肝肾综合症的内科治疗与血液净化课件

肝肾综合征的内科治疗

与血液净化

郧西县人民医院肾内科

张茂洪1肝肾综合征的内科治疗

与血液净化

郧西县人肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征，常伴难治性腹水。常有明显循环功能障碍，急性肝衰竭病人也可发生。HRS肾功能衰竭是功能性的，预后较差。唯一长期有效的治疗方法为肝移植。概念及特征2肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门临床表现

自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症及氮质血症等为特点，肾组织检查缺乏重要的病理改变。临床分型：I型(急进型)：急性进展型肾功能衰竭,2W内Scr↑2倍,甚至>2.5mg/L,或24hGFR↓50％,常由严重感染、胃肠道出血或大量抽放腹水等因素诱发，该型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(渐进型)：肾功能损害相对较轻,进展较慢，Scr>133umol/l或GFR<40ml／m，通常见于肝硬化肝功能相对稳定,利尿剂无效的难治性腹水患者。

3临床表现自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症及氮质血症快速进行性肾衰，在两星期内血肌酐升至226μmol/l（2.5mg/dl）以上。Ⅰ型HRS可以是自发的，多数继发于某些诱因，特别是SBP。Ⅰ型HRS常伴有急性心功能损伤，特征为动脉血压降低和内源性血管收缩系统激活。Ⅰ型HRS可能与心脏、肝脏和大脑的损伤有关,其预后很差。Ⅰ型HRS的特征4快速进行性肾衰，在两星期内血肌酐升至226μmol/l（2.中度肾衰（血肌酐处于133μmol/l－226μmol/l之间），发展过程缓慢。Ⅱ型HRS可以是自发的，也可有诱因。Ⅱ型HRS常伴有难治性腹水。生存率比伴有腹水的非氮质血症肝硬化病人低，但比伴Ⅰ型HRS病人生存率高。Ⅱ型HRS的特征5中度肾衰（血肌酐处于133μmol/l－226μmol/l之诊断标准主要诊断标准：1.慢、急性肝脏疾病伴有进行性肝功能衰竭和门脉高压；2.GFR降低,血肌酐>1.5mg/l或24h内生肌酐清除率<40ml/min；3.无休克感染、近期或当前使用肾毒性药物、强烈利尿或胃肠道丢失液体等情况；4.停利尿剂及输入等渗盐水1.5L扩容后，肾功能无好转：5.尿蛋白<500mg/d，超声检查无尿路梗阻和肾实质损害等。6诊断标准主要诊断标准：6诊断标准次要诊断标准：1.尿量<500ml/d；2.尿钠<10mmol/L;

3.尿渗透压>血渗透压；4.尿红细胞<50/高倍镜视野；5.血钠<130mmol/L.7诊断标准次要诊断标准：7确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外,还应具备全部的主要标准,次要标准非确诊必要但可支持诊断.HRS是一个排除性的诊断,要在严重肝病的基础上发生,并需要排除急性肾小管坏死、肾前性氮质血症、原发性肾病等情况。8确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外,还应具备全部的主要标发病机制发病机制仍未完全阐明。Schrier提出的外周动脉血管扩张学说:肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活,或门静脉高压时经门体分流进入体循环,引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张,导致有效循环血量不足、外周动脉压下降,通过压力感受器和容量感受器激活RASS和交感神经系统,引起肾血管收缩,肾灌注减少,肾小球滤过率下降。9发病机制发病机制仍未完全阐明。Schrier提出的外周发病机制二次打击学说:肝功能障碍、肝窦性门脉高压所导致的内脏血管扩张是HRS的基础，为“第一次打击”;各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素(如内毒素血症、利尿过度、消化道出血等)可促进HRS发生，为“第二次打击”。10发病机制二次打击学说:肝功能障碍、肝窦性门脉高压所导致的综上所述HRS是可逆转的综合征，大多发生于肝硬化，腹水和肝脏衰竭的病人，也发生于急性肝衰和酒精性肝炎。其特征是肾功能损伤，心血管功能的显著改变，交感神经系统和肾素血管紧张素系统的过度兴奋，严重的肾脏血管收缩导致GFR减少。HRS分为两类：Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS。11综上所述HRS是可逆转的综合征，大多发生于肝硬化，腹水和肝脏HRS的预防白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS发生率，提高生存率。白蛋白推荐剂量第一天1.5g/kg，第三天1.0g/kg，每天最大用量100g至150g。合并SBP，血胆红素＞68.4μmol/l（4mg/dl），血肌酐＞88.4μmol/l（1mg/dl）为应用白蛋白的适应症。白蛋白最佳剂量及最适合的HRS类型仍不确定，需深入研究。12HRS的预防白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS发生率，HRS的有效治疗方法肝移植对Ⅰ型和Ⅱ型HRS均适用。合并与不合并HRS的移植者相比，前者术后死亡率更高，长期生存率仅有轻微降低。术前用药物逆转HRS，可提高术后生存率。药物治疗后可出现血肌酐水平下降但仍不能替代肝移植术，Ⅰ型HRS即使恢复，预后也很差。13HRS的有效治疗方法肝移植13血管收缩剂治疗特利加压素：应用最广泛。首次剂量为0.5-1.0mg/4-6h，如早期治疗反应（两天内血肌酐下降＜25％）不明显，则每两天剂量加倍，直至达到最大剂量12mg/day。如用最大剂量7天，血肌酐下降＜50％或最初三天血肌酐没有下降，则停药。如早期治疗有反应，则治疗直至HRS逆转或用14天的最大剂量。特利加压素可致局部缺血和诱导心律失常，不能持久用药。14血管收缩剂治疗特利加压素：应用最广泛。首次剂量为0.5其它血管收缩剂如米多君，常与奥曲肽联用。还有去甲肾上腺素可供选择。白蛋白可以促进血管收缩剂的作用。推荐剂量为第一天1g/kg，最多不超过100g，以后20-40g/day。血清白蛋白浓度＞45g/L，须停用白蛋白，以防止肺水肿。血肌酐、血压、尿量、钠外排量、血钠浓度是调整血管收缩剂剂量的重要指标。15其它血管收缩剂如米多君，常与奥曲肽联用。还有去甲肾上腺素可供完全反应型：肌酐降到133μmol/l（1.5mg/dl）以下（约占60%）。复发型HRS：经间断治疗后肾衰复发（血肌酐＞133μmol/l（1.5mg/dl））。部分反应型：肌酐降至治疗前的50﹪，但未降至133μmol/l（1.5mg/dl）以下。此类型复发后常为不可逆的。无反应型：血肌酐没有下降或下降幅度小于50﹪，最后血肌酐水平仍大于133μmol/l（1.5mg/dl）。对血管收缩剂治疗的反应类型16对血管收缩剂治疗的反应类型16

