《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》修订要点

《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》修订要点《2021年ADA糖尿病医学诊疗标准》(以下简称2021年ADA标准)延续了《2020年ADA糖尿病医学诊疗标准》的章节排布，共分为16个章节：S1.提高群体诊疗和促进人群健康；S2.糖尿病的分类和诊断；S3.预防或延缓2型糖尿病；S4.综合医学评估和合并症评估；S5.促进生活方式干预以改善预后；S6.血糖控制目标；S7.糖尿病技术；S8.2型糖尿病治疗的肥胖管理；S9.降糖药物治疗方案；S10.心血管疾病及危险因素管理；S11.微血管并发症和糖尿病足护理；S12.老年糖尿病管理；S13.儿童和青少年糖尿病管理；S14.妊娠合并糖尿病管理；S15.院内糖尿病管理；S16.糖尿病的倡议。其中，除了某些建议被加以澄清或进行了基于新证据的小改动外，重点是以下一些实质性的修订：一、糖尿病的分类和诊断糖尿病分型延续了既往的ADA标准，2021年ADA标准仍将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)和特殊类型糖尿病4类。正确的分型对于指导治疗很重要。其中关于成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)命名是否恰当一一是否应以“隐匿性”一词将成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病与经典成人1型糖尿病患者进行区分，目前尚存争议。考虑此类患者具有慢性自身免疫性B细胞破坏的特征，2021年ADA标准强调所有由自身免疫性B细胞破坏介导的糖尿病，包括成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病，均应归属于1型糖尿病范畴。而临床实践中可以继续使用LADA这一术语，因为这部分成年患者可能发生明显的自身免疫性B细胞破坏，临床诊疗时需提高这方面的认识和警惕，在血糖控制恶化或糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)发生前尽快启动胰岛素治疗。值得注意的是，时隔20年，2019年世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)首次更新了糖尿病分型，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期首次发现的高血糖和未分类糖尿病6大类。其中，1型和2型糖尿病不再细分亚类，混合型糖尿病则包括缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和酮症倾向的2型糖尿病，并指出缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和1型糖尿病之间的相对差异包括肥胖、具有代谢综合征的特征、残留更多B细胞功能、多为单一胰岛自身抗体阳性［主要是谷氨酸脱羧酶65(glutamicaciddecarboxylase65，GAD65)抗体阳性］及携带2型糖尿病易感基因转录因子7类似物2(transcriptionfactor7-like2，TCF7L2)基因多态性。尽管2019年WHO标准与2021年ADA标准推荐的糖尿病分型有所差异，但二者均提出未来仍需开展有关B细胞破坏或功能障碍的具体机制研究，进一步阐明与临床亚型相关的独特机制，从而优化糖尿病分型，以更好地指导个体化治疗。二、糖尿病技术本章节主要着眼于葡萄糖监测和胰岛素治疗两方面，分为3部分：SMBG、CGM和胰岛素输注，更新主要集中于后两部分。CGM监测的是组织间液葡萄糖浓度，可动态、全面地反映机体糖代谢状态变化。2021年ADA标准修订了CGM的分类，分为实时CGM(real-timecontinuousglucosemonitoring，rtCGM)、间歇性扫描式CGM(intermittentlyscannedcontinuousglucosemonitoring，isCGM)和专业CGM(professionalcontinuousglucosemonitoring)。在CGM使用建议方面，2021年ADA标准不再依据糖尿病分型或年龄进行分类，而是推荐接受每日多次注射胰岛素、胰岛素泵或其他胰岛素治疗的糖尿病患者应使用rtCGM和isCGM进行糖尿病管理，并建议接受每日多次注射胰岛素或胰岛素泵的患者应尽可能每天使用rtCGM或每8小时扫描1次isCGM。同时，2021年ADA标准强调了在指导患者使用CGM时应注意完善有关CGM的教育、培训和随访。使用CGM进行糖尿病管理的个体应会使用SMBG进行CGM读数的校准和核实。此外，2021年ADA标准新增了CGM相关皮肤不良反应的推荐：建议无论是因刺激或过敏引起的皮肤不良反应，均应进行评估和处理，以帮助患者成功使用CGM设备，提高患者依从性。此外，基于最新的相关证据，2021年ADA标准就“胰岛素输注”这一小节进行了修订：①新增了有关2型糖尿病和其他类型糖尿病使用胰岛素泵的推荐，建议接受每日多次注射胰岛素的成人和青年2型糖尿病及其他类型糖尿病患者，在能够安全管理胰岛素泵的前提下可以考虑使用胰岛素泵治疗。另外，2021年ADA标准对老年患者使用胰岛素泵进行讨论，并指出持续的胰岛素泵治疗对老年1型糖尿病患者有益，应允许在老年患者中使用胰岛素泵治疗。②强调糖尿病技术和在线培训相结合对于某些个体治疗糖尿病和糖尿病前期而言是有潜在获益的。③回顾了新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019，COVID-19)大流行期间医院内CGM使用情况。随着COVID-19全球大流行的到来，美国FDA发布临时指南，批准COVID-19期间在医院使用非侵入性远程监控设备，其中包括CGM设备[19]。使用CGM设备在减少医患之间直接接触、节省个人防护用品的同时，可提高患者的监测频率。由此，2021年ADA标准推荐在有适当监督的情况下，应鼓励使用糖尿病设备的患者住院时继续使用相关设备。三．促进生活方式干预以改善预后实现糖尿病患者治疗目标需要有效的行为管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和支持(diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES)、营养治疗、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。基于2020年6月ADA联合多家学会/组织共同发布的《2型糖尿病成人自我管理教育和支持共识》，2021年ADA标准新增了有关DSMES障碍的内容。强调DSMES障碍可发生于医疗保健系统、支付方、医疗服务提供者和患者各级，应当努力查明并解决潜在的障碍，并指出远程医疗可以缓解部分DSMES的获取障碍。体力活动是糖尿病管理计划的重要组成部分。2021年ADA标准延续既往标准针对不同人群进行了运动类型和频率的推荐。同时，2021年ADA标准推荐应评估患者基线的体力活动和久坐时间，鼓励患者增加活动、减少每日久坐时间。对于所有成年人，尤其是2型糖尿病患者，每次久坐时间不应超过30min。大量研究证据表明，吸烟对健康存在明显不利影响，如增加心血管疾病发生风险和死亡风险等，因此，本部分延续2020年ADA标准的推荐：不建议任何患者使用香烟、烟草制品或电子烟，当明确患者使用烟草制品或电子烟后，应将戒烟咨询和其他形式的治疗（如药物辅助治疗）作为糖尿病管理的常规部分。新近的证据表明，通过糖尿病教育提供戒烟干预可显著提高戒烟率。因此，2021年ADA标准新增一项推荐：建议在糖尿病教育中增加戒烟计划。社会心理因素（包括环境、社会、行为和情感因素）均会影响糖尿病患者的疗效和生存质量。因此，糖尿病管理还应注意患者情绪健康的管