抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件

61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。62、奇文共欣赞，疑义相与析。63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。64、一生复能几，倏如流电惊。65、少无适俗韵，性本爱丘山。抗血小板治疗中的实际问题及解决策略抗血小板治疗中的实际问题及解决策略61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。62、奇文共欣赞，疑义相与析。63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。64、一生复能几，倏如流电惊。65、少无适俗韵，性本爱丘山。抗血小板治疗中的实际问题及解决策略抗血小板治疗中的实际问题及解决策略吉林大学白求恩第二医院刘斌抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用的剂量？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。抗血小板治疗中的实1抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件2抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件3抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件4抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件52007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)

，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I62007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐IIIaIIbIII

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐BAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年AIIIaIIbIII2007年国际权威指南推荐对所有ACS患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I7阿司匹林治疗建议

STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗阿司匹林治疗建议

8氯吡格雷治疗建议STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年氯吡格雷治疗建议92009年中国PCI治疗指南GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂推荐I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险BABB2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 10DES支架内血栓发生危险虽然很低，

但逐年增加SESvsBMSPESvsBMSDES支架内血栓发生危险虽然很低，

但逐年增加SESvs11支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush技术患者糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物

支架

血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征操作技术患者支架12DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）早期停用抗血小板药物肾功能衰竭分支病变糖尿病左室射血分数IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后132009年中国PCI治疗指南阿司匹林推荐I IIa IIb III

术前已经接受长期ASA治疗：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI术前至少2h，最好24h前给予300mgPCI术后，对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100mg/d低剂量ASA治疗BACC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 142009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术前推荐I IIa IIb III

PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量急性心肌梗死行急诊PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量对溶栓治疗12~24h内行PCI者，可口服300mg负荷剂量的氯吡格雷CABC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 152009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术后推荐I IIa IIb III

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂CBC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 16抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用的剂量？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？17G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710项临床研究Meta分析：600mg优于300mg死亡/MI30dG.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710项18天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001氯吡格雷加倍剂量vs标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)天累积危险比0.00.0040.0080.01203691219高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐20病变高危LM,多支,SVG等临床高危ACS,糖尿病等全身合并症脑血管病,PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率高危病人的识别-目前还缺乏理想的预测模型病变高危临床高危全身合并症抗血小板药物操作损伤心脏及全身高危21抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用多少？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？22Circulation.2007;115:813-818对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）DES术后持续两联抗血小板治疗至少1年Circulation.2007;115:813-818对23DES患者使用氯吡格雷12个月

显著降低死亡和心梗的再发Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累计事件率月在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的DES患者（252例）24个月死亡率明显低于使用波立维不足12个月的患者（276例）DES+氯吡格雷>12个月(n=252)DES患者使用氯吡格雷12个月

显著降低死亡和心梗的再发Ei24DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程

—需要全面权衡利弊抗血小板治疗疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程抗血小板治疗疗程?剂量?缺25个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化262009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术后推荐I IIa IIb III

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂CBC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 272009ACC/AHASTEMI/PCI指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC直接PCI或非直接PCI术中或术前至少应立即给予300mg－600mg氯吡格雷ACC/AHA2009JointSTEMI/PCIGuidelinesFocusedUpdateMODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACS患者接受冠脉支架植入术者(BMSorDES),氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/d至少给予治疗12个月;IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC接受DES的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗超过15个月IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的STEMI患者，如果计划行直接PCI治疗，不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗2009ACC/AHASTEMI/PCI指南IIIIIa28抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加减少出血事件成为进一步提高治疗效果的主要目标出血危险缺血危险抗血小板治疗抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件缺血和出血并发症均可致命29ACS抗栓治疗新原则抗栓治疗2009ACC最小化出血危险减少血栓事件降低死亡率ACS抗栓治疗新原则抗栓治疗2009ACC最小化减少降低30抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用多少？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？31抗血小板治疗中的实际问题—可能会出现什么问题？外科手术？抗血小板治疗中的实际问题外科手术？32ACCP8:围术期处理建议外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，建议在术前7-10天中断，优于术前即刻（2C）拟行CABG的患者，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（1C）；推荐术前至少5天最好10天内中断氯吡格雷（1C）拟行PCI的患者，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在PCI术后重新给予氯吡格雷300mg-600mg负荷剂量（2C）置入裸金属支架6周内患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）。置入药物涂层支架12月内患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议ACCP8:围术期处理建议外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯33抗血小板治疗中的实际问题—可能会出现什么问题？消化道出血？抗血小板治疗中的实际问题消化道出血？342009年1月FDA早期通报推荐:

