伤，请别留在我身旁，我不需要任何同情眼光，阻碍我的坚强。15、我每天都自问有没有犯错误。7、再长的路，一步步也能走完，再短的路，不迈开双脚也无法到达。13、天降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行指乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。4、谁说我不行，萤光都可以照亮一个人的行程。7、人生就像是一片海洋，里面的许多的奥秘要让我们去探究。15、一个人有生就有死，但只要你活着，就要以最好的方式活下去。15、没有礁石，就没有美丽的浪花;没有挫折，就没有壮丽的人生。

2、疾病谱的改变：在20世纪初，威胁人类健康的主要疾病，是急性和慢性传染病，以及营养不良性疾病，寄生虫病等，伴随着我国社会的发展和人民生活水平的提高，以恶性肿瘤、脑血管病、心脏病等为代表的一批“富贵病”已成为威胁居民健康的主要病种。与此同时，艾滋病、梅毒以及结核等传染性疾病也呈现逐步增长的趋势。中国卫生系统面临的挑战1、扶危周急固为美事。能不自夸，则其德厚矣!2、疾病563、医学新技术的开展：

医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人的诊断和治疗带来了方便，促进了医疗质量的提高。但与此同时，也带来了医疗费用的快速增长。中国卫生系统面临的挑战中国卫生系统面临的挑战574、居民健康意识的增强：

随着人民生活水平的提高和医学知识的普及，我国居民对于医疗服务量和服务层次的需求都有了较大幅度地增长。中国卫生系统面临的挑战4、居民健康意识的增强：中国卫生系统面临的挑战585、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下

在我国卫生费用快速上涨的同时，广大的农村地区人口以及城市贫困人口缺医少药的现象还很严重，解决这部分人群的医疗保障问题需要有比较多的卫生经费投入。中国卫生系统面临的挑战5、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下中国卫生系统面临的59中国卫生系统面临的挑战/special/m/medicalsystem041206.html卫生部第三次国家卫生服务调查结果显示，近年来我国医疗费用的增幅大于居民收入，医疗费每年上升14%，全国居民一年医疗负担达6000亿，占GDP的5.4%。城乡两周患病因经济困难未治疗者的比例均接近四成，三成人因病致贫，因病返贫。中国卫生系统面临的挑战60我国目前主要采用按服务项目付费的制度。这种支付方法虽然操作比较简单，适应性强，但也存在一个明显的弊端，即医疗费用难以控制。医疗机构和医务人员受利益驱动，往往会给病人提供一些不必要的服务，从而导致医疗费用不合理增长，为了控制医疗费用的不合理增长，我们需要学习和借鉴其他的一些付费手段。而DRGs和临床路径对于控制卫生费用上涨、提高医疗机构运作效率和医疗质量等方面的作用在国际上已经得到肯定。限费背景我国目前主要采用按服务项目付费的制度。这种支付方法虽然操作比61国家卫生计生委国家发展改革委财政部

人力资源社会保障部国家中医药管理局2015年10月27日国家卫生计生委62二、采取医疗费用控制综合措施（一）规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理。（二）强化医疗机构内控制度。力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。（三）严格控制公立医院规模。（四）降低药品耗材虚高价格。（五）推进医保支付方式改革。到2015年底，城市公立医院综合改革试点地区医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于100个。（六）转变公立医院补偿机制。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。（七）构建分级诊疗体。（八）实施全民健康促进和健康管理。二、采取医疗费用控制综合措施63《通知》公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。《通知》公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。64《通知》明确，各地要按照“有激励、有约束”的原则制定各病种收费标准，原则上实行最高限价管理，并逐步建立收费标准动态调整机制。按病种收费包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，不得在病种费用之外向患者另行收费。

具体标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，并参考既往实际发生费用等进行核定。《通知》明确，各地要按照“有激励、有约束”的原65

具体项目可在发改价格〔2017]68号文所列320项和国家卫生计生委公布的1010项临床路径中选择诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种，或已经开展比较成熟的日间手术项目，也可根据当地实际自行确定。

未入径或符合退出临床路径管理的病例仍实行按项目收费具体项目可在发改价格〔2017]68号文所列662021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件67病种收费标准包含患者住院期间或日间病房所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、材料等各项费用。

患者自愿选择超出本地区基本医保支付标准的床位费和超出测算标准的高值耗材可另行加收。同一病种在不同等级医院的收费标准应按照医院等级保持合理价差。病种收费标准包含患者住院期间或日间病房所发生的68卫计委制定了1000多种临床路径，今年已经在7000多家医疗机构实行，保证医疗质量的规范和标准。卫计委制定了1000多种临床路径，今年已经在7000多家医疗69三级综合医院平均住院日逐步降低到９天以下，二级综合医院平均住院日逐步降低到７天以下。此外，陕西还将严控公立医院规模，除常住人口达到８０万以上新设行政区划以外，一般不再设置三级医院。到２０１７年底，陕西省公立医院医疗费用控制监测和考核机制将逐步建立，并将全省医疗费用增长幅度控制在１０％以内。2016年12月15日三级综合医院平均住院日逐步降低到９天以下，二级综合医院平均住70医疗机构应对思路医疗机构应对思路71

小结

医疗机构推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制（DRGs）等打下基础，通过规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长”。小72医院医疗质量的监管、合理有效的绩效管理、临床路径、单病种管理，适合新医保结算政策的付费方式等等都有赖于信息化的支持，实行DRGS以后信息化的建设能够为医院带来效益；医院技术的提高，也离不开医疗设备、设施的更新。医院管理水平的提高需要国家和社会的投入支持。医院医疗质量的监管、合理有效的绩效管理、临床路73感谢您的关注感谢您的关注74DRGS、临床路径与按病种支付DRGS、临床路径与按病种支付75新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了"有效减轻居民就医费用负担，切实缓解'看病难、看病贵'"的近期目标，以及"建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务"的长远目标。新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于76国家政策2011年（二）实施控制医药费用的惠民措施。

