STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗

STEMI溶栓后的辅助

抗血小板治疗主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二

.溶栓治疗的方法简介三.STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二

.溶栓治疗的方法简介三.STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗时间就是心肌GershlickAH,etal.Lancet.2013;382(9892):624-32.STEMI起病的最初几个小时内实行再灌注，能够最大程度降低死亡率，因此指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键从症状发作到再灌注的时间（h）最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明显减小降低死亡率(%)STEMI再灌注流程——

溶栓和PCI均是不可或缺的手段几个重要的时间节点10min：FMC*10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间＜12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院3~24h：溶栓成功后3~24h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCI*FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619.30min：DI-DO≤30min并且*DI-DO：进导管室-出

导管室时间权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展急诊PCI的机构的STEMI患者，推荐行溶栓治疗（IA）2013年ACCF/AHASTEMI指南2012ESCSTEMI患者管理指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-e140.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2015中国STEMI指南原因何在？FMC2h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似StegPG,etal.Circulation.2003;108(23):2851-6.死亡率随访天数CAPTIM是一项随机对照研究，纳入460位发病2小时内的STEMI患者，分为院前溶栓和PCI两个治疗组，随访30天死亡率，结果提示，溶栓治疗的患者死亡率低于PCI（无统计学差异），严重出血事件明显低于PCI（0.2%vs2.5%，p=0.007）溶栓24小时内溶栓后PCI效果与急诊PCI相当一项随机、前瞻、多中心研究纳入1892名STEMI患者，分别予24小时内溶栓后PCI（939例）或急诊PCI（943例）处理，随访30天，达到主要终点的频率分别为12.4%和14.3%，p=0.21，两组间无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。ArmstrongPW,etal.NEnglJMed.2013;368(15):1379-87.随访天数达到主要终点的频率(%)急诊PCI溶栓后PCI主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗安全性结果P值颅内出血0.45未向出血演变的脑梗死0.51严重的非颅内出血0.11轻微的非颅内出血0.40与欧美国家相比，我国STEMI患者

总体再灌注及溶栓治疗比例均不足GibsonCM,etal.AmHeartJ.

2008;156(6):1035-44.WidimskyP,etal.EurHeartJ.

2010;31(8):943-57.LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2015;385(9966):441-51.

针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院

溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择沈卫峰,等.中华心血管病杂志.2015,43(5),378-379.主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二

.溶栓治疗的方法简介三.STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症(Ⅰ，A)发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ，C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的绝对禁忌证脑部或脑血管异常既往脑出血史或不明原因的卒中已知脑血管结构异常颅内恶性肿瘤3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤2个月内颅内或脊柱内外科手术出血素质活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)其他可疑主动脉夹层严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和(或)舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓药物的选择及剂量用法中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.药物名称剂量及用法阿替普酶（目前最为常用）全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完替奈普酶30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d重组人尿激酶原20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完溶栓治疗的疗效评估溶栓开始后60~180min密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移60~90min之内抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12h内CK-MB酶峰提前至14h内冠脉造影判定TIMI0~1级：溶栓失败TIMI2~3级：血管再通TIMI3级：完全性再通评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.主要内容STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二

.溶栓治疗的方法简介三.STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足90%溶栓治疗患者应用非选择性溶栓药物，导致溶栓不足再通率60-80%，其中仅30%-55%患者溶栓后冠脉血流达TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15-20%约1%-2%的患者出现出血并发症；部分患者因各种禁忌不能接受溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.中华内科杂志2009;48(10):885-890陈纪言等.中国介入心脏病学杂志2005;13(3):198急性期后STEMI的病理基础仍持续存在↓纤溶酶原激活剂（tPA，uPA）↓血栓调节蛋白↓前列环素↑组织因子↑纤溶酶原激活抑制剂↑纤维蛋白原↑血小板激活因子在激活的或者功能紊乱的内皮细胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势，将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).53-60.NSTE-ACS:

血管部分阻塞（白血栓）血小板核心STE-ACS

血管基本阻塞（红白混合血栓）WhiteHD.AmJCardiol1997;80(4A):2B-10B.血小板核心STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓；对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率ISIS-2CollaborativeGroup.Lancet.1988;2(8607):349-60.随访天数随访月数存活率%累积血管事件死亡例数链激酶+阿司匹林链激酶+阿司匹林安慰剂安慰剂一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160mgqd，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率p＜0.00001p＜0.00001CLARITYTIMI-28试验设计SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。方法：入选起病后12小时内接受阿司匹林和溶栓治疗（溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最终接受溶栓治疗的患者占总例数的99.7%），随机分别接受氯吡格雷(300mg负荷，之后75mg／d)或安慰剂。2-8天内做冠状动脉造影。主要终点：为冠状动脉闭塞(TIMI血流0／1级)或造影之前死亡／再梗死；并进行电话随访30天，观察其终点和不良反应情况。SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗

显著改善STEMI患者预后20%*p=0.03氯吡格雷+阿司匹林(11.6%）安慰剂+阿司匹林（14.1%）随访天数终点事件率（%）溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著降低STEMI患者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著降低30天死亡/再梗/紧急血运重建风险20%P＜0.001倾向氯吡格雷倾向安慰剂OR减少36%，p＜0.05溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗

出血风险未见增加SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189

氯吡格雷

安慰剂

(n=1733)

(n=1719)

P值血管造影后*TIMI大出血

23(1.3)

19(1.1) 0.64TIMI小出血

17(1.0)

9(0.5) 0.17TIMI大出血或者小出血

40(2.3)

28(1.6) 0.18TIMI颅内出血

8(0.5)

12(0.7) 0.3830天 TIMI大出血

33(1.9)

30(1.7) 0.80 TIMI小出血

27(1.6)

16(0.9) 0.12 TIMI大出血或者小出血

59(3.4)

46(2.7) 0.24CLARITY研究两组30d的TIMI定义的大出血和颅内出血发生率相似*自入组研究后的2-8天内COMMIT/CCS-2研究设计目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险。方法：纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林162mg/天的基础治疗，约54%患者（24967例）接受溶栓治疗，患者随机分为氯吡格雷75mg/d治疗组（n=22961)或安慰剂组(n=22891)。研究终点：为28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.阿司匹林+氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗

显著改善患者预后ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.071421280123456789随机分组后的天数（最长28天）氯吡格雷+阿司匹林（7.5%）安慰剂+阿司匹林（8.1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林+氯吡格雷双抗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者缺血事件风险阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗相比ASA单抗显著降低中国STEMI患者首次出院后死亡率接受溶栓的STEMI