stemi介入治疗时机

STEMI一旦发生，从起病到正确干预的时间与心肌坏死的面积、并发症和生存率直接相关。在起病后70分钟内接受治疗的患者病死率是1-2%，而在6小时内接受治疗患者的病死率为6%我国每年至少有50余万人死于AMI及缺血型心脏病STEMI治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定抗栓

尽快实现再灌注

降低心肌耗氧量，保护缺血心肌稳定易损斑块SymptomonsetCall120AdmissionCath.lab.Ambulance“TIMEISMYOCARDIUM”

快速恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后最有效的方法是开通梗死相关血管-再灌注治疗

机械性(介入治疗-percutaneouscoronaryintervention)药物性(溶栓治疗-ThrombolyticTherapy)STEMI的再灌注治疗方式STEMI溶栓治疗直接PCI溶栓后PCICABG药物治疗

直接（Primary）PCI优于溶栓STEMI:TIMI血流与死亡率

GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:溶栓的TIMI3级血流率

ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%63%60%54%43%32%0%20%40%60%80%SKAPSACt-PAr-PATNK-tPASTEMI:PCI的TIMI3级血流率

AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!2%7%91%TIMI3TIMI2TIMI0/1AMI直接PCI后的TIMI血流PCI与溶栓治疗临床试验结果-23个试验荟萃Keeley,Grines;Lancet2003N=7739Keeley,Grines;Lancet2003时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs预防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处再灌注时间与死亡率D2B与死亡率建立急诊PCI保证体系优化急诊PCI流程切不可只重技术而轻管理！！！直接PCI保证体系（2014ESC/EACTS）（1）STEM患者的院前治疗，推荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为了提供及时有效的再灌注治疗，以及对尽可能多的患者提供直接PCI（ⅠB）（2）推荐所有医疗急救系统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新的STEMI治疗方案，最好在区域性联络系统共享（ⅠC）直接PCI保证体系（3）推荐可行直接PCI的中心提供每日24小时/每周7天的服务模式，确保直接PCI尽快进行，以及最晚在到达医院60分钟内实施（ⅠB）（4）转院到可行直接PCI中心的患者，应绕过急诊室直接转运至导管室（IIaB）急诊PCI流程优化管理-院内胸痛诊治团队各种相关检查及时到位，第一时间确诊DtoB每延误30分钟，死亡率升高7.5%急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调)PCI团队(如何启动并迅速到位)关于直接PCI适应症及时机直接PCIvs

溶栓

对发病＜3hSTEMI患者,溶栓和直接PCI疗效相似

对发病＞3hSTEMI患者,直接PCI疗效明显优于溶栓治疗

即使在时间耽搁较长的转运PCI中，优势仍然明显!

直接PCI适应症（2014ESC/EACTS）（1）症状发作持续<12小时以及持续ST抬高或新发左束支传导阻滞（LBBB）的所有患者，适应于再灌注治疗（ⅠA）（2）直接PCI如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐的再灌注治疗手段，优于纤溶治疗（ⅠA）直接PCI适应症（2014ESC/EACTS）（3）症状发作后持续>12小时的患者，缺血仍持续、出现威胁生命的心律失常或如果疼痛和心电图变化仍间断出现，适应于直接PCI（ⅠC）（4）由于STEMI发生急性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时间延误如何，适应于直接PCI（ⅠB）（5）症状发作后就诊较晚（12–48小时）的患者，应该考虑直接PCI再灌注治疗（IIaB）STEMI合并心原性休克（2012中国PCI指南）

对STEMI合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(IB)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB)关于纤溶治疗后PCI溶栓后PCI类型

溶栓延迟（Delay）PCI血管开通血管未开通挽救性（Rescue）PCI立即（Immediate）PCI易化PCI溶栓治疗后患者PCI（2014ESC/EACTS）（1）纤溶治疗后24小时内，所有患者宜转至可行PCI的中心（ⅠA）（2）纤溶治疗成功后24小时内，适应行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉的再血管化治疗（ⅠA）（3）纤溶治疗后心源性休克或急性严重心力衰竭患者，适应急诊冠脉造影并进一步再血管化治疗（ⅠB）溶栓治疗后患者的PCI（2014ESC/EACTS）（4）纤溶治疗失败后（60分钟ST段下移<50%或持续胸痛），适应急诊补救PCI（ⅠA）（5）最初纤溶成功后，缺血复发、血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常、或证据显示血管再闭塞，适应急诊PCI（ⅠA）（6）纤溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间为3-24小时（IIaA）关于转运PCI（2013ACCF/AHA）