腹水回输

腹水浓缩回输不但能补充白蛋白、增加血浆胶体渗透压、增加有效循环血量、增加肾血流量，同时还能消除体内过多的钠和水份，因而腹内压力降低，有利于门静脉和肾循环改善。每周2次，3～4次为1疗程，是目前消除顽固性腹水的有效手段之一。17腹水回输17经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）应用TIPS治疗的资料少其可以改善肾功能，减少腹水。应用TIPS治疗Ⅰ型HRS可以提高病人的生存率。对Ⅱ型HRS的作用还不确定。禁忌症有胆红素＞85.5μmol（5mg/dl），严重脑病史，严重细菌感染，严重心肺功能不全，Child-Pugh评分＞11。18经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）应用TIPS治疗的资血液净化治疗当HRS患者血清Cr>300mmol/l，动脉血气分析pH<7.20或出现液体容量负荷过度及高钾血症、肺水肿时，应考虑行血液净化,但血液透析并不能改善HRS的转归.19血液净化治疗当HRS患者血清Cr>30HRS治疗方案推荐Ⅰ型HRS

一线治疗方案：联用血管收缩剂和白蛋白。对血管收缩剂部分或无反应者，可选用TIPS。Ⅰ型HRS的有效治疗方法注射白蛋白对合并SBP者可预防HRS。血管收缩剂和白蛋白为一线治疗药物。米多君联用奥曲肽或去甲肾上腺素也可选用。20HRS治疗方案推荐Ⅰ型HRS20特利加压素（2-12mg/day）和白蛋白（第一天1g/㎏,以后20-40g/day）可使60％病人肾衰逆转。单用对提高生存率效果有限。有适应症尤其是对血管收缩剂不敏感的病人，TIPS也是一种选择。也可用于治疗难治性腹水和保持肾功能正常。肝移植是唯一可保证长期疗效的治疗方法。药物治疗和TIPS可延长病人的生存时间，以进行肝移植术，同时还可提高术后生存率。21特利加压素（2-12mg/day）和白蛋白（第一天1g/㎏,Ⅱ型HRS

