胆道感染合并院内腹腔感染的抗感染治疗课件

胆道感染合并院内腹腔感染的抗感染治疗基本信息性别女年龄59岁入院时间2011-04-21出院时间2011-05-18入院诊断肝内胆管结石慢性胆管炎急性发作胆囊切除术后入院后治疗总结入院后医生考虑该患者是否有手术指证，同时完善术前相关检查。于2011-04-29在全麻+持续硬膜外麻醉下行肝左外叶切除+胆道探查取石十T管引流。手术经过顺利。术毕病人安返病房，予以抗感染，止血，保肝以及支持等治疗。患者术后出现腹腔内感染，经抗感染治疗后好转于2011-05-18出院。抗感染治疗过程2011-04-29患者今日下午行左肝外叶切除+胆道探查取石+T管引流术。围手术期预防性应用头孢地秦钠和甲磺酸帕珠沙星氯化钠，应用至05-03。2011-05-04患者术后第5天，体温最高38.4度，切口愈合可，肠鸣音2-3次/分。今日行腹部超声检查。2011-05-07患者术后第8天，一般情况尚可，体温36.5度，切口周围疼痛明显。查体见T管引流管口及切口上半部分有红肿表现，挤压后可见脓液流出，T管周围皮肤有局部坏死。继续加强感染联合应用头孢地秦钠和莫西沙星，支持保肝治疗。2011-05-10患者术后第11天，生命体征平稳，体温最高37.3度，24小时尿量1980毫升。诉右上腹仍时有疼痛。今晨换药时发现原拔除腹腔双套管口有脓液渗出，考虑为腹腔内感染。继续给予头孢地秦钠治疗，静脉营养支持等，病情继续观察。05-11～05-13联用头孢地秦钠和甲硝唑。

2011-05-13患者术后第14天，一般情况尚可，体温36.8℃，查体见切口上方靠近T管处皮肤有坏死，腹腔单套管引流液减少，换药时予以拔管。今日起停用静脉用抗生素，改口服左氧氟沙星片治疗。2011-05-16患者一般情况尚可，无腹痛腹胀查体：巩膜无明显黄染，腹软、无压痛，移动性浊音阴性，切口愈合可，目前已基本恢复正常，腹腔引流管处无腹液流出，肠鸣音2-3次/分。停用口服左氧氟沙星片，当天单独应用一次莫西沙星。2011-05-18现病人一般状况可,切口愈合已基本正常,予以出院。出院后继续服用左氧氟沙星片抗感染治疗。抗菌药应用名称头孢地秦钠帕珠沙星莫西沙星甲硝唑左氧氟沙星片单次剂量2g0.3g0.4g0.5g200mg给药途径静滴静滴静滴静滴口服给药频次2/日2/日1/日1/日2/日4月29日√√

4月30日√√

5月1日√√

5月2日√√

5月3日√√

5月4日

5月5日√√

5月6日√√

体温变化讨论：评价入院后抗感染过程患者青霉素和先锋霉素皮试（—），手术前后共应用了5种抗菌药。根据《09第38号文卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，肝胆系统手术预防性应用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。该病例围手术期预防性同时应用头孢地秦钠和甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液，后者属于喹诺酮类抗菌药，不建议使用。头孢地秦钠在胆汁中的浓度偏低，而头孢曲松和头孢哌酮在胆汁中的浓度分别可达到血药浓度的10倍以上。该患者有胆囊炎和胆管炎感染史建议单独应用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。该患者建议应用头孢哌酮钠或头孢曲松钠，两者在胆汁中的浓度分别可达到血药浓度10倍以上，还可以选择头孢哌酮舒巴坦钠可同时兼顾厌氧菌的感染。医嘱选择头孢地秦钠和莫西沙星联合抗感染，抗菌谱重复。经验性治疗开始前，应及时收集标本（胆汁、脓液、鼻胆管引流液）进行细菌培养和药敏试验，尽早从经验治疗过渡到针对性治疗。该病例医生一直未做细菌培养。至患者术后第14天，查体见切口上方靠近T管处皮肤有坏死，腹腔单套管引流液减少，换药时予以拔管。停用静脉用抗生素,改口服左氧氟沙星片治疗。在治疗腹腔感染过程中，医嘱频繁更换抗菌药，联用头孢地秦钠和两种喹诺