1.探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。探索由基本医疗保障经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。严格考核基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等指标。国家政策2011年（二）实施控制医药费用的惠民措施。

177国家政策国家政策782021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件792017年4月1日价格调整“腾笼换鸟”2017年4月1日“腾笼换鸟”80《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算81

《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务人员多点执业。《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医82内容DRGs临床路径按病种限价付费内容DRGs831979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学（YaleUniversity）卫生研究中心的BobFetter等人70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（DiagnosisRelatedGroups，DRGsandProtectivePaymentSystem，PPS）的方法，DRGsandPPS通常叫按诊断相关分类预付制。1979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学（Yale84其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起源。19世纪70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。2021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件852021DRGS、临床路径与按病种支付推荐课件861983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一87DRGs家族DRGs家族88北京版DRGs北京版DRGs89DRGs的概念

DRGs(DiagnosisRelatatedGroups,DRGs)是根据国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases，ICD)，将诊断为同一类疾病、采取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。DRGs的概念DRGs(Diag90是一种病人分类的方案

具有相同特征的病例归为一组，便于管理将病人治疗和费用联系起来资源消耗相近分到一组DRGs的概念是一种病人分类的方案DRGs的概念91DRGs的概念DRGs的概念92DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的答案是采用病例组合(Case-mix)。DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病93DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例组合思想同类型的病例比较1930s风险调整思想不同类型的病例比较1940s1960s病例组合工具开发热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例组94DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整95DRGs的本质DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.

Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement

从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.

《诊断相关组：管理的工具》DRGs的本质DiagnosisRelatedGroup96分类原则

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学分类原则临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学97信息来源住

院

病

案

首

页

医疗付款方式：□

第次住院

姓名

性别□1.男2.女出生

年

月

日年龄

婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业

出生地

省(市)

县民族

国籍

身份证号

工作单位及地址

电话

邮政编码

户口地址

邮政编码

联系人姓名

关系

地址

电话

入院日期

年

月

日

时出院日期

年

月

日

时实际住院

天入院科别

病室

转科时间

年

月

日

时出院科别

病室

门（急）诊诊断

入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断

入院后确诊日期

年

月

日信息来源98信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心99医疗机构

（组织机构代码：

）医疗付费方式：□

住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

姓名

性别□1.男2.女出生日期

年

月

日年龄

国籍

.（年龄不足1周岁的）年龄

月新生儿出生体重

克新生儿入院体重

克出生地

省（区、市）

市

县籍贯

省（区、市）

市民族

.身份证号

职业

婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县

电话

邮编

.户口地址

省（区、市）市县

邮编

.工作单位及地址

单位电话

邮编

.联系人姓名

关系

地址

电话

.入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间

年

月

日

时入院科别

病房

转科科别

.出院时间

年

月

日

时出院科别

病房

实际住院

天门（急）诊诊断

疾病编码

.出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因

疾病编码

.病理诊断：

疾病编码

.

病理号

.药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任

主任（副主任）医师

主治医师

住院医师

.责任护士

进修医师

实习医师

编码员

.病案质量□

1.甲

2.乙

3.丙

质控医师

质控护士

质控日期

年

月

日主要诊断的选择非常重要，数据的得出来源于此处，ICD编码准确无误医疗机构100手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划

□1.无2.有，目的:.

颅脑损伤患者昏迷时间：入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟住院费用（元）：总费用_

_（自付金额：

）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

.（4）其他费用：

.2.诊断类：（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

.（8）临床诊断项目费：

.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：

.5.中医类：（12）中医治疗费：

.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：

（15）中草药费：

.8.血液和血液制品类：（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

.（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

.9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

.（23）手术用一次性医用材料费：

.10.其他类：（24）其他费：

.说明：（一）医疗付费方式

1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻101核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症650余DRGs分组核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组10210329103BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术……DB2鼓窦及乳突手术……DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术……DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗……DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术,0-17岁鼓窦及乳突手术,18-60岁鼓窦及乳突手术,60岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.C.……01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统……14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫……24.多发性创伤25.HIV感染先期分组BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计D104AP-DRGs举例：

急性心梗患者MDC5循环系统疾病球囊扩张术主要诊断手术室操作DRG组DRG110：主要心血管手术，有并发症或合并症

DRG111：主要心血管手术，无并发症或合并症

DRG549：主要心血管手术，有主要并发症或合并症第二诊断：心源性休克有主要并发症或合并症，DRG549AP-DRGs举例：急性心梗患者MDC5循环系统疾病105基干DRGs到DRGs的统计CV<1CV<1ADRGs年龄分类(0-18,

18-60,60-)合并症和并发症分类(无,一般,严重)YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断DRGsCV<1YesDRGsNo基干DRGs到DRGs的统计CV<1CV<1ADRGs年龄分106案例：MDCD耳鼻咽喉疾患与功能障碍ADRGs直接判断年龄判断C.C.判断双重判断DA1大的头颈恶性肿瘤手术√DA2重大头颈部手术（恶性肿瘤除外）√DA3涎腺切除术√DA4除涎腺切除术外的唾液腺手术√……DB5鼻成型术√……DE2口腔手术伴合并症与伴随病√DE4拔牙及修复√DF1除头颅大手术外的耳、鼻、咽、口手术√……DR1耳、鼻、咽、口恶性肿瘤√……DS1中耳炎及上呼吸道感染……临床专家判断案例：MDCD耳