糖尿病周围神经病课件

糖尿病(DM)周围神经病

一、概述糖尿病是一种常见病、多发病。糖尿病神经病是糖尿病最常见的并发症之一，累及脑、脊髓、周围神经及自主神经产生各种各样的临床表现，而且能引起一些诸如足部溃疡、心率紊乱、性功能障碍等严重的后果，神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因。一、概述糖尿病神经病的患病率极不一致范围自5%-100%占新发现的糖尿病患者的7.5%发病25年患病率为50%总患病率约为30%，国内仅仅占4-6.1%IDDM和NIDDM中没有显著性差异，NIDDM略高各地区糖尿病神经病患病率比较百分比－、病因与发病机制

糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。相关因素包括：持续高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素二、病因和发病机理1.缺血学说微血管病变→神经缺血缺氧神经滋养血管—小动脉和毛细血管病变基底膜增厚血管内皮细胞增生→管腔狭窄→血流减少血管壁内脂肪和多糖类沉积二、病因和发病机理

血粘度增高高血糖↓血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、铜兰蛋白、C-反应蛋白增加↓血粘度增高↓神经滋养血管内血小板聚集、纤维蛋白增高↓神经滋养血管血流下降↓神经营养障碍和变性二、病因和发病机理2.代谢学说神经组织内山梨醇和果糖增多葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织↓组织细胞渗透压增高↓神经节段性脱髓鞘二、病因和发病机理

肌醇吸收利用受阻→神经功能障碍,轴索变性醛糖还原酶抑制剂应用阻止山梨醇和果糖沉积阻止神经组织内肌醇减少给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能二、病因和发病机理4．神经营养因子缺乏NGF（神经生长因子）和IGF(胰岛素样生长因子）减少胰岛素减少5．胆碱能系传递异常高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶二、病因和发病机理6．其他高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，营养障碍和维生素缺乏内源性神经毒物质：二酮（diketone）周围神经对外界压迫的异常敏感性三、病理神经纤维发生节段性脱髓鞘。严重时伴有轴索变性。有些纤维发生髓鞘再生现象。神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内脏神经节细胞三、病理四、糖尿病周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病非对称性单或多周围神经病感觉性多发性神经病肢体或躯干的单神经病麻木型颅神经病疼痛型神经根病（？）麻木-疼痛型近端神经病感觉运动性多发性神经病植物神经病急性或亚急性运动性神经病五、临床表现(1)感觉性多发性神经病小纤维受累为主主观感觉异常——麻木、蚁走感感觉减退——对称性末梢型分布疼痛——烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发五、临床表现大纤维受累为主深感觉障碍振动觉减退（2/3患者）位置觉减退对称性腱反射改变踝反射消失（多见）膝反射消失或减退（1/2-1/4患者）上肢腱反射减弱或消失（少见）五、临床表现(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）特点：多见于中老年，Ⅱ型DM急性或亚急性起病对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓五、临床表现2．局灶神经病（单神经病和多数单神经病）特点：起病较急疼痛肌力减退感觉障碍五、临床表现（2）颅神经病多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%）发病急骤单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副神经少数为双侧或多发颅神经或多次复发五、临床表现（3）植物神经约占85%以上瞳孔对光反应减慢变弱泪腺分泌异常心血管功能障碍：四肢发冷—血管痉挛，直立性低血压、晕厥—广泛的血管张力不全五、临床表现胃肠道功能紊乱：轻度吞咽困难腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻顽固性便秘泌尿生殖系紊乱：性功能减退—阳痿或月经异常排尿障碍—无张力型膀胱汗液分泌障碍关节病：肿胀七、诊断与鉴别诊断诊断标准1、肯定有糖尿病，即有肯定的符合糖尿病诊断标准的糖耐量曲线和空腹血糖2、四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和/或感觉障碍3、双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常4、双踝反射消失5、主侧（按利手算）SSNC低于同一年龄组的正常均值的1个标准差鉴别诊断

鉴别诊断时应考虑以下内容：功能受累情况病变解剖分布伴随症状实验室检查应除外以下原因所致神经病：免疫性周围神经病营养性周围神经病遗传性周围神经病中毒性周围神经病癌性周围神经病等八、治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗

1.严格控制血糖 近年来UKPDS的研究已证实，严 格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的 发生及进展。

2.降压、调脂、减重等治疗八、治疗（二）减轻对神经损伤的药物1．醛糖还原酶抑制剂（ARI）sorbinil(索比尼尔）tolrestat（托瑞司他）

糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床。作用机制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积阻止肌醇减少2．神经营养药物： 维生素B1、弥可保（甲基B12）， 神经节苷酯，肌醇3．抗自由基制剂: VitE、VitC、人参、黄芪等4．改善微循环药物: 培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。八、治疗（三）对症治疗疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病性ED（ErectileDisfunction）胃肠神经系统病变体位性低血压疼痛性神经病变镇静安定药：卡马西平0.1mg每日三次口服苯妥英钠0.1mg每日三次口服氯硝安定1-2mg每日二次口服镇痛泵辣椒素霜剂局部涂用疗效较好疼痛性神经病变三环类抗抑郁药如丙咪嗪、阿米替林有效，但可加重体位性低血压，9-氟化可的松有效，但可引起卧位高血压，5-再摄取抑制剂舍曲林、氟西汀耐受性比较好。神经阻滞和硬膜外注射对某些病人有帮助预防糖尿病性神经病合并症糖尿病足，给予足部护理，感觉缺失的患者需了解发生无痛性损伤和烧伤的知识，注意保护不敏感区和受压区，以防发生足部无痛性溃疡神经性膀胱１）鼓励病人定时排尿；２）按摩下腹局部帮助排尿；３）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（10～20mg，tid），可以加强排尿肌功能；４）抗生素预防泌尿系感染5）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘糖尿病性ED口服药物：血管扩张剂，补充下降的激素心理治疗其他胃肠神经系统病变胃轻瘫少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。体位性低血压应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜必要时在改善膳食中