继续使用波立维,谨慎评估PPI的使用在取得进一步信息之前，FDA推荐如下：鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷（波立维）对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询波立维2009年1月FDA早期通报推荐:

继续使用波立维,谨慎评估35小结血栓高危患者应予抗血小板治疗ACS高危患者行介入治疗者应加倍剂量低危患者常规治疗,高危患者强化治疗,适当延长疗程4.关注围手术期的抗血小板治疗5.关注出血问题小结血栓高危患者应予抗血小板治疗36抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件3736、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!3861、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。62、奇文共欣赞，疑义相与析。63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。64、一生复能几，倏如流电惊。65、少无适俗韵，性本爱丘山。抗血小板治疗中的实际问题及解决策略抗血小板治疗中的实际问题及解决策略61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。62、奇文共欣赞，疑义相与析。63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。64、一生复能几，倏如流电惊。65、少无适俗韵，性本爱丘山。抗血小板治疗中的实际问题及解决策略抗血小板治疗中的实际问题及解决策略吉林大学白求恩第二医院刘斌抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用的剂量？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。抗血小板治疗中的实39抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件40抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件41抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件42抗血小板治疗中的实际问题及解决策略课件432007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)

，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I442007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐IIIaIIbIII

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐BAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年AIIIaIIbIII2007年国际权威指南推荐对所有ACS患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I45阿司匹林治疗建议

STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗阿司匹林治疗建议

46氯吡格雷治疗建议STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年氯吡格雷治疗建议472009年中国PCI治疗指南GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂推荐I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险BABB2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 48DES支架内血栓发生危险虽然很低，

但逐年增加SESvsBMSPESvsBMSDES支架内血栓发生危险虽然很低，

但逐年增加SESvs49支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush技术患者糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物

支架

血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征操作技术患者支架50DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）早期停用抗血小板药物肾功能衰竭分支病变糖尿病左室射血分数IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后512009年中国PCI治疗指南阿司匹林推荐I IIa IIb III

术前已经接受长期ASA治疗：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI术前至少2h，最好24h前给予300mgPCI术后，对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100mg/d低剂量ASA治疗BACC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 522009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术前推荐I IIa IIb III

PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量急性心肌梗死行急诊PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量对溶栓治疗12~24h内行PCI者，可口服300mg负荷剂量的氯吡格雷CABC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 532009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术后推荐I IIa IIb III

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂CBC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 54抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用的剂量？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？55G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710项临床研究Meta分析：600mg优于300mg死亡/MI30dG.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710项56天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001氯吡格雷加倍剂量vs标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)天累积危险比0.00.0040.0080.01203691257高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐58病变高危LM,多支,SVG等临床高危ACS,糖尿病等全身合并症脑血管病,PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率高危病人的识别-目前还缺乏理想的预测模型病变高危临床高危全身合并症抗血小板药物操作损伤心脏及全身高危59抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？应该服用多少？应该服用多长时间？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物？60Circulation.2007;115:813-818对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）DES术后持续两联抗血小板治疗至少1年Circulation.2007;115:813-818对61DES患者使用氯吡格雷12个月

显著降低死亡和心梗的再发Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累计事件率月在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的DES患者（252例）24个月死亡率明显低于使用波立维不足12个月的患者（276例）DES+氯吡格雷>12个月(n=252)DES患者使用氯吡格雷12个月

显著降低死亡和心梗的再发Ei62DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程

—需要全面权衡利弊抗血小板治疗疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程抗血小板治疗疗程?剂量?缺63个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化642009年中国PCI治疗指南氯吡格雷PCI术后推荐I IIa IIb III

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂CBC2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb 652009ACC/AHASTEMI/PCI指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC直接PCI或非直接PCI术中或术前至少应立即给予300mg－600mg氯吡格雷ACC/AHA2009JointSTEMI/PCIGuidelinesFocusedUpdateMODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACS患者接受冠脉支架植入术者(BMSorDES),氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/d至少给予治疗12个月;IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC接受DES的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗超过15个月IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史