血管收缩剂对其作用仍不明确。TIPS可用于治疗难治性腹水（Ⅱ型HRS常见合并症）。TIPS对Ⅱ型HRS生存率影响的研究还不够完善，其作用尚不能肯定。22Ⅱ型HRS22我院2011年4例HRS治疗汇报2010年我院肾病内科及中医肝病内科同时成为市乙类重点专科，这是荣誉更是动力，使我们面对HRS医学难题时不能退缩！2011年我们院内科间合作共治疗4例HRS患者，2男2女，1例为肝癌患者，2例为慢性乙肝患者，1例不明病因，均为Ⅰ型HRS。23我院2011年4例HRS治疗汇报2010年我院肾病内科及中医治疗方法积极的营养支持及肝脏原发病（并发症）治疗；预防肾衰竭：防治上消化道大出血、避免过量利尿及大量抽放腹水、预防感染、慎用肾毒性药物及非甾体类药物等；白蛋白治疗：20-30g/d，连续5d。多巴胺运用：3ug/kg.min,连续5d。1例肝性脑病并肺水肿采用灌流加透析2次；1例急性肺水肿透析2次。24治疗方法积极的营养支持及肝脏原发病（并发症）治疗；24结果肝癌患者治疗3天后放弃治疗，现已死亡；肝性脑病患者合并多器官衰竭，透析后7天死亡；2例慢性乙肝患者好转出院，现生活质量可。分别出院40余天及70余天。未复发！HRS死亡率高达80％～100％，I型患者80％多在2周内死亡，Ⅱ型患者平均存活期为1年。25结果肝癌患者治疗3天后放弃治疗，现已死亡；HRS死亡率高达8谢谢!欢迎大家到郧西作客！26谢谢!欢迎大家到郧西作客！26肝肾综合征的内科治疗

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张茂洪27肝肾综合征的内科治疗

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郧西县人肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征，常伴难治性腹水。常有明显循环功能障碍，急性肝衰竭病人也可发生。HRS肾功能衰竭是功能性的，预后较差。唯一长期有效的治疗方法为肝移植。概念及特征28肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门临床表现

自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症及氮质血症等为特点，肾组织检查缺乏重要的病理改变。临床分型：I型(急进型)：急性进展型肾功能衰竭,2W内Scr↑2倍,甚至>2.5mg/L,或24hGFR↓50％,常由严重感染、胃肠道出血或大量抽放腹水等因素诱发，该型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(渐进型)：肾功能损害相对较轻,进展较慢，Scr>133umol/l或GFR<40ml／m，通常见于肝硬化肝功能相对稳定,利尿剂无效的难治性腹水患者。

29临床表现自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症及氮质血症快速进行性肾衰，在两星期内血肌酐升至226μmol/l（2.5mg/dl）以上。Ⅰ型HRS可以是自发的，多数继发于某些诱因，特别是SBP。Ⅰ型HRS常伴有急性心功能损伤，特征为动脉血压降低和内源性血管收缩系统激活。Ⅰ型HRS可能与心脏、肝脏和大脑的损伤有关,其预后很差。Ⅰ型HRS的特征30快速进行性肾衰，在两星期内血肌酐升至226μmol/l（2.中度肾衰（血肌酐处于133μmol/l－226μmol/l之间），发展过程缓慢。Ⅱ型HRS可以是自发的，也可有诱因。Ⅱ型HRS常伴有难治性腹水。生存率比伴有腹水的非氮质血症肝硬化病人低，但比伴Ⅰ型HRS病人生存率高。Ⅱ型HRS的特征31中度肾衰（血肌酐处于133μmol/l－226μmol/l之诊断标准主要诊断标准：1.慢、急性肝脏疾病伴有进行性肝功能衰竭和门脉高压；2.GFR降低,血肌酐>1.5mg/l或24h内生肌酐清除率<40ml/min；3.无休克感染、近期或当前使用肾毒性药物、强烈利尿或胃肠道丢失液体等情况；4.停利尿剂及输入等渗盐水1.5L扩容后，肾功能无好转：5.尿蛋白<500mg/d，超声检查无尿路梗阻和肾实质损害等。32诊断标准主要诊断标准：6诊断标准次要诊断标准：1.尿量<500ml/d；2.尿钠<10mmol/L;