不具备PCI能力医院的患者，必须迅速评估：（1）症状发作的时间（2）STEMI相关并发症的风险（3）用溶栓药物的出血风险（4）是否有休克或严重心力衰竭（5）转运到具有PCI能力的医院所需时间关于转运PCI在FMC-D时间＜120min可以进行直接PCI，建议医院之间的分诊策略是转运到具有PCI能力的医院若没有溶栓治疗禁忌证，且不能在FMC-D时间＜120min到达有能力实施PCI的医院时，应在首次抵达后30min内给予溶栓治疗关于转运PCI（2012中国PCI指南）高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(IIaB)根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(IIbC)

STEMI再灌注治疗策略选择（2014ESC/EACTS）

（1）除了心源性休克和罪犯病变PCI后仍持续缺血外，直接PCI应只限于处理罪犯病变（IIaB）

（2）多支血管病变的STEMI患者，直接PCI后几天至几周出现症状或缺血时，应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（IIaB）STEMI再灌注治疗策略选择（2014ESC/EACTS）（3）直接PCI过程中，对部分患者非罪犯血管严重的病变，可以考虑同时进行血运重建治疗（IIbB）（4）持续缺血但梗死相关动脉不能行PCI患者，应该考虑CABG治疗（IIaC）易化PCI(FacilitatedPCI)易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略Copyright©2008AmericanHeartAssociationAntman,E.M.etal.Circulation2008;117:296-329直接PCI与易化PCI短期死亡风险延迟PCI(DelayedPCI)

STEMI罪犯血管延迟PCI的最佳时机选择:

早些好?or迟些好?

一直是争论的焦点之一

STEMI恢复期对MI闭塞血管PCI：

有益或有害，一样？DECOPI研究（n=212）TOATTrial结果：PCI在重构方面有害OATTrial：无益！！！FirstAMI，&IRA100%occlusion

随机分成PCI（2-15day）or药物组一级终点：死亡，非致命MI，室性心律失常

6M时:LVEF5%

血管通畅率：82.8VS34.2%34Ms时，两组相似：7.3VS8.7%

OAT（OccludedArteryTrial)试验结果

入选:STEMI恢复期(2-28天)+IRA闭塞+LVEF<50%者

(n=2166)

随机分组：PCI组(n=1082)vs非PCI组(n=1084)

主要终点：死亡+ReMI+NYHAIV级心衰复合结果：4年主要终点为17.2%对15.6%(P=0.20)ReMI为6.9%vs5.0%(P=0.08)

各分终点:均无显著差异

结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死MI

增多趋势!!!Hillis评论：ß-B防致命性心律失常，抵消了PCI开通IRA

的益处！

Hochmanetal.NEJM2006；355(23)：1-13 Hillisetal.NEJM2006；355(23)：2475-2477OAT研究局限：恢复期PCI过早所致

低危患者：单支病变主导（6-7%非IRA

行PCI）有侧支循环者：90%

无或轻度缺血（运动下）：90%

大量存活心肌者：70%STEMI恢复期过早PCI的风险患者病情（躯体+心理）不稳定心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈”PCI：易血栓形成易远端栓塞（EMERALD）易无再流（18%！）易再灌注损伤

STEMI恢复期PCI：最佳时机？病情稳定（躯体和心理）梗死区心肌完全恢复（需4周）心功能稳定IRA病变稳定（不会或最少引起无再流）PCI的TIMIIII级血流率>95%！最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟

补救PCI(RescuePCI)

指溶栓治疗失败后12h内对仍存在心肌缺血的STEMI患者行PCI早期REACT和RESCURE研究表明，与再次溶栓和保守治疗相比，补救性PCI显著降低主要终点事件发生率、提高左心室射血分数及无事件存活率

现状与差距ACC在2006年启动了D2B联盟，以改