3.尿渗透压>血渗透压；4.尿红细胞<50/高倍镜视野；5.血钠<130mmol/L.33诊断标准次要诊断标准：7确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外,还应具备全部的主要标准,次要标准非确诊必要但可支持诊断.HRS是一个排除性的诊断,要在严重肝病的基础上发生,并需要排除急性肾小管坏死、肾前性氮质血症、原发性肾病等情况。34确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外,还应具备全部的主要标发病机制发病机制仍未完全阐明。Schrier提出的外周动脉血管扩张学说:肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活,或门静脉高压时经门体分流进入体循环,引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张,导致有效循环血量不足、外周动脉压下降,通过压力感受器和容量感受器激活RASS和交感神经系统,引起肾血管收缩,肾灌注减少,肾小球滤过率下降。35发病机制发病机制仍未完全阐明。Schrier提出的外周发病机制二次打击学说:肝功能障碍、肝窦性门脉高压所导致的内脏血管扩张是HRS的基础，为“第一次打击”;各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素(如内毒素血症、利尿过度、消化道出血等)可促进HRS发生，为“第二次打击”。36发病机制二次打击学说:肝功能障碍、肝窦性门脉高压所导致的综上所述HRS是可逆转的综合征，大多发生于肝硬化，腹水和肝脏衰竭的病人，也发生于急性肝衰和酒精性肝炎。其特征是肾功能损伤，心血管功能的显著改变，交感神经系统和肾素血管紧张素系统的过度兴奋，严重的肾脏血管收缩导致GFR减少。HRS分为两类：Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS。37综上所述HRS是可逆转的综合征，大多发生于肝硬化，腹水和肝脏HRS的预防白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS发生率，提高生存率。白蛋白推荐剂量第一天1.5g/kg，第三天1.0g/kg，每天最大用量100g至150g。合并SBP，血胆红素＞68.4μmol/l（4mg/dl），血肌酐＞88.4μmol/l（1mg/dl）为应用白蛋白的适应症。白蛋白最佳剂量及最适合的HRS类型仍不确定，需深入研究。38HRS的预防白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS发生率，HRS的有效治疗方法肝移植对Ⅰ型和Ⅱ型HRS均适用。合并与不合并HRS的移植者相比，前者术后死亡率更高，长期生存率仅有轻微降低。术前用药物逆转HRS，可提高术后生存率。药物治疗后可出现血肌酐水平下降但仍不能替代肝移植术，Ⅰ型HRS即使恢复，预后也很差。39HRS的有效治疗方法肝移植13血管收缩剂治疗特利加压素：应用最广泛。首次剂量为0.5-1.0mg/4-6h，如早期治疗反应（两天内血肌酐下降＜25％）不明显，则每两天剂量加倍，直至达到最大剂量12mg/day。如用最大剂量7天，血肌酐下降＜50％或最初三天血肌酐没有下降，则停药。如早期治疗有反应，则治疗直至HRS逆转或用14天的最大剂量。特利加压素可致局部缺血和诱导心律失常，不能持久用药。40血管收缩剂治疗特利加压素：应用最广泛。首次剂量为0.5其它血管收缩剂如米多君，常与奥曲肽联用。还有去甲肾上腺素可供选择。白蛋白可以促进血管收缩剂的作用。推荐剂量为第一天1g/kg，最多不超过100g，以后20-40g/day。血清白蛋白浓度＞45g/L，须停用白蛋白，以防止肺水肿。血肌酐、血压、尿量、钠外排量、血钠浓度是调整血管收缩剂剂量的重要指标。41其它血管收缩剂如米多君，常与奥曲肽联用。还有去甲肾上腺素可供完全反应型：肌酐降到133μmol/l（1.5mg/dl）以下（约占60%）。复发型HRS：经间断治疗后肾衰复发（血肌酐＞133μmol/l（1.5mg/dl））。部分反应型：肌酐降至治疗前的50﹪，但未降至133μmol/l（1.5mg/dl）以下。此类型复发后常为不可逆的。无反应型：血肌酐没有下降或下降幅度小于50﹪，最后血肌酐水平仍大于133μmol/l（1.5mg/dl）。对血管收缩剂治疗的反应类型42对血管收缩剂治疗的反应类型16

腹水回输

腹水浓缩回输不但能补充白蛋白、增加血浆胶体渗透压、增加有效循环血量、增加肾血流量，同时还能消除体内过多的钠和水份，因而腹内压力降低，有利于门静脉和肾循环改善。每周2次，3～4次为1疗程，是目前消除顽固性腹水的有效手段之一。43腹水回输17经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）应用TIPS治疗的资料少其可以改善肾功能，减少腹水。应用TIPS治疗Ⅰ型HRS可以提高病人的生存率。对Ⅱ型HRS的作用还不确定。禁忌症有胆红素＞85.5μmol（5mg/dl），严重脑病史，严重细菌感染，严重心肺功能不全，Child-Pugh评分＞11。44经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）应用TIPS治疗的资血液净化治疗当HRS患者血清Cr>300mmol/l，动脉血气分析pH<7.20或出现液体容量负荷过度及高钾血症、肺水肿时，应考虑行血液净化,但血液透析并不能改善HRS的转归.45血液净化治疗当HRS患者血清Cr>30HRS治疗方案推荐Ⅰ型HRS

一线治疗方案：联用血管收缩剂和白蛋白。对血管收缩剂部分或无反应者，可选用TIPS。Ⅰ型HRS的有效治疗方法注射白蛋白对合并SBP者可预防HRS。血管收缩剂和白蛋白为一线治疗药物。米多君联用奥曲肽或去甲肾上腺素也可选用。46HRS治疗方案推荐Ⅰ型HRS20特利加压素（2-12mg/